Межмыщелковая ямка (1) Метод Кэмп Ковентри и (2) метод Холмблада

Выявляемая патология

Демонстрируется межмыщелковая ямка, мыщелки бедренной кости, плато больше-берцовой кости и межмыщелковое возвы­шение, что позволяет выявить патологию костей или хрящей, дефектов, вызванных остеохондрозом, или сужение суставной щели.

Примечание: описаны два метода визуализации названных структур. Укладка лежа на животе (рис. 6-114) — легче для па­ циента. Метод укладки по Холмбладу — «стоя на коленях» (рис. 6-115) увеличивает сгиб коленного сустава и при- 18

водит к несколько иной проекции.

Технические условия экспозиции

• Размер кассеты — 18 х 24 см, расположение продольное.

• Подвижный или неподвижный отсеивающий

растр (рекомендована съемка без растра при толщине коле­на менее 10 см).

• 75 ± 5 кВ (больше на 4-6 кВ, чем для простой задней проек­ ции коленного сустава).

• Уставки и доза (с растром 12:1):

мкГр

Радиационная защита

Закройте область гонад пациента рентгенозащитным передни­ком. При укладке по Холмбладу обеспечьте защиту до уровня середины бедренной кости.

Укладка пациента

1. Пациент лежит на животе. Дайте пациенту подушку под голову.

2. Пациент стоит коленями на кассете (деке стола).

Укладка снимаемой области Щ

1. Укладка на животе:

• Согните колено пациента на 40-50°. Обеспечьте подставку под голеностопный сустав (рис. 6-114).

• Коленный сустав должен быть расположен в центре снимка, с учетом наклона ЦЛ.

2. Укладка по Холмбладу:

• Пациент стоит на деке стола на четвереньках, кассета распо­ ложена под исследуемым коленным суставом, и расположите центр кассеты напротив подколенного сгиба.

• Попросите пациента перенести весь вес тела на другое колено.

• Под голени и голеностопные суставы следует поместить сло­ женное полотенце, чтобы уменьшить давление на изучаемое колено.

• Попросите пациента медленно сдвинуться вперед на 20-30° и стоять в этом положении. В результате колено будет согну­ то на 60-70°.

К ритерии оценки рентгенограммы

• Центр области диафрагмирования должен быть в середине коленного сустава. • В этой проекции межмыщелковая ямка демонстрируется в профиль открытой и без наложений от над­ коленника.

• Отсутствие ротации подтверждается симметричным изоб­ ражением дистальных задних мыщелков бедренной кости и на­ ложением примерно половины головки малоберцовой кости на большеберцовую кость. • Артикулирующие поверхности и межмыщелковое возвышение большеберцовой кости демонс­ трируются без наложений. • Оптимальная экспозиция позволя­ ет видеть мягкие ткани коленного сустава и контуры надколен­ ника через бедренную кость. • Отсутствие движения во время снимка даст четкую трабекулярную структуру мыщелков бед­ ренной кости и проксимального отдела большеберцовой кости.

Центральный луч

1. Укладка на животе:

• ЦА направлен перпендикулярно нижней части голени (40-50° каудально, чтобы компенсировать наклон ноги).

2. Укладка по Холмбладу:

• Направьте ЦА перпендикулярно плоскости кассеты и голени.

• Направьте ЦА на середину подколенного сгиба.

• Минимальное РИП составляет 100 см. Диафрагмирование. С четырех сторон по краям коленного сустава.

ЗАДНЯЯ АКСИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: КОЛЕННЫЙ СУСТАВ -МЕЖМЫЩЕЛКОВАЯ ЯМКА

Выявляемая патология

Демонстрируется межмыщелковая ямка, мыщелки бедренной кости, плато больше-берцовой кости и межмыщелковое возвы­шение, что позволяет выявить патологию костей или хрящей, дефектов, вызванных остеохондрозом, или сужение суставной щели.

Примечание: эта проекция является обратной по отношению к передней аксиальной и выполняется для пациентов, которые не могут быть уложены на живот. Но эта проекция не является рекомендованной из-за геометрических искажений, вызванных увеличенным расстоянием объект/пленка (РОП) и расхождени­ем рентгеновского пучка. В этой проекции область гонад под­вержена большему действию рентгеновского излучения.

