138 - 139. Гипоксия... –типовой патологический процесс кислородного голодания клеток, возникающего как при недостаточной поставке кислорода, так и при нарушении его использования в клетках. Г.- сам. частый типовой пат. процесс.Г.: 1. Гипоксия вследствии снижения парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе (экзогенный тип гипоксии или гипоксическая гипоксия).а) Гипобарическая форма при сниж общ барометрического давления (подъем на высоту). б) Нормобарическая форма -возникает при изб сниж содержания кислорода при нормальном общем давлении(нахождение в замкнутых или плохо проветриваемых пространствах).2. Гипоксия при патологических процессах, нарушающих снабжение тканей кислородом при нормальном содержании его в окружающей среде или утилизации кислорода из крови при нормальном ее насыщении О2:а) дыхательная (=респираторная: альв гиповент,наруш общ легочной перфузии,локальные нарушения вентиляционно-перфузионных отношений,избыточное шунтирование венозной крови в легких,затруднение диффузии кислорода через альвео-кап мембрану);б) сердечно-сосудистая (циркуляторная);в) кровяная (=гемическая:уменьш кол-ва гемоглобина,качеств изм гемоглобина наслед и приобр генеза,нарушениях физико-химических условий, необх для норм поглощения кислорода гемоглобином из плазмы крови легочных капилляров и отдачи кислорода в тканевых капиллярах);г) тканевая (=гистотоксическая:

Действие различных ингибиторов ферментов биол окисления:А. 1-й тип ингибирования - цианиды Б. 2-й тип ингибирования - обратимое или необратимое связывание с функциональными группами белковой части фермента, играющих важную роль в их каталитической активности (тяжелые металлы, алкилирующие агенты и др.)В. 3-й тип ингибирования - конкурентное торможение -взаимодействие ферментов с веществами, имеющими структурное сходство с естественными субстратами окисления (многие дикарбоновые кислоты);

Изменение физико-химических условий среды существенно сказывается на активности ферментов: рН, температура, концентрация некоторых электролитов и многое другое.

Нарушение синтеза ферментов.

Дезорганизация мембранных структур клетки: перекисное окисление липидо (ПОЛ);активация фосфолипаз; осмотическое растяжение мембран; связывание белков поверхностью мембран и изменения конформации белков;действие избытка ионов кальция.);д) смешанная.

