Продемонстрируйте на манекене порядок оказания акушерской помощи при головном и тазовом предлежании крупного плода.

Карпальное предлежание конечности. Неправильные расположения конечностей возникают при слабости сокращений матки или отсутствии реакции плода на течение родов, вследствие чего плод вклинивается в родовые пути в том же членорасположении, в котором он находился в матке во время беременности. Карпальное предлежание конечности характеризуется тем, что передняя конечность, согнутая в плечевом, локтевом и карпальном суставах, увеличивает объем плечевого пояса плода и либо препятствует плоду проникнуть в таз, упираясь в его дно карпальным суставом, либо вклинивается в таз и ущемляется в нем.Помощь. Извлечение плода без предварительного исправления неправильного расположения конечности противопоказано: если сильно тянуть за карпальный сустав, можно травмировать локтевым бугром ткани родовых путей Перед выправлением конечности прежде всего фиксируют правильно предлежащие ножку и голову, затем последовательно захватывают рукой пястную кость или путовый сустав и, наконец, копытце. Иногда для приближения копытца к тазу приходится подтягивать конечность веревкой, укрепленной на пясти или на предплечье, возле карпального сустава. Конечность сильно сгибают во всех суставах и постепенно втягивают в тазовую полость. Одновременно в матку отталкивают туловище плода костылем, укрепленным между конечностью и шеей плода в области плечевой мышцы.Можно также тянуть ногу за копытце, отталкивая в то же время карпальный сустав в матку. При вклинившемся в таз мертвом плоде целесообразно рассечь карпальный сустав.Сгибание конечности в локтевом суставе. Когда конечность плода вытянута не полностью, она сгибается в локтевом и плечевом суставах. Плечевая кость принимает вертикальное положение и увеличивает объем груди; это создает непреодолимое препятствие для выведения плода и предрасполагает к сильным травмам родовых путей при извлечении его.Помощь. Туловище плода отталкивают в матку, одновременно сильно тянут плод за ноги. У ущемленных в тазу мертвых плодов рассекают плечевую кость.Плечевое предлежание конечности, т. е. подгибание ее под живот, развивается самостоятельно или как осложнение запястного предлежания конечности и может быть односторонним или двусторонним.Помощь. Если плод еще не вклинился в тазовую полость, захватывают ногу за предплечье и подтягивают его к входу в таз. Затем, при одновременном отталкивании туловища в матку, переводят конечность в запястное предлежание. В дальнейшем выправляют ее уже описанным приемом. Когда рукой не удается согнуть локтевой сустав, ногу обвивают веревкой, концы ее выводят наружу, а петлю фиксируют на предплечье. Потягиванием за веревку при одновременном отталкивании рукой локтевого сустава конечность может быть переведена в запястное предлежание. При одностороннем плечевом предлежании конечности можно попытаться силой извлечь плод, вытягивая его за правильно предлежащую ногу, голову и веревку, пропущенную с помощью петлепроводника между грудной клеткой и согнутой конечностью. Когда имеют дело с мертвыми и сильно развитыми плодами, в частности вклинившимися в тазовую полость, следует, не теряя времени, приступить к фетотомии и удалить голову плода или одну из его конечностей.Затылочное расположение конечностей. При этом осложнении одна или обе конечности плода расположены над его головой в результате замедленного выправления последней или преждевременного вытягивания конечностей, приподнимаемых головой. При таком расположении конечностей увеличивается объем плода, его голова ущемляется в тазовой полости и, кроме того, возникают возможности разрыва стенки влагалища и промежности матери ножками плода.Помощь. Конечности плода подтягивают вперед и вниз, а голову в то же время приподнимают рукой кверху. При сильном ущемлении плода рекомендуется ампутировать часть конечности или уменьшать объем головы.Пяточное предлежание конечностей. Патологические роды при тазовом предлежании плода требуют энергичного и быстрого вмешательства, так как при этом часто наблюдается асфиксия плода вследствие ущемления пупочного канатика между тканями плода и костным кольцом таза матери.Неправильные расположения тазовых конечностей, так же как и передних, вызываются нарушением динамики родов, выражающимся в недостаточном раскрытии шейки матки, неправильных потугах и др. Как наиболее частое осложнение при тазовом предлежании отмечается вклинивание плода с конечностью, согнутой в бедренном, коленном и скакательном суставах. При одностороннем, а тем более двустороннем пяточном предлежании гармошкообразное наслоение бедра, берцовой кости и плюсны создает непреодолимое препятствие для прохождения плода.Помощь. Извлечение плода без предварительного исправления его положения невозможно. Частые в таких случаях травматические повреждения родовых путей обусловливаются попыткой подтянуть плод веревкой, фиксированной в области скакательного сустава. При этом происходит расправление бедренного сустава; бедро принимает вертикальное положение и сильно травмирует родовые пути.Рукой, продвинутой до дистального конца конечности, захватывают путовую область или лучше непосредственно копытце и, сильно согнув все суставы конечности, осторожно направляют копытце в тазовую полость. Эта операция удается только после предварительного отталкивания плода в полость матки и если одновременно с подтягиванием ножки прилагается значительная сила для отталкивания крупа плода посредством клюки с упором ее в седалищную вырезку. Для предотвращения соскальзывания одну из развилок костыля вводят непосредственно в анальное отверстие плода. Иногда удобнее подтягивать конечность веревкой.При невозможности такого исправления с целью извлечения плода скакательный сустав проталкивают вперед, чтобы придать конечности бедренное предлежание. У вклинившегося мертвого плода сразу рассекают скакательный сустав или ахиллово сухожилие.Бедренное предлежание конечности (седалищное предлежание). Бедренное предлежание плода представляет собой осложнение пяточного предлежания и заключается в подгибании одной или обеих ног плода под живот.Помощь. В первую очередь следует попытаться выправить конечность. Захватив ее за берцовую кость и отталкивая круп плода, стараются согнуть тазобедренный и коленный суставы настолько, чтобы придать конечности пяточное предлежание; затем конечность выводят описанными для устранения этого осложнения приемами. Небольшие плоды как при одностороннем, так и при двустороннем тазовом предлежании пробуют извлечь без выправления конечности. В первом случае плод вытягивают за правильно предлежащую конечность и обведенную вокруг согнутой конечности акушерскую веревку.При седалищном предлежании плод извлекают при помощи двух веревок или петель, пропущенных с каждой стороны между бедром и тазом плода. Для более плотного охватывания туловища концы веревок скручивают между собой. В данном случае применима и петля Зааке. Для наложения ее оба конца веревки пропускают между конечностями, обводят ими бедра и выводят наружу. Затем один конец продевают через заранее приготовленную петлю на другом конце. Петлю затягивают над крестцом; она должна охватывать туловище. Недостаток этой петли в том, что равнодействующая сила располагается в области крестца плода. Чтобы переместить ее в область седалищных бугров, свободный конец после закрепления петли вокруг туловища продвигают между конечностями и пропускают его за веревку петли Зааке.У мертвых плодов вводят крючок в анальное отверстие и задевают за тазовые кости. Иногда острый крючок фиксируют за крестец. Целесообразно уменьшить таз, ампутировать конечность и др.