Технические условия экспозиции

• Размер кассеты - 18 х 24 см, расположение поперечное.

• Если возможно, следует использовать изог­ нутые кассеты (рис. 6-120).

• Кассеты с усиливающими экранами высокого разрешения, малый фокус рентгеновской трубки (65 ±5 кВ). Съемка без растра.

Радиационная защита

Закройте область гонад пациента рентгенозащитным передни­ком до уровня середины бедренной кости.

Укладка пациента

Пациент лежит на спине. Следует создать упор для частично согнутой ноги (рис. 6-118). Нога лежит прямо без ротации.

Укладка снимаемой области Щ

• Согните колено пациента на 40-45°. Обеспечьте подставку под кассету, которая должна упираться как в бедро, так и в голень (рис. 6-119).

• Если используется изогнутая кассета, то ее следует разме­ щать так, как показано на рис. 6-120.

• Центр кассеты расположен напротив подколенного сгиба.

Центральный луч

• ЦЛ направлен перпендикулярно нижней части голени

(40-50° краниально).

• Направьте ЦЛ на 1,25 см дистальнее верхней точки надко­ ленника.

• Минимальное РИП составляет 100 см. Диафрагмирование. С четырех сторон по краям коленного сустава.

К ритерии оценки рентгенограммы

• Центр области диафрагмирования должен быть в середине коленного сустава. • В этой проекции межмыщелковая ямка демонстрируется в профиль открытой и без наложений от над­ коленника. Межмыщелковое возвышение и плато болыиебер- цовой кости, а также дистальные мыщелки бедренной кости должны быть хорошо видны.

• Отсутствие ротации подтверждается симметричным изоб­ ражением дистальных задних мыщелков бедренной кости и на­ ложением примерно половины головки малоберцовой кости на большеберцовую кость. • Оптимальная экспозиция позволяет видеть мягкие ткани коленного сустава и контуры надколенника через бедренную кость. • Отсутствие движения во время сним­ ка даст четкую трабекулярную структуру мыщелков бедренной кости и проксимального отдела большеберцовой кости.

ПЕРЕДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ: НАДКОЛЕННИК

Радиационная защита

Закройте область гонад пациента рентгенозащитным передником.

Укладка пациента

Пациент лежит на животе, ноги вытянуты. Дайте пациенту по­душку для головы. Под голеностопный сустав следует поместить подставку, а также положить небольшую подушку выше колена так, чтобы надколенник не был под давлением веса ноги.

Укладка снимаемой области Щ

• Выровняйте и отцентрируйте длинную ось ноги и колена по средней линии стола и кассеты.

• Прямая передняя проекция. Выровняйте линию, соединяю­ щую надмыщелки параллельно плоскости кассеты (для этого обычно требуется повернуть колено внутрь на 5°).

Центральный луч

• Направьте ЦЛ перпендикулярно плоскости кассеты.

• Направьте ЦЛ на середину подколенного сгиба, что в этой укладке совпадает с серединой надколенника.

• Минимальное РИП составляет 100 см. Диафрагмирование. С четырех сторон по краям коленного сустава.

Примечание: при подозрении на перелом надколенника тре­буется особое внимание при укладке, необходимо не сгибать колено, а чтобы не оказать прямого давления на надколенник подложите под бедро небольшую подушку или сложенное по­лотенце.

Если пациент не может уложить колено пронационно, можно выполнить заднюю проекцию надколенника так же, как заднюю проекцию коленного сустава.

К ритерии оценки рентгенограммы Видимые анатомические структуры. • Коленный сустав и надколенник с его деталями, хорошо видимыми из-за корот­кого РОП.

Укладка. • Отсутствие ротации подтверждается симметрич­ностью мыщелков. • При корректной ротации коленного суста­ва внутрь надколенник будет расположен по центру дистально-го отдела бедренной кости.

Диафрагмирование и ЦЛ. • Если поворот ноги и центров­ка коленного сустава выполнены правильно, то суставная щель коленного сустава будет открытой, а надколенник будет распо­ложен по центру области диафрагмирования. Параметры экспозиции. • Оптимальная экспозиция без движений позволит видеть мягкие ткани области коленного сустава, а также четкую трабекулярную структуру костей и кон­туры надколенника через дистальный отдел бедренной кости.

