Билет №21

Миокардит – воспалительное заболевание миокарда инфекционной, инфекционно-аллергической или инфекционно-токсической природы.

Этиология: причина – вирусная инфекция, аллергологические состояния, ионизирующее излучение, химическое, физическое воздействие и при приёме лекарственных средств.

Различают: инфекционные миокардиты вирусные (вирусы полиомиелита, гриппа, аденовирусы, вирусы кори, паротита, герпеса), бактериальные ( дифтерия, скарлатина)

Патогенез: инфекционный фактор внедряется в миокардиоцит, повреждает его с выходом лизосомальных ферментов ( при сепсисе). Включается иммунологические механизмы – реакция аутоантиген – антитело, формирование иммунных комплексов, выделение медиаторов и развитие воспаления. Также могут вызывать воздействия токсинов или аллергическая реакция.

Клиника: зависит от степени тяжести. Подозревают при тахикардии, аритмиях и/или сердечной недостаточности неясного генеза. Часто протекает бессимптомно. Клиническая картина завуалирована основным инфекционным процессом. Вирусному М часто предшествуют инфекции верхних дыхательных путей, лихорадка и заболевания ЖКТ .

Жалобы: общая слабость, боли в сердце ноющего, колющего, сжимающего характера, одышка после физ-нагрузки или в покое (при тяжелом течении боли в правом подреберье, отёки на ногах, кашель при физ-нагрузке), сердцебиение, перебои в области сердца.

Объективно: при тяжёлом течении вынужденное положение – возвышенное, возможен акроцианоз, пульс – тахикардия, удовлетворительного или слабого наполнения, аритмичный( экстрасистолия, мерцательная аритмия), АД снижено. Границы сердца увеличены влево, тоны приглушены или глухие, аритмичные ( ритм галопа, экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия), систолический шум на верхушки сердца, первый тон ослаблен. При тяжелом течении – признаки сердечной недостаточности, в нижних отделах лёгких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы застойного характера (сердечная астма), увеличенная, болезненная при пальпации печень, отёки нижних конечностей, асцит.

Осложнения: относительная недостаточность трёхстворчатого клапана, тромбоэмболии, лево- и правожелудочковая недостаточность, перикардит.

Диагностика: лабораторные исследования

ОАК: лейкоцитоз, сдвиг влево, увеличение СОЭ. При вирусном М возможна лейкопения.

БАК: увеличение содержания сиаловых кислот, глобулинов, АсАТ.

Иммунологические исследования: уменьшение кол-ва Т-лимфоцитов и Т-супрессоров, посев крови для выявления возбудителей.

инструментальные исследования: ЭКГ, отмечаются переходящие, неспецифические изменения сегмента S-T и зубца Т, нарушения ритма ( блокады сердца). Рентгенография: выявляют расширение границ сердца, застойные изменения в лёгких, в тяжёлых случаях – кардиомегалия. УЗИ: выявляется гипертрофия мышцы сердца, дилатация полостей, признаки тотальной гипотензии М. Прижизненная биопсия миокарда – признаки воспаления, очаговое при лёгком и диффузное при тяжёлом.

Лечение: этиотропное, медикаментозное.

1. антибиотики (2 недели ) пенициллины, бензилпенициллин по 500т. ЕД* 6 раз в день, Бицилин-5 * 1 раз в месяц.

2. Нестероидные противовоспалительные препараты: аспирин, волотарен, индамитацин.

3. Препараты с иммунодепрессивным эффектом (глюкокортикоиды) преднизолон по 0,005г , гидрокортизон, дексамитазон, при тяжёлом течении – делагил по 0,25г 2 раза в день до еды.

4. Антигистаминные препараты: димедрол, тавегил, супрастин, диазолин.

5. Витамины , рибоксин 0,2 * 3 раза в день. При сердечной недостаточности диуретики, сердечные гликозиды.

Прфилактика : первичная – улучшение труда и быта, закаливание, санация очагов хронической инфекции. Вторичная- предотвращение повтора, диспансерный учёт в течении 5 лет, бициллино профилактика, курсы противоревматических средств в осенний, весенний период, санаторий.

