Середина и дистальный отдел

Радиационная защита _мкГр

Закройте область гонад пациента рентгенозащитным передни­ком. Необходимо это выполнить тщательно, так как первичный пучок в этом случае достаточно близок к области гонад.

Укладка пациента

Пациент лежит горизонтально на боку, исследуемым бедром вниз или в случае травмы — пациент лежит на спине на носилках.

Укладка снимаемой области Щ

Пациент горизонтально, на боку (рис. 6-139):

Предупреждение: не следует использовать эту укладку в слу­чае травмы бедра.

• Пациент лежит исследуемым бедром вниз, согните колено пациента примерно на 45° и выровняйте бедро по средней линии стола или кассеты.

• Другая нога лежит сзади на подушках (рис. 6-139), что пре­ дотвращает ротацию исследуемого бедра.

• Убедитесь, что коленный сустав войдет в снимок, с учетом расхождения рентгеновского пучка. (Нижний край кассеты должен быть ниже коленного сустава примерно на 5 см.) Для взрослых пациентов под проксимальный отдел бедренной

К ритерии оценки рентгенограммы

Видимые анатомические структуры. • Две трети дисталь-ного отдела бедренной кости, включая коленный сустав. • Сус­тавная щель коленного сустава не будет открыта полностью, и дистальные края мыщелков бедренной кости не будут наклады­ваться друг на друга из-за расхождения рентгеновского пучка. Укладка. • Истинно боковая проекция подтверждается на­ложением передних и задних краев медиальных и латеральных мыщелков бедренной кости, суставная щель надколеннико-бед-ренного сустава открыта и выровнена по контуру мыщелков. Диафрагмирование и ЦЛ. • Бедренная кость должна идти по центру снимка, коленный сустав должен отстоять от нижне­го края снимка примерно на 2,5 см. • Сверху и снизу должны быть видны поля диафрагмирования небольшой ширины. Параметры экспозиции. • Оптимальная экспозиция с кор­ректным использованием анодного «пяточного эффекта» дадут однородную оптическую плотность всей бедренной кости.

• Отсутствие движений позволит видеть четкую трабекуляр- ную структуру всей бедренной кости.

кости и тазобедренный сустав может потребоваться вторая кассета (см. стр. 244). Латеромедиальная латеропроекция в случае травмы (рис. 6-140).

• Нужно уложить всю ногу от голеностопного сустава до сред­ ней части бедра на подушки (рис. 6-140) как для прямой за­ дней проекции.

• Кассета стоит ребром на деке стола, прилегая к медиальной части бедра, горизонтально направленный рентгеновский пучок входит в бедро с латеральной стороны.

Центральный луч

• Направьте ЦЛ перпендикулярно бедренной кости и плоскос­ ти кассеты на середину кассеты.

• Минимальное РИП составляет 100 см. Диафрагмирование. По бокам — близко к краям бедра, свер­ ху и снизу — по краям кассеты.

БОКОВАЯ - МЕДИОЛАТЕРАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: БЕДРЕННАЯ КОСТЬ -СЕРЕДИНА И ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ

Радиационная защита

Обычно в этой проекции трудно обеспечить защиту области гонад, не закрыв исследуемые анатомические структуры.

Укладка пациента

Пациент лежит горизонтально на боку, исследуемым бедром вниз; положите пациенту подушку под голову.

Укладка снимаемой области Щ

• Согните колено пациента примерно на 45°, и выровняйте бедро по средней линии стола. Помните, что проксимальный и средний отделы бедренной кости расположены близко к передней поверхности бедра.

• Другая нога должна быть вытянута и уложена сзади исследу­ емой ноги, пациент должен быть повернут на спину пример­ но на 15°, чтобы избежать наложения проксимального отде­ ла бедренной кости на тазобедренный сустав.

• Убедитесь, что коленный сустав войдет в снимок, с учетом расхождения рентгеновского пучка. (Нижний край кассеты должен быть ниже коленного сустава примерно на 5 см.)

Центральный луч

• Направьте ЦЛ перпендикулярно бедренной кости и плоскос­ ти кассеты.

• Направьте ЦЛ на середину кассеты.

• Минимальное РИП составляет 100 см. Диафрагмирование. С двух сторон — по бокам бедра, сверху и снизу — по краям кассеты.

Рентгенограмма с включением двух суставов. Чаще всего при исследовании бедренной кости правила отделения лучевой диа­гностики требуют включения обоих суставов — тазобедренно-

го и коленного. При исследовании крупных взрослых требуется использовать вторую кассету (меньшего размера — 24 х 30 см), которую помещают либо под коленный, либо под тазобедрен­ный сустав.

Критерии оценки рентгенограммы Видимые анатомические структуры. • Половина либо две трети проксимального отдела бедренной кости, включая тазо­бедренный сустав. • Проксимальный отдел бедренной кости и тазобедренный сустав не должны быть перекрыты изображени­ем второй ноги.

Укладка. • Истинно боковая проекция подтверждается нало­жением малого и большого вертела бедренной кости, с неболь­шим выступом вертела с медиальной стороны. • Большой вертел практически полностью перекрыт шейкой бедра.

Диафрагмирование и ЦЛ. • Бедренная кость должна идти по центру снимка, тазобедренный сустав должен отстоять от верх­него края снимка примерно на 2,5 см. • Сверху и снизу должны быть видны поля диафрагмирования небольшой ширины. Параметры экспозиции. • Оптимальная экспозиция с кор­ректным использованием анодного «пяточного» эффекта дадут однородную оптическую плотность всей бедренной кости. • От­сутствие движений позволит видеть четкую трабекулярную структуру всей бедренной кости.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ

Нижняя конечность

Первые две группы костей нижней конечности, стопа и голень, были описаны в главе 6 вместе с дистальным отделом бедрен­ной кости, а также связанными с ними коленными и голеностоп­ными суставами.

Третья и четвертая группы костей нижней конечности, о ко­торых пойдет речь в этой главе, включают проксимальный отдел бедренной кости и тазовый пояс.

Суставы, относящиеся к этой группе костей, описанные в на­стоящей главе, — важные суставы тазового пояса:дазобедрен-ные, крестцово-подвздошные суставы и лобковый симфиз.

БЕДРЕННАЯ КОСТЬ

Бедренная кость — самая длинная и крепкая кость во всем теле. Эта кость, а также суставы, расположенные на ее концах, несут вес всего тела человека. Поэтому эти суставы часто страдают при травме.