БОКОВАЯ - МЕДИОЛАТЕРАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: НАДКОЛЕННИК

мкГр

Радиационная защита

Закройте область гонад пациента рентгенозащитным передником.

Укладка пациента

Пациент лежит горизонтально, на боку, исследуемой стороной вниз. Положите пациенту подушку под голову. Следует поло­жить подушку под колено другой ноги (рис. 6-126).

Укладка снимаемой области Щ

• Тело пациента и его голень должны быть повернуты так, чтобы обеспечить коленному суставу истинно боковую ук­ ладку (надмыщелки бедренной кости должны накладываться друг на друга, и плоскость надколенника должна быть пер­ пендикулярна плоскости кассеты).

• Согните колено не более чем на 5-10°. (Большее сгибание может привести к смещению отломков надколенника, если они есть.)

• Надколенник должен лежать в центре снимка, и его длинная ось должна быть параллельна длинной оси кассеты.

Центральный луч

• Направьте ЦЛ перпендикулярно плоскости кассеты.

• Направьте ЦЛ на середину надколеннико-бедренного сустава.

• Минимальное РИП составляет 100 см. Диафрагмирование. С четырех сторон по краям коленного сустава так, чтобы была включена только область интереса.

К ритерии оценки рентгенограммы Видимые анатомические структуры. • Надколенник в профиль, а также надколеннико-бедренный сустав и болыие-берцово-малоберцовый сустав.

Укладка. • Истинно боковая укладка, передние и задние гра­ницы медиального и латерального мыщелков бедренной кости должны быть наложены друг на друга, и надколеннико-бедрен­ный сустав должен получиться открытым. Диафрагмирование и ЦЛ. • Если поворот ноги и центров­ка коленного сустава выполнены правильно, то надколенник будет в центре области диафрагмирования, а суставная щель надколеннико-бедренного сустава будет открытой. • Область диафрагмирования должна включать надколенник и коленный сустав с центром в области середины надколеннико-бедренно­го сустава.

Параметры экспозиции. • Оптимальная экспозиция без дви­жений позволит видеть мягкие ткани области коленного сустава, а также хорошо экспонированный надколенник. • Трабекуляр-ная структура костей и надколенника должна выглядеть четкой.

Примечание: при подозрении на острую травму можно вы­полнить боковую латеропроекцию без сгибания ноги, в поло­жении пациента на спине, как описано в главе 19.

ТАНГЕНЦИАЛЬНАЯ (АКСИАЛЬНАЯ) ПРОЕКЦИЯ: НАДКОЛЕННИК

Двухсторонняя проекция по метожду Мерчанта

_чМежмыщелковая

борозда (блоковая борозда)

Рис. 6-132. Анатомическая схема надколенников двухсторонней тан­генциальной проекции

Диафрагмирование. С четырех сторон максимально близко к краям области интереса.

Примечание: комфорт пациента очень важен, четырехглавая мышца должна быть расслаблена, чтобы избежать подвывиха надколенника, когда надколенник будет притянут к межмыщел­ковой борозде, что даст неверную диагностическую трактовку¹.

¹ Merchant AC et al: Roentgenographic analysis of patellofemoral congruence, j Bone joint Surg 56-A:1391-1396, 1974

мкГр

Радиационная защита

Закройте область гонад пациента рентгенозащитным передником.

Укладка пациента

Пациент лежит на спине на краю стола, ноги согнуты под углом 40° и лежат на специальной подставке. Пациент должен лежать комфортно и расслабленно так, чтобы четырехглавая мышца была расслаблена (см. примечание).

Укладка снимаемой области []

• Дистальный отдел бедренной кости должен лежать на уров­ не деки стола, поэтому его нужно поместить на подставку (рис. 6-129).

• Колени и ступни должны быть сдвинуты вместе и закрепле­ ны ниже коленного сустава так, чтобы предотвратить рота­ цию коленных суставов и позволить пациенту лежать рас­ слабленно.

• Поместите кассету примерно на 30 см ниже коленных суста­ вов перпендикулярно рентгеновскому пучку.

Центральный луч

• ЦЛ должен быть наклонен каудально на 30° к горизонтали. Угол наклона ЦЛ должен соответствовать положению ног так, чтобы обеспечить тангенциальную проекцию надколен- никово-бедренного сустава.

