2) Примесь крови в моче; 3) возбужденное состояние роженицы; 4) ухудшение состояния плода (изменение сердцебиения, повышение двигательной активности).

Клиника угрожающего разрыва на почве изменений в стенке матки отличается тем, что бурная родовая деятельность отсутствует, схватки частые, болезненные, но не сильные, могут наблюдаться и другие симптомы угрожающего разрыва (болезненность нижнего сегмента, отек шейки, нарушение мочеиспускания и др.), но они менее отчетливы.

При свершившемся разрыве матки: 1) в момент разрыва возникает острая боль в животе; 2) сразу после разрыва родовая деятельность прекращается; 3) возникает тяжелое состояние, связанное с шоком и кровопотерей; 4) плод полностью или частично выходит в брюшную полость и отчетливо пальпируется под брюшной стенкой, предлежащая часть резко фиксированная, отходит кверху и становится подвижной; рядом с плодом прощупывается сократившееся тело матки; сердцебиение плода не прослушивается; 5) наружное кровотечение обычно не сильное, т.к. кровь изливается в брюшную полость.

При патологических изменениях в стенке матки - разрыв матки может происходить постепенно. При неполном разрыве матки проявление шока отсутствует или слабо выражено. Преобладают признаки внутренней кровопотери, степень которых зависит от количества излившейся крови и компенсаторных реакций организма.

С целью профилактики разрывов матки в консультации выделяют группу беременных, у которых возможен разрыв матки (это беременные с узким тазом, неправильным положением плода, переношенной беременностью, крупным плодом; многорожавшие; женщины, перенесшие операции кесарева сечения, послеродовые и послеабортные воспалительные заболевания и т.д.). За 2-3 недели до родов таких женщин направляют в роддом, где их дообследуют и составляют план ведения родов.

При возникновении симптомов угрожающего разрыва матки необходимо:

1. Прекратить родовую деятельность - дать наркоз.

2. Срочно родоразрешить - бережно под глубоким наркозом. Если плод жив и нет признаков инфекции - кесарево сечение.

При свершившемся разрыве матки - немедленное чревосечение. Из

брюшной полости удаляют плод, послед, а затем производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. Иногда ограничиваются зашиванием разрыва матки (молодой возраст, отсутствие инфекции, недавно произошедший разрыв матки). Во время операции и после ее окончания проводят борьбу с шоком и кровопотерей (переливание крови, противошоковых жидкостей).

Послеродовые свищи мочеполовые и кишечно-влагалищные ведут к утрате трудоспособности, нарушению половой, менструальной, генеративной и др. функций. Свищи часто ведут к возникновению восходящих воспалительных заболеваний половых и мочевыделительных органов

Наблюдаются пузырно-влагалищные, шеечно-пузырные, уретро-влагалищные, мочеточниково-влагалищные, кишечно-влагалищные свищи.

Свищи возникают при патологических родах Самопроизвольные -образуются из-за сдавления, некроза и последующего отторжения участков тканей мочевых путей и влагалища, Сдавление тканей возникает при длительном стоянии головки в одной плоскости (при узком тазе, аномалиях вставления, крупном плоде). Омертвевшие участки тканей отторгаются на 5 -7 день после родов и моча (или кал) отходят через влагалище.

Насильственно свищи возникают при повреждении влагалища, мочевых путей или прямой кишки при производстве родоразрешающих операций, повреждение обычно наносится инструментом при его соскальзывании с предлежащей части.

Удержание мочи или кала и выделение их через влагалище, исследование в зеркалах, а, при необходимости, цистоскопия, и другие специальные методы обследования помогают диагностировать свищи.

С целью их профилактики необходимо правильно вести роды, не допускать стояния головки в одной плоскости более 2-3 часов, опорожнять систематически мочевой пузырь.

Лечение свищей оперативное, только небольшие свищи при правильном уходе иногда закрываются самостоятельно. Необходимо содержать половые органы в чистоте, смазывать кожу половых органов вазелиновым маслом стрептоцидовой эмульсией. Если свищ самопроизвольно не закрывается, те через 3-4 месяца после родов производят операцию.

Послеродовый выворот матки возникает при условии, что: а) зев матки раскрыт, б) стенки матки расслаблены (при гипотонии); в) на дно матки производится давление сверху (при выжимании последа) или влечение снизу (потягивание за пуповину).