Проксимальный отдел бедренной кости

Проксимальный отдел бедренной кости состоит из четырех ос­новных частей — (1) головки, (2) шейки, (3) большого и (4) ма­лого вертелов.

Головка бедренной кости округлая и гладкая в месте сочле­нения с костями таза. На головке недалеко от ее центра нахо­дится углубление, называемое ямкой головки бедренной кости, где крепится большая связка, именуемая связкой головки бед­ренной кости.

Шейка бедренной кости представляет собой часть бедра, со­единяющую головку с телом или диафизом бедренной кости в области вертелов.

Большой вертел — это большой выступ, находящийся выше и латерально к стержню бедренной кости, он легко пальпирует­ся и может служить топографическим ориентиром. Малый вер­тел — это выступ меньшего размера конической формы с тупым концом, выступающий медиально и сзади от места соединения шейки и стержня бедренной кости. Вертела соединяются сзади толстым гребнем, называемым межвертельным гребнем. Тело бедренной кости длинное и почти цилиндрической формы.

Углы проксимальной бедренной кости. Угол шейки к диа-физу у среднего взрослого составляет приблизительно 125°, с разбросом в диапазоне +15°, в зависимости от ширины таза и длины нижних конечностей. У длинноногих людей с узким тазом бедренная кость будет почти вертикальной и угол шейки будет составлять около 140°. У людей невысоких с широким тазом этот угол будет меньше (от 110 до 115°).

У среднего взрослого в анатомической позиции продольная ось бедренной кости наклонена под углом приблизительно 10° к вертикали, как показано на рис. 7-3 (слева). Этот вертикаль­ный угол равен примерно 15° у людей с широким тазом и ко­роткими конечностями, а у длинноногих людей он составляет лишь 5°. Этот угол влияет на укладку и углы наклона централь­ного луча (ЦЛ) для боковой укладки колена, о чем говорилось в главе 6, стр. 203, рис. 6-20.

Другой угол шейки и головки бедренной кости, который также важен в рентгенографии, — это передний угол накло­на головки и шейки в 15-20° по отношению к телу бедренной кости (см. правую схему на рис. 7-3), в результате чего голо­вка выступает несколько вперед. Этот угол важен при уклад­ке, когда бедренную кость и ногу нужно повернуть на 15-20° внутрь так, чтобы шейка бедренной кости была параллельна кассете для прямой задней проекции проксимальной бедрен­ной кости.

Таз

Весь таз служит основанием туловища и образует соединение между позвоночным столбом и нижними конечностями. Таз со­стоит из четырех костей — двух тазовых костей (также называ­емых безымянными костями), одного крестца и одного коп­чика.

Иногда термин «тазовый пояс» используют применительно ко всему тазу. Однако это неверно, так как тазовый пояс состоит только из двух тазовых костей, а таз включает еще крестец и копчик¹,

Примечание: крестец и копчик тоже являются важными час­тями дистального позвоночного столба, и в нашем Руководстве они описаны в главе 9 вместе с поясничным отделом позвоноч­ника.

ТАЗОВАЯ КОСТЬ

Каждая тазовая кость состоит из трех частей: (1) подвздошной кости, (2) седалищной кости и (3) лобковой кости. V ребенка это три отдельные кости, но к середине подросткового возрас­та они срастаются в одну. Это срастание происходит в области вертлужной впадины. Вертлужная впадина — это глубокая, ча­шеобразная впадина, служащая вместилищем головки бедра.

Подвздошная кость — самая большая из всех трех костей таза, расположена над вертлужной впадиной. Седалищная кость расположена ниже и сзади вертлужной впадины, а лобко­вая - ниже и спереди вертлужной впадины. Далее будет под­робно описан каждый из трех отделов тазовой кости.

Подвздошная кость

Каждая подвздошная кость состоит из тела и крыла. Тело под­вздошной кости представляет собой нижнюю ее часть около вертлужной впадины и занимает две пятых вертлужной впади­ны. Крыло — тонкая крыловидная верхняя часть подвздошной кости.

Гребень подвздошной кости — верхний край крыла, идущий от верхней передней подвздошной ости (БППО) к верхней задней подвздошной ости (ВЗПО). В терминологии укладок самую высокую точку гребня часто называют подвздошным гребнем, хотя в действительности гребень протянулся между БППО и ВЗПО.

Ниже ВППО находится менее выдающийся выступ, назы­ваемый нижней передней подвздошной остью. Подобно ему, ниже ВЗПО расположена нижняя задняя подвздошная ость.

Ориентиры для укладок. Гребень подвздошной кости (под­вздошный гребень) и ВППО являются двумя важными ориенти­рами для укладок.

[Gray H: Cray'sanatomy, ed 13, Philadelphia, 1985, Lea & Febiger; pp. 261, 270

Седалищная кость

Седалищная кость — часть тазовой кости, расположенная ниже и сзади вертлужной впадины. Каждая седалищная кость имеет тело и ветвь. Верхний отдел тела седалищной кости об­разует две пятых части задненижнего отдела вертлужной впа­дины. Нижний отдел тела седалищной кости (старое название - верхняя ветвь) выступает каудально и медиально от вертлуж­ной впадины, заканчиваясь седалищной бугристостью. Спере­ди от седалищной бугристости выступает ветвь седалищной кости.

Округлая, шероховатая область вблизи соединения нижней части тела и нижней ветви является топографическим ориен­тиром, называемым бугристостью седалищной кости, или седа­лищной бугристостью.

Сзади от вертлужной впадины расположен костный выступ, называемый седалищной остью. Небольшая часть седалищной ости также видна на изображении спереди (рис. 7-8). (Ее также можно увидеть на рентгенограмме — рис. 7-17.)

Непосредственно над седалищной остью расположена глубо­кая вырезка, именуемая большой седалищной вырезкой. Под седалищной вырезкой находится малая седалищная вырезка.

Ориентир для укладки. На седалищную бугристость при­ходится большая часть веса тела человека, когда он сидит. Ее можно пальпировать через мягкие ткани каждой ягодицы в по­ложении лежа на животе. Однако поскольку это вызывает ощу­щение дискомфорта и смущение у пациента, этот ориентир ис­пользуется не так часто, как описанные ранее ВППО и гребень подвздошной кости.

Лобковая кость

Последний из трех отделов тазовой кости — лобок, или лобко­вая кость. Тело лобковой кости находится спереди и ниже вер­тлужной впадины и образует одну пятую верхненижнюю часть вертлужной впадины.