Гипоксемия-снижение парциального напряжения кислорода в арт. крови. Коррелирует с цианозом, возб. дых. центр через каротидн. тела. Гипрекапния-избыточное парциальное напряженеи двуокиси углерода в вен. крови.Стим. дых.ц., способств. ацидозу. Углекисл. газ-эндог. антиокс-т. Гипокапния-недост. парц. напряж. угл. газа в крови.М.б. из-за гипервентиляции.рефлекторн.мозг. кровотока, тормож. дых.ц., алкалоз, аритмии. Отягощ. гипобарич. гипоксию. Асфиксия-в-т течения гипоксии, сопр-ся сочетанием гипоксемии и гиперкапнии. Асфиктическое теч. гипоксии при отеке легких, неасф. при горной болезни. Острая гипокссрочные компенс. мех-мы(гиперфункция дыхат, ССС и эритрона), в клетках-активация гликолиза, буферные сист. поддерж. рН. Хронич. гипоксдолгосрочн. компенс. мех-мы (гипертрофия и гиперплазия в пределах тех же систем). Адаптационные реакции при гипоксии являются неспеци­фическими и участвуют в процессе при всех формах кислородного голодания тканей,объем, время их инициации и порядок включения определяется механизмами, при­сущими опр. виду гипокс. сост.При длит. гипоксии в органах мо­гут развиться структурные патологичес­кие изменения, которые уже не исчезнут при ликвидации гипоксии. Всегда присоединяется тканевая гипокс (митох-ии теряют Са и набухаютпри восст притока кислородасвободные радикалы)Пр., реперфузионные повреждения при инфаркте миокарда.Терапия: введение макроэргов, но не АТФ (вызывает только расшир сосудов) Смерть организма-стойкое прекращение спонтанного кровообращения и дыхания,в конце любой смертельной болезни наступает, острая гипоксия.Стресс(неспецифической адапт)  транспорт кислорода и глюкозы в жизненно важные инсулинонезависимые ткани и органызащищает от патогенных факторов путем защиты от острой гипоксии=антигипоксическое действие. Смерть от избытка кислорода-свободнорадикальное поражение клетки: деструкция клетки свободными кислородными радикаламинарушение ими структуры и функции митохондрий тканевая гипоксия на фоне гипероксии.Значение острой :любой из ее видов (гипоксическая, дыхательная, гемическая, циркуляторная, гипероксическая, гипербарическая, тканевая, смешанная) при длительном сущ-иив тканевую. Смешанная=смешанная с тканевой. Длительно нет кислорода митох неспос к тк дых-ю. Вначале при кислородном голодании л.этиологии в митох  скорость аэробного окисления,окислительного фосфорилирования  коэффициент АТФ\АДФ+АМФ функциональные возможности клетки,напр,сократимость кардиомиоцитов,еще не смертельноактивируется фермент фосфофруктокиназа=ФФКреакций анаэробного гликолизаадаптация к гипоксии,поставка энергии стабилизируетсяистощение запасов гликогена в клетке. В организме стресс:катехоламины,глюкокортикоидыгликолиз, гликогенолиз, глюконеогенез,транспорт экзогенной глюкозы в наиболее жизненноважные органы и тк.Цена данной адаптации:энерг. эффективности анаэробного пути, содержание лактата и свободного фосфата в клетках (и в крови)ацидозденатурация некоторых белков, зерна в цитопл(«мутное набухание»,«зернистая дистрофия»)метаболический лактацидозтормозится ФФК дефицит АТФ[В незрелых клетках ФФК=изоферменты, менее чувств к ацидотическому ингибированию.повышенная устойчивости эмбриональных, фетальных тканей к острой гипоксии]калий-натриевая АТФаза не работаетутрата нормального калий-натриевого градиентапотенциала покояформенные эл кровик агрегации и адгезиибелые тромбы/клетки гол мозгаглубокое торможение нейронов(кома)осмотическая активность натриягипергидратация клетокДефицит энергииработу цитоскелета. дезинтеграции некоторых надмолекулярных комплексов в клеткеПроцессы денатурации, декомпозиции и коагуляции («мутное набухание») внутриклеточного кальция токсичен попадает в клетку через каналы наружной мембраны,из внутриклеточных резервуаров-митохондрий и цистерн гладкого ЭПРактивирует ядерные эндонуклеазы, необратимостьпрогрессирующий цитоплазм протеолизАктивация кальцием мембранных фосфолипаздезинтеграции клеточных мембран выдел-ся липидные медиаторы воспаления/ митохондрии захватывают кальцийинактивации ферментов, денатурации белков, утрата способности к продукции АТФ даже при восстановлении притока кислорода. Эти процессы делают гипоксию тканевойОмыление жирных к-тдетергентной активности цитозолярастворяет липидные мембраны. «Точка необратимости» некробиоза» Начало некротического аутолиза. Повышение цитоплазматической концентрации активного кальция-это центральное звено клеточной гибели.

_1. Срочная адаптация к гипоксии.

А. Приспособительные реакции системы внешнего дыхания:

1) увеличение альвеолярной вентиляции за счет углубления и учащения дыхания и мобилизации резервных альвеол;

2) увеличение легочного кровотока и повышение перфузионного давления в капиллярах легких;

3) возрастание проницаемости альвео-капиллярных мембран для газов.

Б. Приспособительные реакции в системе кровообращения:

1) развитие тахикардии, увеличение ударного и минутн го объемов сердца;

2) увеличение массы циркулирующей крови за счет выбро-са из кровяного депо;

3) увеличение системного артериального давления и скорости кровотока;

4) централизация кровообращения.

В. Приспособительные реакции системы крови:

1) усиление диссоциации оксиHb за счет ацидоза и увеличение содержание в эритроцитах 2,3-дифосфоглицерата;

2) повышение кислородной емкости крови за счет усиления вымывания эритроцитов из костного мозга;

3) активация эритропоэза за счет усиления образования эритропоэтинов в почках и, возможно, других органах.