Выворот матки сопровождается острой болью в животе и шоком (бледность кожи, частый пульс, падение АД тошнота, рвота, обморок). Из половой щели показывается вывернутая матка ярко - красного цвета, в области дна матки обнаруживается воронкообразное углубление. Выворот матки встречается один на 15000 родов, по данным других авторов - один на 40000; в 30% он является причиной смерти от шока, реже от кровотечений.

Под наркозом необходимо вправить матку. После вправления назначают сокращающие, антибиотики, холод на низ живота, проводят борьбу с шоком и кровопотерей. При безуспешном вправлении матки - применяют хирургические методы лечения.

Расхождения и разрывы сочленений таза

Во время беременности происходит серозное пропитывание сочленений и связочного аппарата таза, особенно лонного сочленения. Сильное давление на костное кольцо таза рождающейся головкой может вызвать расхождение лонных костей таза (более 0,5 см) при родах крупным плодом, у женщин с узким тазом, при оперативном родоразрешении (щипцы, экстракция за тазовый конец). Значительное расхождение и разрыв лонного и др. сочленений сопровождается кровоизлиянием и даже иногда повреждением мочевого пузыря, уретры, клитора.

При расхождении лонного сочленения женщина жалуется на боль в области симфиза, особенно при движении ногами, резко усиливающуюся при разведении ног, пальпаторно определяется отек и углубление между разошедшимися концами лонных костей, пальпация болезненная. Распознавание основывается на анализе особенностей течения родов, клинического исследования, рентгенографии.

Лечение: постельный режим, тугое бинтование таза - перекрестное;

витаминотерапия, препараты кальция; при инфицировании - антибиотики, болеутоляющие средства. Покой соблюдают 3-5 недель. При нагноении -хирургическое лечение.

Успешная профилактика родового травматизма достижима при условии включения в постоянную работу врача двух элементов:

1. квалифицированного и внимательного ведения беременной и роженицы на всех этапах;

2. комплексной оценки акушерской ситуации в динамике наблюдения, которая включает:

• знание во всех деталях акушерского и гинекологического анамнеза женщины;

• четкое представление о размерах плода, его положении, предлежании

• правильная оценка характера родовой деятельности с особым вниманием к слабой и дискоординированной родовой деятельности;

• постоянный контроль за внутриутробным состоянием плода;

• оценка в динамике состояния матки, общего состояния беременной, роженицы, ее жалоб и поведения;

• правильный и развернутый диагноз на всех этапах наблюдения;

• правильные показания к назначению родостимулирующей терапии, в частности, внутривенного введения окситоцина, простагландинов, к назначению наркотических и анальгетических средств;

• бережное родоразрешение: при выполнении всех родоразрешающих операций, неукоснительное соблюдение всех показаний и условий операции, владение соответствующей оперативной техникой.

9. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ:

1. Классификация разрывов промежности.

2. Классификация разрывов шейки матки.

3. Классификация разрывов матки.

4. Причины материнского травматизма.

5. Причины травм новорожденных.

6. Правила ушивания разрывов промежности.

7. Диагностика разрыва матки.

8. Техника ушивания разрыва шейки матки.

9. Тактика врача при начавшемся разрыве матки.

10. Тактика врача при свершившемся разрыве матки.

11. Профилактика родового травматизма.

10. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ТЕМЕ:

1. Для разрыва матки по рубцу характерно….

а) яркая клиническая картина;

б) отсутствие выраженной клиники;

в) слабость родовой деятельности;

г) судорожные схватки.

2. При угрозе разрыва матки, если плод погиб следует провести операцию……

а) кесарево сечение;

б) плодоразрушающую операцию.

3. При появлении у беременной боли в рубце необходима….

а) экстренная операция;

б) плановая операция;

в) наблюдение.

4. При появлении симптомов угрожающего разрыва промежности необходимо….

а) наблюдение;

б) перинео- или эпизиотомия;

5. Наиболее частыми причинами разрыва шейки матки являются….

а) слабость родовой деятельности;

б) бурная родовая деятельность;

в) крупный плод;

г) ригидность шейки матки.