От тела каждой лобковой кости спереди и медиально отхо­дит верхняя ветвь. Две верхние ветви встречаются на средней линии, образуя слегка подвижный сустав, симфиз лобковой кости, также называемый лобковым симфизом, или лонным сочленением. Каждая нижняя ветвь идет вниз и назад от сим­физа лобковой кости, соединяясь с ветвью соответствующей седалищной кости.

Запирательное отверстие представляет собой большое от­верстие, образованное ветвью и телом каждой седалищной кости и лобковой костью. Запирательное отверстие является самым большим отверстием в костной системе человека.

Ориентир для укладки. Гребни подвздошной кости и ВППО являются важными ориентирами укладки. Верхний край лобкового симфиза является возможным ориентиром для ук­ладки таза и бедра, а также для укладки живота, так как он оп­ределяет самую нижнюю границу брюшной полости. Однако этим ориентиром обычно не пользуются по причине смущения или стеснения пациента при пальпации лобкового симфиза, так что лучше использовать другие доступные ориентиры.

ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОРИЕНТИРЫ - РЕЗЮМЕ

Важные ориентиры для укладок таза представлены на рис. 7-9. Легко пальпируются самые верхние границы подвздошного гребня и ВППО. ВППО является одним из часто используемых ориентиров укладки таза. Этот ориентир также часто исполь­зуют, проверяя ротацию таза и/или нижней части брюшной по­лости, определяя, одинаковым ли является расстояние между ВППО и поверхностью стола по обеим сторонам тела.

Местонахождение большого вертела бедренной кости опре­деляют путем пальпации мягких тканей верхней части бедра. Обратите внимание, что выступ большого вертела находится примерно на том же уровне, что и верхняя граница лобкового симфиза, тогда как седалищная бугристость расположена на 4-5 см ниже лобкового симфиза. Эти расстояния разные для мужского и женского таза ввиду общих отличий формы таза у мужчин и женщин, о чем будет сказано позднее в этой главе.

МАЛЫЙ И БОЛЬШОЙ ТАЗ

Плоскость, проходящая через пограничную линию на внутрен­ней поверхности тазового кольца, делит область таза на две полости. Пограничная линия входа в таз проходит по верхней части лобкового симфиза спереди и сверху и выступающей части крестца сзади¹. Область над или выше косой плоскости, проходящей через границу входа в таз, называется большим тазом. Расширенный отдел таза, сформирован в первую оче­редь крыльями подвздошных костей, которые образуют боко­вые и задние границы большого таза, тогда как мышцы пере­дней стенки живота определяют передние границы. Органы нижней части брюшной полости и плод внутри матки во время беременности покоятся на дне большого таза.

Область, расположенная ниже плоскости, проходящей через пограничную линию, называется малым тазом. Малый таз представляет собой широкий короткий канал, полностью окру­женный костными структурами. Размер и форма малого таза иг­рают очень важную роль во время родов, поскольку малый таз образует действительный родовой канал.

Малый таз

Граница верхнего (входного) отверстия, или верхней апертуры, малого таза проходит по пограничной линии. Нижнее выход­ное отверстие, или нижняя апертура, малого таза определяет­ся двумя седалищными бугристостями и кончиком копчика. Три стороны выходного отверстия, имеющего треугольную форму, образованы линиями, соединяющими между собой седалищные бугристости и копчик². Область, расположенная между вход­ным и выходным отверстиями малого таза, называется полос­тью малого таза.

Родовой канал

Во время процесса родов головка ребенка сначала проходит через входное отверстие таза, затем через полость и, нако­нец, через выходное отверстие малого таза, как показано на рис. 7-12 и рис. 7-13.

Так как плод чувствителен к радиации, рентгенограммы таза во время беременности обычно не выполняют. Если величина или размеры родового канала таза находятся под вопросом, то для оценки возможных проблем во время родов выполняют спе­циальные ультразвуковые исследования.

Примечание: раньше выполняли кефалопельвиметрию пос­редством специальной металлической линейки (Колхера-Зусма-на), расположенной около таза при выполнении задней и боко­вой проекций. Таким способом определяли действительные раз­меры головки ребенка, а также размеры входного и выходного отверстия таза матери. В первом и втором изданиях настоящего учебника эта процедура описана подробно, но в последних из­даниях эти описания опущены, так как сейчас для этих целей ис­пользуют методы УЗИ, которые более предпочтительны.

¹ Пограничная линия (linea terminalis) на внутренней поверхности костного тазового кольца, образованная мысом (promontorum), дугообразными лини­ ями (lineae arcuatae), гребнями лобковых костей (pectin ossis pubis) и верхним краем лобкового симфиза, условно делит таз на большой и малый (pelvis major et pelvis minor) (БМЭ, том 24, стр. 449).

² Граница верхнего (входного) отверстия малого таза — верхней апертуры таза (apertura pelvis inf.) - проходит спереди по нижнему краю лобкового симфиза, сбоку — по седалищным буграм, нижнему краю ветвей седалищ­ ных костей и крестцово-бугорным связкам, а сзади — по копчику (БМЭ, том 24, ар. 449).

Сравнение мужского и женского таза

По форме женский таз достаточно сильно отличается от муж­ского, и их несложно различить на рентгенограммах. Женский таз шире и менее глубокий, с более выраженными крыльями. Мужской таз уже, глубже, с менее выраженным крыловидным отделом. Поэтому главным отличием мужского и женского таза является отличие общей формы таза.

Вторым основным отличием является угол лобковой дуги, об­разованный нижними ветвями лобковой кости сразу под лоб­ковым симфизом. У женщин этот угол обычно больше 90° (тупой), тогда как у мужчин лобковая дуга обычно образует ос­трый угол, меньше 90°.

Третье отличие заключается в форме входного отверстия, или верхней апертуры. Входное отверстие женского таза обыч­но больше, более округлое, а у мужчин оно, как правило, уже и имеет форму сердца. Общая форма таза существенно отли­чается у разных людей. Так, таз стройной женщины может по­ходить на мужской. Хотя, вообще, отличия обычно достаточно очевидны, чтобы можно было определить пол пациента исходя по рентгенограмме.

Сравнение рентгенограмм мужского и женского таза

На рис. 7-15 и 7-16 представлены рентгенограммы, соответ­ственно, женского и мужского таза. Обратите внимание на три различия между типичным мужским и женским тазом.