2. Задача - не нашла

Больной 62 лет вызвал на дом фельдшера скорой помощи. Жалуется на удушье, сухой кашель, боль в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку. Год назад перенёс обширный трансмуральный инфаркт, имеет II группу инвалидности. Постоянно принимает нитросорбит и другие нитраты 2-3 раза в сутки пользуется нитроглицерином под язык. Ухудшение внезапно в течении полутора часов. Объективно: температура 36,5 град. С Пульс = ЧСС = 96 в мин. АД = 100/60. В лёгких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот безболезненный.

Задание

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Оцените тяжесть состояния больного.

2. Причины, классификация, патанатомия, клиника данного заболевания

3. Какие дополнительные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза (выпишите направления на исследования). Составьте алгоритм оказания помощи данному больному с обоснованием каждого этапа.

4. Техника снятия ЭКГ. Что подлежит оценке на кардиографической кривой.

Билет№ 22

1. Типы гипертонических кризов. Клинические проявления, неотложная помощь.

Гипертонический криз – внезапное повышение АД ,сопровождается нарушением вегетативной нервной системы и усилением расстройств мозгового, коронарного и почечного кровообращения.

Кризы первого типа: развиваются обычно в 1 стадии ГБ, протекают с выраженной вегетативной симптоматикой (головные боли, тошнота, сердцебиение, пульсация и дрожь во всём теле, тремор рук, появление пятен на коже лица, шеи ,возбуждение). АДс повышается больше, чем АДд, пульсовое давление увеличивается, возрастает минутный объём сердца.

Кризы второго типа: протекают значительно тяжелее, более продолжительны, связаны с выбросом в кровь норадреналина, развиваются в поздние стадии ГБ.

Симптомы : резчайшая головная боль, головокружение, переходящее нарушение зрения, слуха, сжимающие боли в области сердца, сердцебиение, переходящие парезы, парестезии, спутанность сознания, тошнота, рвота. АД высокое( диастолическое), минутный объем снижен.

По тяжести течения разделяются на неосложнённые и осложнённые, характеризуется резким повышением АД, острой коронарной недостаточностью, сердечной астмой , отёком лёгких, острым нарушением мозгового кровообращения, отёком мозга, слепота, глухота, афазия, симптомы раздражения мозговых оболочек. В наиболее тяжёлых случаях – судороги, потеря сознания.

Первый тип – анаприлин 40мл в таблетках под язык, клафилин – 0,15 мг под язык.

Неосложнённый кризис – коренфар 10 мг под язык, коптоприл под язык 25 мг, фурасемид по 40 мг в таблетках.

Осложнённый – вводятся парентерально, клафилин, фурасемид, эналаприл.

2. Задача

1 ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Хроническая недостаточность кровообращения II стадии.

Обоснование:

1) данные анамнеза: перенесенный ранее инфаркт миокарда

признаки сердечной недостаточности ‑ постоянная одышка, усиливающаяся при физической нагрузке;

признаки застоя крови по малому кругу кровообращения ‑ одышка, кашель со слизистой мокротой;

признаки застоя крови по большому кругу кровообращения ‑ постоянные тупые боли в правом подреберье, отеки на ногах;

2) объективные данные :

при осмотре: отеки на стопах и голенях, акроцианоз, ЧДД - 26 в мин.;

при аускультации: незвучные влажные хрипы в нижних отделах легких;

при перкуссии: расширение границ сердца влево;

при пальпации: увеличение печени, аритмичный пульс.

2. Биохимическое исследование крови: возможно повышение холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, электрокардиография .

3. Острая сердечная недостаточность.

Пациентке следует провести стационарное лечение с целью уменьшения симптомов недостаточности кровообращения.

Принципы лечения:

Режим постельный, высокое изголовье

Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, добавление продуктов, богатых калием

Оксигенотерапия

Сердечные гликозиды: коргликон, строфантин

Диуретики: верошпирон, фуросемид

Нитраты пролонгированного действия: изосорбид-5-мононитрат, нитронг

Ингибиторы АПФ: эналаприл, рамиприл .

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, при своевременном и эффективном лечении основного заболевания можно добиться стабилизации состояния и улучшения самочувствия.

Профилактика:

своевременное выявление и эффективное лечение заболеваний, которые могут привести к развитию хронической недостаточности кровообращения;

диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы;

формирование у населения поведенческих мотивов здорового образа жизни: рационального питания, регулярных занятий физическими упражнениями, исключение курения и злоупотребления алкоголем, психической саморегуляции.

Билет №23