6. Наиболее частая локализация разрыва матки….

а) в дне;

б) в теле;

в) в нижнем сегменте;

г) отрыв матки от сводов;

д) разрыв шейки матки с переходом на нижний сегмент.

7. При отрыве матки от сводов влагалища производится операция…

а) ушивание разрыва;

б) экстирпация матки;

в) надвлагалищная ампутация матки.

8. Симптомы характерные для свершившегося разрыва матки являются …..

а) боль внизу живота;

б) напряжение круглых связок;

в) высокое стояние контракционного кольца;

г) прекращение родовой деятельности;

д) торпидная фаза шока;

ж) пальпация частей плода вне матки;

з) симптомы внутреннего кровоизлияния;

и) гибель плода.

9. Симптомы характерны для угрожающего разрыва матки…

а) боль внизу живота;

б) кровяные выделения из родового канала;

в) высокое стояние контракционного кольца;

г) гибель плода;

д) гипоксия плода;

е) отсутствие продвижения головки;

ж) матка в виде песочных часов;

з) напряжение и болезненность круглых связок;

и) отсутствие самостоятельного мочеиспускания;

к) отек наружных половых органов.

10. Симптомы характерны для начавшегося разрыва матки …

а) схватки судорожного характера;

б) торпидная фаза шока;

в) эректильная фаза шока;

г) гибель плода;

д) гипоксия плода;

ж) кровянистые выделения из родового канала;

з) кровь в моче;

и) прекращение родовой деятельности;

к) выраженные симптомы перерастяжения нижнего сегмента матки

11. Причины разрывов матки при беременности следующие ….

а) гипоплазия матки;

б) воспалительные изменения и дистрофия;

в) узкий таз;

г) неправильное вставление головки.

12. Причины разрывов матки во время родов следующие…..

а) гипоплазия матки;

б) воспалительные изменения и дистрофия;

в) узкий таз;

г) неправильное вставление головки;

д) переношенная беременность;

е) тазовые предлежания.

13. Методы лечения родового травматизма –

а) консервативные;

б) оперативные.

14. К мерам профилактики акушерского травматизма относятся ….

а) правильное ведение родов и послеродового периода;

б) правильное лечение угрожающего разрыва матки;

в) правильное лечение свершившегося разрыва матки;

г) дородовая госпитализация беременных, угрожаемых по разрыву матки

15. При возникновении симптомов угрожающего разрыва матки, если плод жив необходимо …..

а) наложение акушерских щипцов;

б) прекратить родовую деятельность;

в) плодоразрушающая операция;

г) кесарево сечение;

д) поворот плода с последующей экстракцией.

16. Для снятия родовой деятельности при угрожающем разрыве матки применяется …..

а) введение спазмолитиков;

б) введение -миметиков;

в) дача глубокого наркоза.

17. Зашивание разрыва матки возможно ….

а) при отсутствии инфицирования;

б) при отрыве матки от сводов;

в) разрыв не сопровождается обширным разможжением тканей

18. Гистопатический разрыв матки это ….

а) разрыв матки, обусловленный механическим перерастяжением нижнего сегмента из-за несоответствия между емкостью таза и предлежащей частью плода;

б) разрыв матки, обусловленный патологическими изменениями (воспалительными, дегенеративными) стенки матки.

19. Механический разрыв матки это ….

а) разрыв матки, обусловленный механическим перерастяжеяием нижнего сегмента из-за несоответствия между емкостью таза и предлежащей частью плода;

б) разрыв матки, обусловленный патологическими изменениями (воспалительными, дегенеративными) стенки матки.

20. Беременных, перенесших ранее кесарево сечение необходимо госпитализировать при …..

а) появление болей - в любой срок;

б) в плановом порядке - в 37 - 38 недель;

в) с началом родовой деятельности.

21. При совершившемся разрыве матки необходимо …...

а) немедленное чревосечение;

б) противошоковые мероприятия;

в) кесарево сечение;

г) зашивание разрыва или удаление матки.

22. После свершившегося разрыва матки дает наиболее благоприятные результаты при своевременном применении операция ….

а) экстирпация матки;

б) надвлагалищная ампутация матки;

в) зашивание разрыва матки.

23. Показания к перинеотомии …...