Во-первых, по форме мужской таз уже и глубже, с менее раз­вернутыми крыльями.

Во-вторых, угол лобковой дуги таза у мужчин — острый, менее 90°, по сравнению с тупым, более 90°, углом у женско­го таза. Этот угол обычно является одним из наиболее замет­ных отличий.

В-третьих, по форме входное отверстие мужского таза не такое большое и не такое округлое, как у женского таза.

УПРАЖНЕНИЯ ПО РЕНТГЕНОГРАММАМ

На рис. 7-17 представлена рентгенограмма таза в задней про­екции, где отмечены основные рентгеноанатомические струк­туры. Упражнение состоит в том, что вы закрываете ответы и пытаетесь самостоятельно идентифицировать указанные объ­екты.

A. Подвздошный гребень.

Б. ВППО (передний конец гребня).

B. Тело левой седалищной кости. Г. Седалищная бугристость.

Д. Лобковый симфиз. Е. Нижняя ветвь правой лобковой кости. Ж. Верхняя ветвь правой лобковой кости. 3. Правая седалищная ость. *

И. Вертлужная впадина правого тазобедренного сустава. К. Шейка правой бедренной кости. Л, Большой вертел правой бедренной кости. М, Головка правой бедренной кости. Н. Крыло правой подвздошной кости.

Рентгенограмма тазобедренного сустава в боковой укладке

На рис. 7-18 представлена хорошая латерограмма прокси­мального отдела бедренной кости и тазобедренного сустава в нижневерхней проекции (рентгеновский пучок направлен го­ризонтально), как продемонстрировано на схеме укладки — рис. 7-19.

A. Вертлужная впадина.

Б. Головка бедренной кости.

B. Шейка бедренной кости. Г. Диафиз бедренной кости.

Д. Область малого вертела. Е. Большой вертел. Ж. Седалищная бугристость.

КЛАССИФИКАЦИЯ СУСТАВОВ

Количество суставов, или сочленений, проксимального отдела бедренной кости и таза невелико, при этом самым крупным яв­ляется тазобедренный сустав. Суставы тазового пояса, приве­денные ниже, классифицированы по типу подвижности и по типу движений.

Крестцово-подвздошные суставы — суставы между крестцом и каждой подвздошной костью.

Лобковый симфиз — структура, расположенная между пра­вой и левой лобковыми костями.

Соединение вертлужной впадины — временный сустав, кото­рый отвердевает к середине подросткового возраста.

Тазобедренные суставы — суставы, расположенные между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной ta3a.

Крестцово-подвздошные суставы

Крестцово-подвздошные суставы — широкие плоские суставы, расположенные наклонно с каждой стороны между крестцом и каждой подвздошной костью. Эти суставы расположены под необычно косым углом, что требует специальной укладки для визуализации суставных щелей на рентгенограмме.

Крестцово-подвздошный сустав классифицируется как сино­виальный сустав, он заключен в суставную фиброзную капсу­лу, содержащую синовиальную жидкость. Кости сочленяются посредством крепких крестцово-подвздошных связок. Вообще, синовиальные суставы по своей природе считаются свободно подвижными суставами, или диартрозами. Однако крестцово-подвздошный сустав представляет собой специальный вид си­новиального сустава с ограниченными движениями, являясь, таким образом, амфиартрозом. Основанием для такой класси­фикации служит то, что суставные поверхности крестцово-под-вздошного сустава по форме очень неровные, а сочленяющиеся кости прилегают плотно друг к другу, поскольку их функция за­ключается в переносе веса тела человека. Подобная форма сус­тава ограничивает его движение, и полость сустава, или сустав­ная щель, может быть малого размера или даже отсутствовать у более пожилых людей, особенно мужчин.

Лобковый симфиз

Лобковый симфиз — это сочленение правой и левой лобковых костей по средней линии передней части таза. Пальпируется наивысшая передняя точка этого сустава, являющаяся важным ориентиром для укладки, о чем говорилось ранее.

Лобковый симфиз классифицируется как хрящевой сустав, подвид — симфизы, с ограниченным движением (амфиарт-розы). Суставные сочленяющиеся поверхности костей разде­лены фиброзно-хрящевым диском, который образует довольно толстую прокладку (у женщин толще, чем у мужчин), способ­ную сжиматься и смещаться, допуская некоторую подвижность сочленяющихся костей, как в случае травмы таза или во время родов у женщин.

Соединение вертлужной впадины

У ребенка три отдела каждой тазовой кости являются отдельны­ми костями, они сходятся в суставной впадине тазобедренного сустава и, срастаясь в подростковом возрасте, становятся со­вершенно неразличимы. Поэтому такая структура классифи­цируется как хрящевой тип сустава, подтип — синхондрозы, неподвижный сустав у взрослых. Такой сустав считается расту­щим сочленением, подобно суставам между эпифизами и диа-физами длинных костей у детей в период роста.

Тазобедренный сустав

Тазобедренный сустав относится к синовиальному типу, для которого характерна большая фиброзная капсула, содержащая синовиальную жидкость. Это свободно подвижный тип суета-

ва, или диартроз, по типу движения являющийся наглядным примером шаровидного (чашеобразного) сустава.

Головка бедренной кости представляет собой более чем по­лусферу и входит в относительно глубокую чашеобразную вер-тлужную впадину. Такое соединение делает тазобедренный сустав очень крепким, поскольку он поддерживает вес тела, обеспечивая в то же время высокую степень подвижности. Сус­тавная капсула, окружающая сустав, очень крепкая и плотная, с утолщением наверху, что соответствует функции тазобедрен­ных суставов — выдерживать вес тела человека. Ряд крепких пучков связок окружает суставную капсулу и сустав, делая его крепким и стабильным.

Движения тазобедренного сустава включают: сгибание и раз­гибание, приведение и отведение, медиальную (внутрь) и лате­ральную (наружу) ротацию, круговращение.

УКЛАДКИ

Общие положения

ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЕСТА РАСПОЛОЖЕНИЯ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Традиционный способ определения расположения головки и шейки бедренной кости заключается, во-первых, в определении средней точки на линии, проходящей между ВППО (верхней передней подвздошной остью) и лобковым симфизом. Шейка находится приблизительно в 6-7 см и головка — 4 см дисталь-но и под прямым углом к средней точке этой линии (рис. 7-22 и 7-23).