• Направьте ЦЛ на середину линии, соединяющей надколен­ ники.

• РИП составляет от 120 до 180 см (увеличение РИП уменьша­ ет геометрическое увеличение изображения).

К ритерии оценки рентгенограммы Видимые анатомические структуры. • Межмыщелковая борозда (блоковая борозда) и надколенники с дистальными отде­лами бедренных костей должны быть видны в профиль с откры­тыми суставными щелями надколеннико-бедренных суставов. Укладка. • Отсутствие ротации колена подтверждается сим­метричным изображением надколенника, передней части мы­щелка бедренной кости и межмыщелковой борозды. Диафрагмирование и ЦЛ. • Корректный наклон ЦЛ и его правильная центровка подтверждаются открытыми суставными щелями надколеннико-бедренных суставов. • Поле диафраг­мирования должно включать только надколенники и передние части мыщелков бедренных костей.

Параметры экспозиции. • Оптимальная экспозиция позво­лит видеть мягкие ткани области коленного сустава и края сус­тавных щелей. Трабекулярная структура костей и надколенника должна выглядеть четкой. Мыщелки бедренной кости должны выглядеть недоэкспонированными.

ЬНАЯ (АКСИАЛЬН;

1. Нижневерхняя проекция (пациент лежит на спине, колени согнуты на 45°)

2. Метод Хьюстона (пациент лежит на животе, колени согнуты на 55°)

3. Метод Сеттегаста (пациент лежит на животе, колени согнуты на 90°)

Примечание 3: некоторые авторы предлагают сгибать ко­лено только на 20°, чтобы избежать смещения надколенника в межмыщелковую борозду, что затрудняет диагностику ранних стадий патологии сустава.²

3. Метод Сеттегаста

Предупреждение: сильное сгибание колена должно выполнять­ся только после исключения перелома надколенника исследова­ниями в других проекциях.

• Пациент лежит на животе, кассета лежит под коленным сус­ тавом на деке стола; медленно согните колено пациента ми­ нимум на 90°; попросите пациента удерживать голень в этом положении при помощи ленты или обеспечьте какой-либо упор для ноги в этом положении.

Центральный луч

• ЦЛ должен быть направлен под углом 15-20° к голени, так чтобы обеспечить тангенциальную проекцию надколеннико­ во-бедренного сустава.

• Минимальное РИП составляет от 100 см.

Примечание 4: большим недостатком этого метода является смещение надколенника в межмыщелковую борозду напряжен­ной четырехглавой мышцей, что снижет диагностическую зна­чимость этой проекции.

² Manaster BJ: Handbook in radiology, Skeletal Radiol, St Louis, 1989, Year Book Pub.

³ Turner GW, Burns CB: Erect position/tangential projections of the patellofemoral joint, Radiol Technol 54-1:11-14, 1982.

1. Нижневерхняя проекция

• Пациент лежит на спине, ноги вместе, расслаблены и лежат на специальной подушке (рис. 6-133) так, что согнуты под углом 40-45°.

• Ноги лежат без ротации прямо.

• Кассета стоит на середине бедер, перпендикулярно ЦЛ (рис. 6-133). Используйте мешки с песком, ленты и другие подруч­ ные средства для фиксации кассеты в этом положении. Не следует заставлять пациента садиться и удерживать кассету телом в этом положении, так как при этом он получит сущес­ твенную дозу.

Центральный луч

• ЦЛ должен быть направлен снизу вверх, под углом 10-15° к голени так, чтобы обеспечить тангенциальную проекцию надколенниково-бедренного сустава. Пальпируйте края над­ коленника, чтобы определить корректный угол наклона ЦА.

• РИП составляет от 100 до 120 см.

Примечание 1: большое преимущество этого метода в том, что он не требует специальных приспособлений, а укладка ком­фортна для пациента. С подходящей подставкой легко обес­печить сгибание коленного сустава на 40-45°. Единственным недостатком является фиксация кассеты, которую трудно удер­живать в этом положении, особенно если сотрудничество с па­циентом во время исследования затруднено.

2. Метод Хьюстона¹ (можно выполнять двухстороннюю проек­цию на одну кассету).

