Нейрофизиология в нейрохирургии

Нейрофизиологическое обследование в нейрохирургии.

1. Титульный слайд. Уважаемые коллеги, разрешите представить Вашему вниманию обзор диагностических возможностей электрофизиологических методик в нейрохирургической практике.

2. Фото НХЦ. В моём лице вас приветствует коллектив Нейрохирургического Центра Дорожной клинической больницы.

3. Комплексное обследование. Проводимое в отделении комплексное обследование пациентов помимо нейровизуализации (КТ, МРТ) включает определение уровня и степени повреждения нервных проводников с помощью различных нейрофизиологических методик. На слайде представлены электрофизиологические, т.е., причастные непосредственно к изучению проведения электрического импульса по нервным проводникам. Другие нейрофизиологические методики, проводимые в НХЦ, это нейросонография, дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов. Я постараюсь раскрыть Вам возможности электрофизиологических методов для пред-, интра- и послеоперационного сопровождения пациента и для обеспечения документальной верификации топического диагноза.

4. Вызванные потенциалы. Наиболее часто используемые в нашем центре методики исследования нервных проводников, помимо нейромиографии и транскраниальной магнитной стимуляции. Вызванные потенциалы для афферентных путей – методика регистрации вызванной активности сенсорных проводников путем суммации и усреднения входящей ЭЭГ, связанной по времени с повторяющимся предъявляемым на рецептор стимулом. Стимул зависит от объекта исследования; например зрительные ВП – стимул световая вспышка, слуховые – звуковой сигнал, соматосенсорные – раздражение эл. током периферического нерва.

5. Зрительные вызванные потенциалы. Это высокочувствительный метод исследования зрительных путей помогает уточнить локализацию и, иногда, характер повреждения зрительных трактов. Используется в клинике при комплексном обследовании при наличии следующих состояний.

6. Опухоли хиазмально-селлярной области. При появлении объема в хиазмально-селлярной области происходит прямая компрессия хиазмы зрительных нервов, при этом, как правило мы видим симметричное увеличение латентностей всех компонентов ВП. При латерализации образования – усугубление нарушений проведения ипсилатерально.

7. Нейрофизиология. Пример макроаденомы гипофиза с супраселлярным ростом, вызывающей компрессию хиазмы. Симметричное замедление проведения.

8. Трансназальное удаление. В нашей клинике по показаниям производится эндоскопическое трансназальное транссфеноидальное удаление образований хиазмально-селлярной области под рентген- и нейронавигационным контролем. Вы видите этап удаления опухоли и результат контрольной МРТ, где на месте опухоли находится тампонирующий материал.

9. Нейрофизиология. А вот контроль ЗВП: симметричная нормализация проведения за счет декомпрессии хиазмы.

10. Объемные образования х-с. области. Довольно частая находка на МРТ – киста эпифиза. Пациенты, получающие такое заключение МРТ головного мозга, часто имеют различные жалобы, не всегда связанные с наличием этого образования. Однако им рекомендована консультация нейрохирурга и в некоторых случаях действительно проводится хирургическое лечение. Для определения показаний к хирургическому лечению в комплекс обследования входят и ЗВП.

11. Объемные образования орбиты. В диагностике образований орбитальной области ВП помогают дифференцировать опухоли, растущие из ткани нерва и опухоли, не имеющие к нему отношение.

12. Ангиома орбиты. МРТ пациента с ангиомой орбиты.

13. Ангиома орбиты. По данным ЗВП видно незначительное снижение амплитуды со стороны поражения за счет компрессии нерва тканью сосудистой опухоли.

14. Нейрофиброматоз. Опухоль зрительного нерва, диффузная глиома, как правило часто встречается при нейрофиброматозе (Болезнь Реклингхаузена).

15. Нейрофиброматоз. Нейрофизиологически мы видим асимметрию проведения за счет замедления проведения по поврежденному нерву.

16. Гидроцефально-гипертензионный синдром. Синдром внутричерепной гипертензии, связанный с гидроцефалией возникает при различных нарушениях ликвороциркуляции. Окклюзионная гидроцефалия в данном случае связана с обструкцией дна IV желудочка опухолью.

17. Гидроцефально-гипертензионный синдром. При субарахноидальных, субарахноидально-паренхиматозны кровоизлияниях (как в данном случае), инфекционных процессах развивается неокклюзионная гидроцефалия, связанная с нарушением резорбции ликвора.

18. Гидроцефально-гипертензионный синдром. В случае нормотензивной гидроцефалии у пожилых, т.н. с-м Хакима-Адамса имеется волнообразное изменение ВЧГ, что приводит к прогрессированию атрофии вещества мозга, это так же находит своё отражение при проведении ЗВП.

19. Гидроцефально-гипертензионный синдром. Независимо от типа гидроцефалии при ее прогрессировании происходит сдавление зрительных трактов на разных участках, чаще это компрессия и паравентрикулярный отек расширенных желудочков.