Видно, что большие вертела находятся на той же горизон­тальной линии, что и лобковый симфиз. Однако у тучных людей большие вертела трудно пальпировать точно, а пальпация лоб­кового симфиза может смутить пациента. Поэтому предлагаем второй способ местонахождения головки или шейки бедренной кости, когда используется только ВППО, которая легко пальпи­руется у всех пациентов. Уровень лобкового симфиза находится на 8-10 см ниже уровня ВППО. Следовательно, шейка бедрен­ной кости находится в 3-5 см медиальнее и 8-10 см дистальнее от ВППО. Этот уровень располагается на той же горизонталь­ной плоскости, что и лобковый симфиз, и большие вертела.

Как уже говорилось, между мужским и женским тазом сущес­твуют значительные различия, но можно использовать оба спо­соба для нахождения головки или шейки бедренной кости для укладки тазобедренного сустава.

ВИД ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ В АНАТОМИЧЕСКОЙ ПОЗИЦИИ

Как уже говорилось в настоящей главе, головка и шейка бедрен­ной кости выступают приблизительно на 15-20° вперед отно­сительно остальной бедренной кости и нижней части ноги. По­этому, когда ноги находятся в истинно анатомической позиции, как для прямой задней проекции ноги, проксимальный отдел бедренной кости в действительности повернут назад на 15-20° (рис. 7-24). При этом на прямой задней проекции шейка бедрен­ной кости выглядит укороченной и виден малый вертел.

РОТАЦИЯ НОГИ ВНУТРЬ

Повернув всю ногу внутрь, вы получаете проксимальный отдел бедренной кости и тазобедренный сустав в прямой задней про­екции. Шейка бедренной кости параллельна поверхности изоб­ражения и не выглядит укороченной.

Малый вертел является ключевым при определении правиль­ности укладки голени и стопы (по рентгенографическому изоб­ражению). Если всю ногу повернуть внутрь на 15-20°, контур малого вертела совсем не виден или у некоторых пациентов едва виден и закрыт телом бедренной кости. Когда нога на­ходится в прямой задней проекции или когда повернута нару­жу, тогда малый вертел виден (см. иллюстрации на следующей странице).

ПРИЗНАКИ ПЕРЕЛОМА БЕДРА

Шейка бедренной кости — обычное место перелома у пожилых пациентов при падении. Типичным физическим признаком для такого перелома является ротация поврежденной ступни нару­жу и когда малый вертел ясно виден в профиль на рентгеног­рамме, как показано на рис. 7-23. Этот признак вновь проде­монстрирован на следующей странице, рис. 7-32 и 7-33.

Предостережение при укладке. Если есть признак перело­ма бедра (ротация ступни наружу), рентгенограмму таза нужно выполнять, как бы не пытаясь повернуть ногу внутрь, как это было бы необходимо для прямой задней проекции тазобедрен­ного сустава.

РЕЗЮМЕ; ВЛИЯНИЕ РОТАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Фотографии и соответствующие им рентгенограммы таза, при­веденные на этой странице, демонстрируют влияние ротации нижней конечности на визуализацию проксимального отдела бедренной кости.

/. Анатомическая позиция (рис. 7-26 и 7-27):

• длинные оси ступней вертикальны;

• шейки бедренных костей частично укорочены;

• малый вертел виден частично.

2. Медиальная ротация (внутрь) на 75-20° (желательная уклад­ ка для визуализации таза и бедер) (рис. 7-28 и 7-29):

• длинные оси ступней и нижних конечностей* повернуты внутрь на 15-20°;

• головки и шейки бедренных костей видны в профиль;

• прямая задняя проекция проксимальных бедренных костей:

• малые вертела не видны или у некоторых пациентов едва видны.

3. Латеральная ротация (наружу) (рис. 7-30 и 7-31):

• длинные оси ступней и нижних конечностей одинаково по­ вернуты латврально в нормальной расслабленной позиции;

• шейки бедренных костей сильно укорочены;

• малые вертела видны в профиль внутрь.

4. Типичная ротация при переломе бедра (рис. 7-32 и 7-33):

• длинная ось левой ступни повернута наружу (на сторону сломанного бедра);

• неповрежденные правая ступня и нога находятся в ней­ тральной позиции;

• малый вертел на повернутой наружу (левой) конечности более виден, область шейки укорочена.

РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА - ОБЩИЕ УКАЗАНИЯ

Правильная радиационная защита гонад при рентгенографии таза и бедер приобретает особое значение, так как при этих ис­следованиях область радиочувствительных гонад располагается в прямом пучке излучения или вблизи него.

Радиационная защита мужчин. Для всех мужчин можно использовать небольшие контактные экраны, изображенные на рис. 7-34. Эти экраны помещают на область яичек, не закрывая исследуемые анатомические объекты таза или бедер. Однако для снимков таза защиту нужно использовать аккуратно, так, чтобы верхний край защитного экрана располагался на уровне нижнего края лобкового симфиза, не закрывая области лобко­вой и седалищной костей таза.

Радиационная защита женщин. Контактные экраны на яичники используются для женщин детородного возраста или более молодых, при этом требуется большая точность, пото­му что могут быть закрыты исследуемые анатомические объ­екты таза или бедер. В качестве защитных экранов при задней проекции таза или двухсторонней проекции бедер используют­ся куски просвинцованного винила различной формы, покры­тые пригодным для дезинфекции материалом, как показано на рис. 7-36 и как было описано в главе 1, с. 59.

При рентгенографии одного тазобедренного сустава или проксимального отдела бедренной кости можно использовать защитные экраны большего размера¹, чтобы закрыть область таза, не закрывая при этом конкретной снимаемой области тазо­бедренного сустава, как показано на рис. 7-35. Чтобы правильно расположить этот вид гонадной защиты, нужно точно опреде­лить местонахождение головки и шейки бедренной кости.

При некоторых задних проекциях, когда нужно получить изображение всего таза, включая крестец и копчик, гонадную защиту у женщин применить невозможно. Также гонадную за­щиту невозможно применить при выполнении нижневерхней латерограммы, так как будут закрыты исследуемые структуры. Однако гонадная защита должна использоваться как для муж­чин, так и для женщин всякий раз, когда это возможно, наряду с диафрагмированием только области интереса, для всех про­екций таза и бедер. При общей травме таза, требующей визу­ализации всего таза, радиационная защита яичников женщин в большинстве случаев невозможна. Каждый рентгенолог должен следовать существующим в отделении предписаниям касатель­но гонадной защиты у мужчин и женщин.