Пациент лежит на животе, кассета лежит под коленным сус­тавом на деке стола; медленно согните колено пациента на 45° (см. примечание 3); попросите пациента удерживать голень в этом положении при помощи ленты или обеспечьте какой-либо упор для ноги в этом положении.

Центральный луч

• ЦЛ должен быть направлен под углом 15-20° к голени, так чтобы обеспечить тангенциальную проекцию надколеннико­ во-бедренного сустава.

• Направьте ЦЛ на середину надколенниково-бедренного сус­ тава.

• Минимальное РИП составляет от 100 см.

Примечание 2: в этом методе укладка относительно комфор­тна для пациента, а также достигается расслабленное состоя­ние четырехглавой мышцы. Главным недостатком метода явля­ется геометрическое искажение изображения из-за сложностей выравнивания ЦЛ и ноги, а также (иногда) сложность позицио­нирования излучателя в этом положении.

¹ Hughston AC: Subluxation of the patella, J Bone Joint Surg 50-A: 1003-1026, 1968.

ЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ: БЕДРЕННАЯ КОСТЬ - СЕРЕДИНА И ДИСТАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ

Радиационная защита ^мкГр

Закройте область гонад пациента рентгенозащитным передни­ком. Необходимо это выполнить тщательно, так как первичный пучок в этом случае достаточно близок к области гонад.

Укладка пациента

Пациент лежит на спине, исследуемое бедро лежит вдоль сред­ней линии стола. Дайте пациенту подушку под голову. (Эту про­екцию можно выполнить, если пациент лежит на носилках, под­ложив кассету под бедро.)

Укладка снимаемой области Щ

• Бедро должно лежать вдоль длинной оси стола или кассеты по центральной линии.

• Поверните ногу внутрь примерно на 5° для прямой задней проекции, как в случае с прямой задней проекцией коленно­ го сустава. (Для проксимального отдела бедренной кости тре­ буется поворот ноги внутрь на 10-15°, как при выполнении проекции тазобедренного сустава).

• Убедитесь, что коленный сустав войдет в снимок, с учетом расхождения рентгеновского пучка. (Нижний край кассеты должен быть ниже коленного сустава примерно на 5 см.)

Центральный луч

• Направьте ЦЛ перпендикулярно бедренной кости и плоскос­ ти кассеты.

• Направьте ЦЛ на середину кассеты.

• Минимальное РИП составляет 100 см. Диафрагмирование. С двух сторон - по бокам бедра, сверху и снизу — по краям кассеты.

Рентгенограмма с включением двух суставов: Чаще всего при исследовании бедренной кости правила отделения лучевой

диагностики требуют включения обеих суставов — тазобедрен­ного и коленного. При исследовании взрослых большого раз­мера требуется использовать вторую кассету, которую помеща­ют либо под коленный, либо под тазобедренный сустав. Если исследование включает тазобедренный сустав, то требуется ногу повернуть внутрь на 10-15°, чтобы получить изображение шейки бедра в профиль.

Критерии оценки рентгенограммы Видимые анатомические структуры. • Две трети дисталь­ного отдела бедренной кости, включая коленный сустав. • Сус­тавная щель коленного сустава не будет открыта полностью из-за расхождения рентгеновского пучка.

Укладка. • Отсутствие ротации подтверждается симметрич­ностью мыщелков бедренной и большеберцовой кости, конту­ры надколенника смещены медиально относительно бедренной кости. • Медиальная половина головки малоберцовой кости будет закрыта большеберцовой костью.

Диафрагмирование и ЦЛ. • Бедренная кость должна быть центрирована по полю облучения и располагаться вдоль длинной оси пленки, коленный сустав должен отстоять от нижнего края снимка примерно на 2,5 см. • Сверху и снизу края диафрагмы должны отстоять на минимальное расстояние от краев пленки. Параметры экспозиции. • Оптимальная экспозиция с кор­ректным использованием анодного «пяточного» эффекта даст однородную оптическую плотность всей бедренной кости. • От­сутствие движений позволит видеть четкую трабекулярную структуру всей бедренной кости.

БОКОВАЯ - МЕДИОЛАТЕРАЛЬНАЯ ИЛИ ЛАТЕРОМЕДИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: БЕДРЕННАЯ КОСТЬ