20. Оптохиазмальный арахноидит. Пациенты со снижением остроты зрения на один глаз довольно долго наблюдаются и лечатся у офтальмологов, пока ввиду отсутствия положительной динамики не выполняется МРТ головного мозга. Отсутствие же патологических изменений на МРТ часто усугубляет их положение и наводит на мысль об аггравации. Такие пациенты периодически оказываются и в нашей клинике.

21. Оптохиазмальный арахноидит. Пример№1. Значительное двустороннее нарушение проведения по зрительным путям.

22. Оптохиазмальный арахноидит. Пример№2. Справа зрение практически отсутствует.

23. Стволовые вызванные потенциалы. Самая широко используемая методика в клинике ввиду высокой чувствительности метода и достаточной специфичности при различных патологических процессах.

24. Опухоли ствола. Ребенок с довольно благоприятным вариантом астроцитомы.

25. Нейрофизиология. Несмотря на латерализацию – двустороннее нарушение проведения на мезенцефальном уровне.

26. Парастволовые опухоли. Компрессия опухолью с одной стороны и давление с противоположной вследствие малого объема ЗЧЯ. Тем не менее в этом случае изменения ВП более латерализованы. Этот слайд – парастволовая кавернома.

27. Объемные образования ММУ. Так же вызывают компрессию ствола мозга, но в большей степени подвергается влиянию слуховой нерв.

28. Объемные образования ММУ. В данном случае это невринома VIII пары.

29. Невринома VIII пары. На этом снимке – МРТ высокого разрешения видна шваннома I градации вестибулярной порции VIII пары.

30. Невринома VIII пары. Независимо от градации в первую очередь нарушается проведение по слуховому нерву, что служит основанием для дифференциальной диагностики.

31. Подозрение на невриному. Пациент поступивший в клинику с подозрением на невриному.

32. Подозрение на невриному. После выполнения ВП получены нормальные ответы, заставившие усомниться в диагнозе. Рядом дополнительных исследований (ангиография, рентгеновская КТ с контрастом) был исключен сосудистый характер патологии.

33. АВМ мозжечка. Сосудистая патология.

34. АВМ мозжечка. Изменения двусторонние, более выраженные справа, на понто-мезенцефальном уровне.

35. ЧМТ. Различные патофизиологические механизмы приводят к изменению ВП. В нашей клинике используются для больных с тяжелой ЧМТ, находящихся в коме.

36. ЧМТ. Диффузное аксональное поражение мозга. Отсутствие всех ответов.

37. ОНМК в ВББ. Помогает топированию поражения путей и прогнозу ситуации. В данном случае – пациент погиб.

38. ПНМК в ВББ. Интересный пациент с дроп-атаками. Выявлен стеноз левой ПА более 70% и малый диаметр правой.

39. Нейрофизиология: Нарушение проведения слева на понто-мезенцефпльном уровне, справа – на уровне оливарного комплекса.

40. ПНМК в ВББ: Баллонная ангиопластика.

41. Невралгия тройничного нерва. При отсутствии изменений на МРТ головного мозга у всех пациентов есть изменения по данным ВП, причем двусторонние.

42. Лечение. Селективная парциальная радиочастотная деструкция чувствительных порций Гассерова узла под Р-контролем.

43. В последоперационном периоде: Нормализация проведения.

44. Интраоперационный мониторинг. Интраопер. Мониторинг проводится при операциях на параствол. Образования. На этом слайде – невринома VIII пары.

45. ИОМ. Контроль КСВП, лицевого нерва

46. ИОМ. Описание мониторинга КСВП.

47. ИОМ. Интраопер. интракраниальная стимуляция лицевого нерва и получение М-ответов с мимической мускулатуры.

48. ССВП.

49. ССВП. Дорсопатия ШОП.

50. Апаллический синдром.

51. Электронейромиография. При сочетании нейрохирургической и неврологической патологий, например – тетрапарез с повышением сухожильных рефлексов и стеноз позвоночного канала на шейном уровне; при выяснении анамнеза и при осмотре больного возникло подозрение на БАС, что было подтверждено ЭНМГ: признаки переднерогового поражения при записи с мышц верхних и нижних конечностей.

52. Электронейромиография: Уточнение уровня поражения: пациент предъявляет жалобы на боль в правом предплечье, кисти, онемение IV, V пальцев правой кисти, слабость и неловкость при работе (пациент работает слесарем), так же отмечает боли в шейном отделе позвоночника, в правом плечевом суставе. При выполнении МРТ шейного отдела позвоночника выявлена грыжа межпозвонкового диска С5-С6 с левосторонней латерализацией. А при физикальном осмотре обратила на себя внимание болезненность при пальпации правого локтевого сустава в области кубитального канала и положительный синдром Тиннеля карпального канала. При проведении ЭНМГ выявлены грубые туннельные синдромы карпального и локтевого каналов, что и определило тактику дальнейшего лечения.

53. Спасибо за внимание.