Параметры экспозиции и доза облучения пациента. Чтобы уменьшить общую дозу облучения пациента, при иссле­дованиях тазобедренного сустава и таза используют более вы­сокие значения кВ — 90 ± 5 при меньших показателях мАс, что приводит к уменьшению дозы облучения. Однако более высокие значения кВ уменьшают контраст, и поэтому они не рекоменду­ются, особенно у пожилых пациентов с некоторой потерей кост­ной массы или ее плотности вследствие остеопороза (см. ниже). В таких случаях следует использовать значения кВ даже ниже среднего.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИИ

Рентгенографию таза и бедер у детей выполняют редко, за исклю­чением новорожденных с дисплазией тазобедренных суставов. У младенцев и детей особенно важно правильно использовать защитные экраны, так как исследования по мере роста ребенка часто повторяются. Если во время процедуры нужно держать ноги ребенка, это должен делать кто-то из лиц, сопровождающих ре­бенка, а не медперсонал, надев защитные фартук и перчатки.

Степень и вид фиксации детей старшего возраста зависят от способности ребенка сотрудничать во время процедуры. Если ребенок оказывает сопротивление, то пеленание (см. главу 20, рентгенография в педиатрии) помогает фиксировать верхние конечности, предотвращая их наложение на зону интереса. В крайнем случае можно использовать бинт или мешки с песком для фиксации ног, с необходимым углом внутренней ротации.

¹ Обратите внимание, что такой простой тип защиты используется чаще всего. — РеА-

РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ГЕРИАТРИИ

Пожилые пациенты склонны к переломам бедра при падении, в особенности при наличии остеопороза. Как уже отмечалось ранее, при травмах нужно придерживаться определенных ук­ладок нижних конечностей пациента. Нельзя двигать повреж­денную конечность, если нога повернута наружу. Вначале, не двигая поврежденную конечность, для сравнения выполняют заднюю проекцию обоих бедер на предмет выявления перело­мов. После этого можно сделать нижневерхнюю (по Данелиу-су-Миллеру) проекцию поврежденного бедра.

Если травмы нет, для большинства пожилых пациентов тре­буется (и приветствуется) некоторая фиксация, чтобы помочь пациенту держать ногу повернутой кнутри для выполнения бо­ковой проекции.

Пациентам, перенесшим операцию по замещению тазобед­ренного сустава, при любых послеоперационных исследова­ниях противопоказана укладка в виде лягушки. Кроме задней проекции показана аксиолатеральная нижневерхняя проекция (см. с. 267).

Альтернативные методы исследования

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КГ)

Компьютерная томография (КГ) полезна при оценке поврежде­ний мягких тканей или определении протяженности имеющихся переломов. Она используется также для изучения расположе­ния головки бедренной кости по отношению к вертлужной впа­дине перед операцией на тазобедренном суставе или для иссле­дования после вправления вывиха тазобедренного сустава.

Вообще, КТ используют как дополнительный к традиционной рентгенографии метод анализа рентгеноанатомии. В педиатрии КТ используют для исследования соотношения головки бедрен­ной кости и вертлужной впадины после хирургического вправ­ления вывиха тазобедренного сустава.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)

Подобно КТ, магнитно-резонансная томография (МР"П может быть полезна для получения изображений нижней конечности или таза при повреждении мягких тканей или при подозрении на наличие аномалий суставов. В зависимости от истории бо­лезни пациента МРТ используют в тех случаях, когда необходи­мая информация не может быть получена с помощью традици­онной рентгенографии.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (УЗИ)

УЗИ используют для исследования новорожденных на предмет вывихов тазобедренных суставов, а также для оценки стабиль­ности суставов нижних конечностей во время движения. Обыч­но этот способ исследования применяют в первые 4-6 месяцев жизни ребенка для снижения облучения ребенка.

РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сканирование кости с помощью радионуклидов выявляет ран­ние признаки определенных патологических процессов кости, например скрытого перелома, костной инфекции, метастазов карциномы или других метастатических или ранних стадий зло­качественных опухолей. Радионуклидное сканирование более чувствительно и, как правило, выявляет заболевания на более ранних стадиях, нежели другие методы, так как оно оценива­ет физиологический, а не анатомический аспект данных состо­яний.

Клинические показания

Клинические показания для рентгенографии таза и бедер, с ко­торыми должны быть знакомы все рентгенолаборанты (список неполон) следующие.

Анкилозирующий спондилит. Первым признаком является срастание крестцово-подвздошных суставов. Болезнь вызыва­ет выраженное обызвествление передней продольной связки позвоночника. Прогрессируя, поражает позвоночник, создавая на снимке вид «бамбукового позвоночника». Чаще наблюдает­ся у мужчин.

Хондросаркома. Злокачественная хрящевая опухоль, обычно поражает таз и длинные кости у мужчин старше 45 лет. Хонд­росаркома требует хирургического вмешательства, поскольку она не реагирует на лучевую и химиотерапию.

Дисплазия тазобедренных суставов у новорожденных (ста­рое название — врожденный вывих тазобедренного сустава)" Вывихи тазобедренных суставов вызваны условиями при рож­дении ребенка и могут потребовать частого повтора рентгеног­рафии (см. главу 20, «Рентгенография в педиатрии»).

Эпифизарная точечная дисплазия головки бедренной кости. Это состояние обычно наблюдается у 10-16-летних во время быс­трого роста, когда даже незначительная травма может остановить рост кости. На рентгенограммах эпифиз выглядит коротким, а эпи­физарная пластинка — более широкой с нечеткими границами.

Болезнь Легга-Кальве-Пертеса — является самым распро­страненным видом асептического или ишемического некроза. Обычно поражается одно бедро (головка и шейка бедренной кости). Болезнь чаще всего возникает у 5-10-летних мальчиков. Первым клиническим признаком является хромота. Рентгеног­раммы демонстрируют уплощенную головку бедренной кости, которая впоследствии может фрагментироваться.

Метастатическая карцинома. Злокачественная опухоль, рас­пространяясь через кровеносную систему, лимфатическую сис­тему или через прямое проникновение, поражает кость. Мета­статические опухоли кости случаются намного чаще, чем пер­вичные злокачественные опухоли. Кости, содержащие красный костный мозг (позвоночник, череп, ребра, таз и бедренные кости), наиболее часто поражаются метастазами карциномы.

