Медицинское страхование

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в сфере здравоохранения. Проведение медицинского страхования регламентировано Законом РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-I «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп. от 24 декабря 1993 г. и от 1 июля 1994г.). Медицинское страхование осуществляется в форме обязательного и добровольного страхования.

Цель обязательного медицинского страхования (ОМС) состоит в сборе и аккумулировании страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. В сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется в рамках государственного социального страхования.

Медицинские услуги по ОМС предоставляются в соответствии с базовой и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах РФ. Базовая программа ОМС содержит перечень основных видов помощи, заболеваний и объемы предоставления услуг в среднем на 1000 человек. Размеры медицинской помощи, утвержденные в территориальных программах, не могут быть меньше показателей базовой программы.

Финансовые средства ОМС формируются за счет обязательных страховых взносов, уплачиваемых всеми хозяйствующими субъектами за работающее население по тарифу 5,1% от фонда оплаты труда, и местными органами власти за неработающих граждан по душевому нормативу, устанавливаемому исходя из стоимости территориальной программы.

В качестве субъектов обязательного медицинского страхования выступают: граждане, страхователи, фонды ОМС, страховые медицинские организации, медицинские учреждения.

Страхователями в системе ОМС, т.е. теми субъектами, которые уплачивают страховые взносы на обеспечение всех граждан медицинской помощью, выступают работодатели и местные органы власти. Страхователи обязаны заключать договоры ОМС в пользу конкретных работающих граждан сразу после подписания с ними трудового соглашения. С момента расторжения трудовых договоров обязанности страхователей по ОМС прекращаются и переходят к другим страхователям. Местные органы власти, выступающие страхователями для неработающего населения, заключают договоры ОМС при соблюдении следующих условий:

– граждане, в пользу которых заключаются договоры ОМС, не должны работать;

– граждане должны постоянно проживать на территории, которая подведомственна органу управления, а также это касается вынужденных переселенцев и лиц, попавших в экстремальные ситуации.

Согласно ст. 9 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страхователь имеет право на свободный выбор страховой медицинской организации.

Управление средствами обязательного медицинского страхования осуществляют специально созданные для этих целей самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения– федеральный и территориальные (по субъектам РФ) фонды ОМС.

Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Основная цель ФФОМС – выравнивание условий финансирования ОМС за счёт предоставления финансовой помощи территориальным фондам. Средства ФФОМС образуются за счёт части обязательных страховых взносов хозяйствующих субъектов; ассигнований из федерального бюджета; взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ; доходов от инвестирования временно свободных средств фонда в банковские депозиты и государственные ценные бумаги. ФФОМС действует на основании Устава.

Территориальные фонды ОМС (ТФОМС) осуществляют аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС на территории субъектов РФ. Средства ТФОМС образуются за счет части обязательных страховых взносов хозяйствующих субъектов; страховых взносов местных органов власти; доходов от инвестирования временно свободных средств фондов в банковские депозиты и государственные ценные бумаги; средств, взыскиваемых в результате предъявления регрессных требований к страхователям, медицинским учреждениям и другими субъектам; средств, получаемых от применения финансовых санкций к страхователям за нарушение порядка уплаты страховых взносов. В соответствии с законодательством ТФОМС не имеют права выполнять роль страховщиков. Свои страховые функции по оплате медицинских услуг они осуществляют через страховые медицинские организации.

Страховые медицинские организации (СМО) выполняют роль основного страховщика в системе ОМС. Цель страховой медицинской организации – обеспечить оплату медицинской помощи, осуществлять контроль за объёмом и качеством предоставляемых медицинских услуг и защищать права застрахованных лиц. СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по среднедушевым нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими контингента. В качестве СМО может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, имеющее лицензию на проведение ОМС, выдаваемую федеральным органом по надзору за страховой деятельностью. СМО не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и органы управления фондов ОМС не имеют права быть их учредителями. СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование. Средства по этим видам должны учитываться СМО отдельно. Свою страховую деятельность СМО осуществляют на договорной основе, заключая четыре группы договоров:

1. Договоры обязательного медицинского страхования работающего и неработающего населения. Заключаются со страхователями.

2. Договоры о финансировании ОМС. Заключаются с ТФОМС.

3. Договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС. Заключаются с медицинскими учреждениями.

4. Индивидуальные договоры ОМС с гражданами (по ним выдаются страховые полисы).

Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают медицинские учреждения любой формы собственности. Они являются самостоятельными хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со СМО. Медицинские учреждения независимо от формы собственности подлежат обязательному лицензированию и аккредитации. Тарифы на медицинские услуги в системе ОМС определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, местными органами власти, ТФОМС и профессиональными медицинскими ассоциациями. Оплата услуг медицинских учреждений страховыми организациями производится в сроки, предусмотренные договором, но не позднее одного месяца с момента представления документа об оплате.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования, получает страховой медицинский полис. Полис имеет силу на всей территории РФ и предоставляет гражданам России право выбора лечебного медицинского учреждения и врача независимо от места проживания.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) является дополнением к обязательному страхованию. Оно обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. При коллективном (групповом) ДМС в качестве страхователей выступают предприятия, организации и учреждения, которые заключают со страховой организацией договор по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работающих, пенсионеров и т.д.). При индивидуальном ДМС в качестве страхователей выступают граждане, которые заключают договор со страховщиком по поводу добровольного медицинского страхования себя или другого лица (родственника и т.п.) за счет собственных средств.

Субъектами ДМС являются:

• страхователь (любое юридическое или физическое лицо);

• застрахованный (в случае самостоятельной уплаты страховой премии одновременно выступает в качестве страхователя);

• страховщик (страховая организация, которая имеет лицензию на этот вид страховой деятельности);

• медицинское учреждение, обладающее лицензией на оказание медицинских услуг.

Исходя из возможностей современной медицины и потребностей клиентов, страховые организации составляют различные программы ДМС. Набор гарантий, предоставляемых страховой компанией, расширяется или сужается в зависимости от того, по каким программам ДМС она предпочитает работать. Принято выделять основные и дополнительные (опционы) виды медицинского страхования. К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. Эти гарантии компенсируют затраты на основное лечение, необходимое по жизненным показаниям. Ко вторым относятся виды страхования, покрывающие расходы на сопутствующие лечению услуги или специализированную медицинскую помощь (стоматологию, протезирование и др.)

В программах ДМС указывается:

• перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие;

• шкала страховых сумм, в пределах которых может заключаться договор;

• лимиты ответственности страховщика по оплате отдельных медицинских услуг;

• опционы на дополнительные медицинские расходы;

• шкала страховых премий;

• перечень медицинских учреждений, участвующих в программе;

• период страхования;

• состав застрахованных (трудовой коллектив, семья, отдельное физическое лицо).

Выбранная программа ДМС указывается в договоре.

Страховое покрытие по ДМС определяется:

• либо твёрдо установленной страховой суммой, в пределах которой оплачиваются медицинские расходы застрахованного;

• либо перечнем страховых событий, при которых гарантируется оплата медицинских услуг;

• либо перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду.

Тарифы на медицинские и другие услуги по ДМС должны устанавливаться по обоюдному согласию заинтересованных сторон, то есть страховщика и медицинского учреждения. Тариф страхового взноса при ДМС устанавливается самостоятельно страховой компанией. Однако соблюдение принципов построения страхового тарифа контролируется Федеральной службой страхового надзора, чтобы не допускать его чрезмерного занижения или завышения.

Одновременно со страховым медицинским полисом страхователю должна вручаться именная страховая карточка, которая даёт застрахованному право получать соответствующие услуги в определённых договором медицинских учреждениях.