63. Страх. Медична компанія та її місце в системі медичного страхув.

Страх мед компанія - це незалежна страх орг-ція, яка має статус юр особи і ліцензію держави на право здійснювати мед стр-ня. Вони за рах сформованих стр фондів здійснюють оплату мед допомоги застрах-ним, а також ін види д-сті з охорони здоров’я гром-дян.

Стр мед компанії несуть відпов-сть за необгрунтовану відмову укласти договір обов МС, несвоєчасне внес. платежів зі сплати послуг мед установи, невик-ня умов Д. мед стр-ня.

При обов мед стр-ні уклад-ся угоди:

• Про фін-ня між стахув-ком, територ фондом ОМС і СМО на користь гром-на для оплати мед допомоги в рамках мед програми с-ня

• Між страх мед компанією і мед установами про оплату мед послуг у межах ОМС.

При добров с-ні уклад-ся 2 види договорів:

• Між страхув-ком і страх мед орг-цією на користь гром-на (працівника)

• Між СМО і мед установами, в які при наявності стр випадку має право звернутись гром-н.

Гол призн-ня стр мед компанії в с-мі мед стр-ня в тому, щоб при оплаті рах-ків мед установ контролювати якість наданих мед послуг – це викон-ня мед персоналом професійн. функцій, ефективне викор-ня ресурсів, ступінь ризику для застрах-х, задов-сть пацієнта мед обслугов-ням. Для цього у СМОрг-х ств-ся як прав спец експертні комісії. Якщо в рез-ті перевірки виявл-ся поруш.з боку мед установи, то до неї м/бути застос-ні певні санкції. Отже, СМО захищають права та інтереси застрах-х при отриманні ними мед допомоги згідно з програмами мед стр-ня.

Стр мед орг-ції здійснюють своє д-сть на основі договорів про співроб-во з мед установами.

64. Вимоги до лікувально-профілактичних установ, що діють в системі медичною страхув.

Лікувально-профілактичні установи є суб’єктами мед стр-ня.

Лікувально-профілактичні установи – мед установи, які мають ліцензію на право над. мед допомоги і послуг згідно з програмою мед стр-ня, і пройшла акредитацію на відповідність установл професійним стандартам. Ліцензіє пов мати бюджет-я мед установа не залежно від форми власності.

Мед установи здійсн-ть свою д-сть на підставі Д. зі страх мед орг-ціями, який передбачає їх обов’язок надавати застрах-му контингенту мед допомогу повного обсягу та якості у межах програми мед стр-ня. У договорі встан-ся обсяг лікув-діагност допомоги і нормативи відшк-ня витрат. За над. мед послуг вони отримують плату.

Вони несуть відпов-сть за відмову в наданні мед допомоги застрах-му, невідпов-сть мед послуг обсягу та якості за договором. У разі поруш. лікув-профіл закладом медико-екон стандартів стр орг-ція може частково або повністю не оплачувати вартість мед послуг.

Розрах-ки з лікув-профілакт установами здійсн-ся стр орг-ціями за фактично надану застрах-ним мед допомогу чи послугу. Це забезпечує контроль за якістю мед допомоги та викор-ням коштів, дає можливість створити економ стимули для поліпш. обслуг-ня застрах гром-дян у мед закладах.

65. Обов'язкова форма медичного страхув.: її сутність та проблеми впровадж. В Укр.

МС як важливий елемент с. медицини існує у 2 формах – обов`язковій і добровіл.й. Обов`язкове МС поширене, як правило, в тих країнах, де переважне знач. має суспільна охорона здоров`я. Там МС набуває рис соціального стр-ня, бо воно визначене законодавчо, координ. держ. стр-рами, а с. платежі мають хар-р податку.

Принципи обов`язкового МС: загальність, державність, некомерц.сть (тобто прибуток може виникати, але він не є засобом збагач. і спрямов. на використ. державою).

Об`єктом МС є життя і здоров`я громадян. Мета провед. МС: забезпеч. громадянам у разі виникн. с. випадку одерж. мед. допомоги за рах. накопичених коштів і фінансув. профілактич. заходів.

 Стр. подією у МС вваж. зверн. застрах. особи під час дії ДС до мед. установи (з передбачених у договорі) у разі гострого захворюв., травми або ін. нещас. випадків за допомогою у вигляді над. мед. послуг у межах їх переліку, передбаченого у ДС.

Страховики: незалежні СКо (с. медичні Ко), які мають ліцензію на провед. МС і здійснюють свою діяльність на основі договорів про співроб-во із мед. організаціями. Страхувальники: юр. особи (для своїх працівників) і держава (для непрацюючого н-ня). Застрах.: працююче і непрац. насел., на користь якого уклад. ДС.

Суб’єктом обов мед сня м/бути і фонд охорони здоров’я, який ств-ся державою разом з ін суб’єктами тср відносин для здійсн. контролю за д-стю СК і мед установ, викор-ням коштів тощо.

Головна особливість: сплата с. внесків страхувал.ми здійснюється у встановлених розмірах і у встановлений час, а рівень стр забезп-ня є однаковим для всіх застрах.них. Також передбач., що сплата с. внесків при стр-ні працюючого насел. може бути покладена як на підпр-во, так і на працівників; частка кожної зі сторін залежить від конкретних ек. умов провед. такого стр-ня та вартості мед. обслуговув.

За рах. таких внесків форм. с. фонд, яким керує держава (не СКо!). Відшкодув. витрат на лікув. застрах-х у разі с. випадку здійснюється на мінімально необхідному рівні і не може бути здійснене шляхом виплати грошей безпосередньо застрах.ному (тільки цільова мед. допомога).

Система ОМС зобов’язує страхув-ків укладати відпов договори, за якими вони мають право на отрим-ня мед послуг, перелік і обсяг яких установлено програмою ОМС, у мед закладах, включених до сис-ми ОМС. Стр-к видає страхув-ку стр договір, а застрах-му - стр поліс, який підтверджує право гром-на на отрим. мед допомоги у межах програми ОМС.