Остеоартрит. Как уже говорилось в Главах 4 и 5, это состоя­ние известно как дегенеративная болезнь уставов, характери­зующаяся дегенерацией суставного хряща и соседних костей, что вызывает боль и тугоподвижность суставов. Обычно пора­жает суставы, на которые приходится основная нагрузка весом тела, в частности тазобедренные суставы, и первые признаки ее видны на рентгенограммах суставов многих людей 40-летнего возраста еще до появления симптомов. По мере ухудшения со­стояния суставы теряют подвижность, и появляются хрящевые и костные выросты — остеофиты,

Переломы тазового пояса. Ввиду замкнутости тазового коль­ца сильный удар или травма, нанесенные с одной стороны таза, могут привести к тому, что место перелома будет удалено от места первоначального воздействия, вследствие чего нужна рентгенография всего таза.

Переломы проксимального (тазового) отдела бедренной кости. Эти переломы являются самыми распространенными у пожилых пациентов с остеопорозом или аваскулярным некрозом. И осте-опороз (потеря костной массы вследствие метаболических или других факторов), и аваскулярный (бессосудистый) некроз (отми­рание клеток) часто ведут к ослаблению или коллапсу суставов, несущих вес тела, таких как тазобедренный сустав. При этом пе­реломы возникают даже при незначительной травме.

Результаты опроса по США и Канаде

Краткое изложение результатов опроса

Таз. Кроме основной задней проекции таза, другой наиболее распространенной специальной проекцией является задняя косая для вертлужной впадины (по Джудету), как показали 45% респондентов в США и 54% — в Канаде. Поэтому данная проекция была внесена в настоящее издание как новая проек­ция, заменяющая переднюю косую проекцию (по Тойфелу), ко­торая была определена как специальная только 24% респон­дентов в США и 12% — в Канаде, и поэтому в настоящем пятом издании она опущена.

Получены также результаты недавнего исследования каса­тельно вопроса о том, что подразумевается под специальными проекциями входного и выходного отверстий таза, которые стали часто назначать терапевты, но эти проекции не включе­ны или не обозначены как таковые в предыдущих изданиях. Чтобы внести ясность, задняя аксиальная проекция для пере­дней части лобковых костей (по Тейлору) была переименована в заднюю аксиальную проекцию выходного отверстия, и была добавлена задняя аксиальная проекция входного отверстия (модифицированная по методу Лилиенфельда).

Тазобедренный сустав и проксимальный отдел бедренной кости. Для основных боковых укладок тазобедренного суста-ва наиболее распространенной, как показало исследование, яв­ляется односторонняя проекция в положении лягушки (76% в США и 73% в Канаде). После этой проекции выполняют акси-олатеральную нижневерхнюю (по Данелиусу-Миллеру) проек­цию травмы 75% респондентов в США и 55% — в Канаде.

Крестцово-подвздошные (КП) суставы. Наиболее распро­страненными основными проекциями КП суставов являются за­дняя аксиальная (69% в США, 82% в Канаде), после которой вы­полняют задние косые проекции (69% в США и 63% в Канаде). Передние косые были намного менее распространены (21% в США и Канаде) и поэтому в настоящее издание отдельной стра­ницей не вошли.

Краткий перечень внесенных и удаленных проекций

В настоящем издании опущены проекции

• Передняя косая для вертлужной впадины (по Тойфелу).

• Передняя косая для КП суставов.

В настоящее издание внесены следующие проекции

• Задние косые для вертлужной впадины (по методу Джу- дета).

• Задняя аксиальная проекция входного отверстия таза (моди­ фикация метода Лилиенфельда).

ЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ ТАЗА (ДВУХСТОРОННЯЯ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ): ТАЗ

Предупреждение: НЕ пытайтесь выполнить ротацию ноги внутрь при подозрении на перелом или вывих тазобедренного сустава. Выполняйте снимок поврежденной ноги в положении как она есть.

Таз

ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ • Задняя

Выявляемая патология

43

Переломы, вывихи суставов, дегенератив­ные и другие и поражения кости.

Технические условия исследования

• Размер кассеты - 35 х 43 см, распо­ ложение поперечное.

• Подвижный или неподвижный растр

• 80 + 5 кВ, 90 + 5 кВ.

• Уставки и доза при 80 кВ или

	кВ			u\	Гин.
18	80	12	1060	240	М 980 Ж 360
18	90	8	760	220	М 680 Ж 280

Для более низкой дозы на гонады при 90 кВ:

Радиационная защита ^мкГр

Используйте защитные экраны гонад у мужчин. Экраны на яич­ники у женщин обычно не используют, так как они закрывают рентгеноанатомические структуры таза (если только областью интереса не являются одни только тазобедренные суставы).

Укладка пациента

Пациент лежит на спине, руки — по бокам вдоль тела или скре­щены на верхней части груди; под голову кладется подушка, а под колени - опора.

Укладка снимаемой области Щ

• Срединная сагиттальная плоскость пациента выравнивается по центральной линии стола и ЦЛ.

• Нет ротации таза; расстояние от поверхности стола до каж­ дой ВППО должно быть одинаковым.

• Ноги пациента слегка раздвинуты и повернуты кнутри на 15-20° (см. предупреждение выше). Для фиксации укладки рентгенолог может положить мешок с песком между пятками и скрепить вместе стопы лентой сверху или положить на них дополнительные мешки с песком.

Центральный луч

• ЦЛ перпендикулярен кассете, направлен посредине между уровнем ВППО и лонным сочленением, это приблизительно на 5 см ниже уровня ВППО (см. примечание).

• ЦЛ направлен на центр кассеты.

• Минимальное РИП составляет 100 см. Диафрагмирование. Выполняйте по боковым краям ног и по верхней и нижней границам кассеты.

Рис. 7-39. Анатомическая схема таза в задней проекции

Дыхание. Пациент должен задержать дыхание во время экс­позиции.

Примечание: если процедура выполняется как часть стандар­тной рентгенографии тазобедренного сустава, то центр снимка должен быть примерно на 5 см ниже, чтобы включить прокси­мальную треть бедренной кости.

Критерии оценки рентгенограммы Видимые анатомические структуры. • Тазовый пояс, 5-й поясничный позвонок (L5), крестец и копчик, головки и шейки бедренных костей и большие вертела.