Г. Тканевые приспособительные реакции:

1) ограничение функциональной активности органов и тканей, непосредственно не участвующих в обеспечении транспорта кислорода;

2) увеличение сопряжения окисления и фосфорилирования и активности ферментов дыхательной цепи;

3) усиление анаэробного синтеза АТФ за счет активации гликолиза.

Стадия срочной адаптации может развиваться по двум направлениям:

1. Если действие гипоксического фактора прекращается, то адаптация не развивается и функциональная система ответственная за адаптацию к гипоксии не закрепляется.

2. Если действие гипоксического фактора продолжается или периодически повторяется в течение достаточно длительного времени, то организм переходит во 2-ю стадию  долгосрочной адаптации.

 _2-я стадия - . переходная.

Ей характерно постепенное снижение активности систем,обеспечивающих приспособление организма к гипоксии, и ослабление стрессовых реакций на повторное действие гипоксического фактора.

 _3-я стадия - . стадия устойчивой долговременной адаптации.

Она характеризуется высокой резистентностью организма к гипоксическому фактору.

 _4-я стадия:

1.Если действие гипоксического фактора прекращается, то постепенно происходит дезадаптация организма.

2.Если действие гипоксического фактора нарастает, то это может привести к истощению функциональной системы и произойдет срыв адаптации и полное истощение организма.

141 – 143. Одышка.Дыхательная недостаточность…-синдром, при котором сист. внешнего дыхания не обеспечивает равновесия с внутренним дыханием. Мин объем не достигает вентиляторного запроса. Механизмы ДН- Нар. вентиляции: нар. ф-ии дыхат. центра, мотонейронов спинного мозга, нервно-мышечного аппарата, подвижности, целостности гр. клетки, нар. функции легких (обстр(огр. скорости выдоха) -инор предметы, утощение стенок. спазм, сдавл извне, нар. эластиности (эмфизема) и рестр(огр. растяжимости)-восп процессы, застойные явления-альвеолы не расправляются, фиброз легких как исход разных заболеваний, нар. выраю. сурфактанта, ателектаз).Нар. перфузии:эмболии, выз. ишемию легкого,р.Китаева, бронхоспазм, выд.БАВ,лег.васкулиты, лег. артериальная гипертензия, шок. Нарушение дифф-ии:наруш. стр-ры альвеокапиллярной мембраны, времни контакта крови с возд. Срыв диффузии/перфузии (паренхиматозная ДН)кислородн. стоимости акта дых.установление гипоксемии (парциального напряжения кислорода в арт. крови)ДН. // в л. случае компенсация с помощьювентиляции(до 7-8 раз). Компенс=одышка (изм частоты/глубины/ритма вент-ии).Осн. типы одышки при неповрежд функц целостном дых ц:гиперпноэ (если нет обстр/рестр),тахипноэ(поверхн частое дыхание при рестр), брадипноэ(=стенотич. дых,редкое глубокое при обстр).Еще виды одышки: физ и пат-я,пост и пароксизм, вд/выд/смеш, серд/легочн/центр. Критерий декомпенс-ацидоз. Рег-я дых- иерархичность (рис). Патологич. типы дых: экспир Биотта(апнейстический центр моста) и инспират Куссмауля (Гаспинг центр - прод мозга)- руководит не пневмотакс.ц.

Чейн-Стокс=предагон, при гипоксемии, опъянении. Гипоксическая вазоконстрикция:мало кислорода в альв воздсокращ артериол

Одышка возникает при приобладании возбуждающих вдох влияний над угнетающими или повышени чувствительности к ним дыхат центра.Важнейшие: р.Геринга-Брейера на спадение легкого (есть еще р.Геринга-Брейера инспираторно-тормозящий, здесь менее эфф т.к. альвеолы не растягиваются достаточно),возбужд. рец интерстиц тк легких (возб дых ц),возб механо-хемо (=ирритантных)рец (возб дых ц), рефлексы с баро- (АД)и хемо-(угл. газа/ионов водорода)рец аорты и каротидн тела, рефл. с дых мышц, непоср возд на дых ц.