а) при угрозе разрыва “высокой” промежности (более 5 см);

б) при угрозе разрыва “низкой” промежности;

в) при акушерских операциях;

г) преждевременные роды.

24. Показания к эпизиотомии….

а) при угрозе разрыва “высокой” промежности;

б) при угрозе разрыва “низкой” промежности;

в) при акушерских операциях;

г) преждевременные роды;

д) при рубцовых изменениях промежности.

25. Возникновение травм мягких родовых путей способствует…

а) несостоятельности мышц тазового дна;

б) невынашиванию беременности;

в) возникновению гнойно - септических осложнений;

г) снижению сексуальной активности женщин.

26. Травмы мягких родовых путей встречающиеся наиболее часто -

а) разрывы матки;

б) разрывы шейки матки;

в) разрывы влагалища;

г) разрывы промежности;

д) гематомы наружных половых органов и влагалища.

27. Появление сине-багровой опухоли в области большой половой губы после рождения плода свидетельствует…

а) о наличии варикозных узлов вульвы;

б) о наличии разрыва большой половой губы;

в) о наличии гематомы вульвы и влагалища;

г) о наличии отека большой половой губы.

28. При быстро нарастающей гематоме вульвы и влагалища следует предпринять…..

а) вскрыть гематому и затампонировать влагалище;

б) вскрыть гематому, перевязать сосуды, зашить рану;

в) положить лед к промежности и вульве, применить хлористый кальций;

г) наложить давящую повязку.

29. Наиболее часто происходит разрыв промежности при ….

а) врезывании головки;

б) прорезывании головки;

в) прорезывании плечиков;

г) рождении тазового конца.

30. Разрыв промежности I степени…..

а) разрыв только кожи промежности;

б) разрыв задней спайки больших половых губ и задней стенки влагалища;

в) разрыв кожи и подкожной клетчатки на всем протяжении промежности;

г) разрыв кожи в области задней спайки и слизистой нижней трети влагалища.

11. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

Задача 1.

Повторнородящая 28 лет поступила с диагнозом: беременность 37 - 38 недель, рубец на матке после корпорального кесарева сечения. Схватки нерегулярные, головка подвижна над входом в малый таз. Из анамнеза беременность и роды 2, учитывая гладкое течение послеоперационного периода, давность операции 3 года, нормальное течение беременности, роды велись консервативно. При раскрытии маточного зева 5 см. и головки малым сегментом во входе в малый таз излились околоплодные воды, окрашенные кровью.

Диагноз? Что делать?

Задача 2.

Повторнородящая поступила с бурной родовой деятельностью. Околоплодные воды излились дома - светлые. Роды 2. Размеры таза: 25-29-31-20, окружность живота - 112 см, высота стояния дна матки - 42 см. Положение плода продольное. Поведение роженицы беспокойное: кричит, мечется, держится за низ живота, сердечные тоны глухие, ритмичные. При вагинальном исследовании: шейка сглажена, раскрытие маточного зева полное, плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в малый таз, вставление правильное, мыс не достижим.

Диагноз? Что делать?

Задача 3.

Первородящая 35 лет поступила с диагнозом: срочные роды 1 в 35 лет; 1 период родов протекал без особенностей. В конце 2 периода - поведение роженицы беспокойное, мечется. Положение плода продольное, предлежит голова - врезывается. Промежность - блестящая, бледная. Через 5 минут самостоятельно родился живой доношенный мальчик массой 4 800,0, через 3 мин. Самостоятельно отделился и выделился послед, матка сократилась, плотная. При осмотре родовых путей - половая щель зияет, имеется разрыв кожи и мышц промежности, сфинктер цел.

Что делать?

Задача 4.

Первородящая 30 лет доставлена в родильное отделение с потужной деятельностью, поведение беспокойное, советы медперсонала не выполняет, мечется. При осмотре: головка врезывается, кожа промежности бледная, блестящая. Через 5 мин. родоразрешилась живой доношенной девочкой массой 4200. Самостоятельно отделился и выделился послед, цел. Матка сократилась, плотная, из половых путей - умеренное кровотечение. При осмотре обнаружено: разрыв кожи промежности, мышц тазового дна, сфинктера прямой кишки, умеренное кровотечение из разрыва.

Диагноз?