Укладка. • Малые вертела не должны быть видны совсем, или у многих пациентов видны лишь их верхушки. Большие верте­ла должны быть одинаковыми по форме и размеру. • Об от­сутствии ротации свидетельствует симметричность крыльев подвздошной кости, седалищных остей и двух запирательных отверстий. Укороченное или закрытое запирательное отверс­тие указывает на ротацию в данном направлении. (Например, закрытое или суженное правое запирательное отверстие по сравнению с левым указывает на поворот вправо.) • Правая и левая седалищные ости (если они видны) должны быть одина­кового размера.

Диафрагмирование и ЦЛ. • Корректное центрирование под­тверждается визуализацией всего таза и верхних частей бедрен­ных костей без среза. • Срединная сагиттальная плоскость па­циента выравнивается по центральной оси кассеты. • У крупных пациентов границы диафрагмирования минимальны. У пациен­тов небольшого роста должны быть равны боковые границы диа­фрагмирования и находиться латеральнее больших вертелов. Параметры экспозиции. • Оптимальная экспозиция позволя­ет хорошо видеть 5-й поясничный позвонок (L5), область крестца и края головок и вертлужных впадин бедренной кости, через накла­дывающиеся структуры таза, без переэкспонирования седалищной и лобковой костей. • Трабекулярная структура проксимальных от­делов бедренных костей и костей таза должна быть видна отчетли­во, что указывает на отсутствие движения при экспозиции.

Основные и специальные проекции

На последующих страницах продемонстрированы некоторые основные и специальные проекции или укладки для исследова­ния таза и проксимального отдела бедренной кости.

РУКОВОДСТВО ПО РЕНТГЕНОГРАФИИ ТАЗА

Следующий указатель — это предлагаемая последовательность возможных основных и специальных проекций таза и прокси­мального отдела бедренной кости, описанных в данном учебни­ке. Основная задняя проекция таза рассматривается как пер-

вичная оценочная проекция как для тазобедренного сустава, так и для общей оценки патологических процессов таза или его травмы. После этой проекции выполняют дополнительные бо­ковые проекции тазобедренного сустава и проксимального от­дела бедренной кости или специальные проекции таза при воз­можной травме других частей таза.

Задняя проекция всего таза считается основной при предпо­лагаемом переломе бедра, даже если известно, какая сторона повреждена, чтобы можно было сравнить обе стороны.

Основные проекции

Основные, или базовые, проекции, также иногда именуемые стандартными проекциями, — это проекции или укладки, кото­рые чаще всего используют в диагностике контактных пациен­тов.

Специальные проекции

Специальные проекции — это проекции, которые чаще всего используются как дополнительные для лучшего отображения определенных патологических состояний или конкретных час­тей тела.

'ЯЯ ДВУХСТОРОННЯЯ ПРОЕКЦИЯ В ПОЛОЖЕНИИ ЛЯГУШКИ: ТЛЗ

Модифицированная по методу Кливза

мкГр

Радиационная защита

Используйте защитные экраны гонад как у мужчин, так и у жен­щин, не закрывая важные рентгеноанатомические структуры (см. примечание 1).

Укладка пациента

Пациент лежит на спине, под его голову кладется подушка, руки пациента скрещены на груди.

Укладка снимаемой области Щ

• Тело пациента выравнивают по центральной линии стола и/или кассеты и по ЦЛ.

• Нет ротации таза (одинаковое расстояние от ВППО до стола).

• ЦЛ направлен на центр кассеты, на уровне головок бедрен­ ных костей, верх кассеты расположен приблизительно на уровне подвздошного гребня.

• Оба колена согнуты примерно на 90°, как показано на рис. 7-40.

• Подошвенные поверхности стоп пациента сведены вместе и оба бедра отведены на 40-45° от вертикали (см. примечание 2). Бедра должны быть отведены на одинаковый угол, рота­ ция таза отсутствует.

• Если необходимо, для стабилизации используйте опору под каждую ногу.

Центральный луч

• ЦЛ перпендикулярен кассете, направлен на точку 7,5 см ниже уровня ВППО (2,5 см выше лонного сочленения).

• ЦЛ направлен на центр кассеты.

• Минимальное РИП составляет 100 см. Диафрагмирование. Диафрагмируйте по границам кассеты

с четырех сторон.

Малый Запирательное Головка

вертел отверстие бедренной кости

Рис. 7-42. Анатомическая схема таза в двухсторонней проекции в позиции лягушки

Дыхание. Пациент должен задержать дыхание во время эк­спозиции.

Примечание 1: эту проекцию часто выполняют при периоди­ческих исследованиях детей, поэтому важно правильно распо­ложить гонадные экраны у пациентов обоего пола, при этом тазобедренные суставы не должны быть закрыты.

Примечание 2: отведение бедер на меньший угол, например только на 20-30° от вертикали, дает наименьшее укорочение шеек бедренных костей, но при таком положении укорочен­ной выглядит вся проксимальная область бедренной кости, что может быть нежелательным.

Критерии оценки рентгенограммы Видимые анатомические структуры. • На одном снимке видны головки и шейки бедренных костей, вертлужная впадина и области вертелов.

Укладка. • Об отсутствии ротации свидетельствует симмет­ричность тазовых костей, особенно крыльев подвздошной кости, запирательных отверстий и седалищных остей, если они видны. • Если оба бедра отведены правильно, то головки и шейки бедрен­ных костей и большие и малые вертела должны быть симметрич­ны. • Малые вертела, выступая за нижним или медиальным краем бедренной кости, должны быть одинаковы по размеру. • Большие вертела, главным образом, накладываются на шейки бедренных костей, которые выглядят укороченными (см. примечание 2).

Диафрагмирование и ЦЛ. • Тазовый пояс должен находить­ся в центре поля диафрагмирования по направлению справа налево, при этом средняя точка расположена примерно 2,5 см выше лобкового симфиза.

Параметры экспозиции. • Оптимальная экспозиция визуали­зирует контуры головки бедренной кости и вертлужную впадину через наложенные на них структуры таза, без переэкспонирова­ния проксимального отдела бедренной кости. • Трабекулярная костей должна быть видна отчетливо, что указывает на отсутс­твие движения при экспозиции.

ЗАДНЯЯ АКСИАЛЬНАЯ¹ ПРОЕКЦИЯ ВЫХОДА ИЗ ТАЗА (ДЛЯ ПЕРЕДНИХ И НИЖНИХ ОТДЕЛОВ ТАЗОВЫХ КОСТЕЙ): ТАЗ