Асфиксия…- (с греч. - без пульса) в-т течения гипоксии, (типовой патологический процесс кислородного голодания клеток, возникающего как при недостаточной поставке кислорода, так и при нарушении его использования в клетках.) сопр-ся сочетанием гипоксемии и гиперкапнии. Если дых. недост. возникает остро/подостро, кислрод не потсупает/угл газ не выделяетсяасфиксия. Прич.:удушение, закупорка, наличие жидкости-утопление,отек легкого, рвотные массы, двусторонний пневмоторакс, сильное угнетение дых.ц., наруш. проведения имп. к дых м., огр. подвижности гр.кл.

При асфиксии вентиляция, показ. кр/обр изм. постадийно. Гиперпноэ,тахикард (симпат. НС), преоблад вдоха, мб судороги, общее возбуждениебрадипноэ,макс амплитуда, усиливается фаза выдоха, сниж АД, брадикардия(парасимпат НС)врем. апноэпат. дыхание и аритмия сердцагаспинг-дыханиепаралич дых. И остановка сердца. Причина явление:рефл действие СО2, сначалаАД,возбужд, затем наркотическое действие, гипоксия головного мозгапаралич дых,остановка сердца.

Ложная асфиксия- крысе затыкают нос.Дышит ртомглубины и частоты дых движ т.к.стим-ии с ирритантных рецепторов носовой полостичастоты дых движ из-зи гиперкапнии.

144. Ателектаз.

Ателектаз – патологическое состояние, характеризующееся спадением альвеол, альвеолярных ходов и респираторных бронхиол и осложняющее течение легочных заболеваний.

Причины-нарушение проходимости бронхов со спадением легочной ткани дистальнее закупорки(обтур), сдавление изане, снижен содержние сурфоктанта. Приводит к нарушению расправления легких, что ухудшает растяжимость их, что является причиной рестриктивн недостат внешнего духания(уменьш дыхат поверхности)

При ателектазе:

нарушается состояние сурфактантной системы

изменяются эластические свойства

развивается коллатеральное кровообращение

нарушается вентиляция

нарушается диффузия

При тотальных ателектазах - нарастает ослабление сердечной деятельности.

Ателектазы бывают:

1. По распространенности процесса:

тотальные

долевые

сегментарные

субсегментарные

двухсторонние

2. По механизму развития:

компрессионные (сдавление опухолью, кровью, травматическое смещение ткани)

обтурационные (закупорка инородным телом, слизистыми пробками)

врожденные (неполноценный первый вдох)

спастические (в мелких и средних бронхах)

смешанные

Дыхание изменяется в зависимости от распространенности ателектатического процесса.

Дыхательная недостаточность развивается при распространенных ателектазах.

145. Пневмоторакс

. Пневмоторакс

– скопление воздуха в плевральной полости при повреждении грудной стенки или самого легкого

При наличии воздуха в плевральной полости

Тахипноэ (до 60 и более в минуту) + ослабленное дыхание у новорожденных

беспокойство

вздутие грудной клетки

Небольшие количества воздуха всасываются, при значительных количествах и наличии сообщения с внешней средой с газовым пузырем необходимо бороться. Дыхание чистым О2 -> вытеснение N - > градиент давлений между газовым пузырем и венозной кровью повышается -> ускорение всасывания попавшего в полость плевры воздуха. Но! Помнить о последствиях! О2- терапия не показана при сохраняющемся дефекте.

Применение искусств пневмоторакса в лечение туберкулеза легких благодаря наличию эластич свойств легкого. Уменьшение эластической тяги и частичный коллапс легкого приводят к спадению стенок и закрытию каверн или полостей деструкции.

При гипотензивном искусственном пневмотораксе с коллапсом легкого на 1\3 объема и отрицательным внутриплевральном давлении амплитуда дыхат движений уменьшается, пораженный участок легкого находистся в состоянии относит покоя, в то же время он участвует в газообмене. Повышение давления в плевр полости приводит в перераспределению кровотока и смещению зоны активной перфузи из нижних отделов в верхние.Это способствует улучшению доставки лекарст препаратов в зоны наибол поражения легких. Искус пневмоторакс приводит к развитию лимфостаза, замедляет всасывание токсинов, усиливает фагоцитоз, , стимулирует фиброз и инкапсуляцию очагов, а также стимулирует развитие репаративных процессов рассасывание инфильтративно-воспалит изменений, заживление полостей распада с образованием на их метсте линейных или звездч рубцов