Поверхностная пальпация

Предшествует любой глубокой пальпации. Её цель - выявление болезненности и защитного напряжения мышц (иногда можно выявить и крупные объёмные образования). Если пациент жаловался на болезненность, то указанную область пальпируют в последнюю очередь

Обследуются все отделы брюшной стенки. Исследование проводят одной рукой или бимануально (как удобнее врачу), чаще 4 пальцами (однако можно и 2, 3, 5-ю). Пальцы пальпирующей руки мокнуты и выпрямлены. Пальпирующая рука совершает скользящие движения по коже живота, практически не погружаясь в него. При бимануальном обследовании одновременно пальпируются симметричные участки (например обе подвздошные области, или оба подреберья). Если исследование проводится одной рукой, то классические руководства советуют поочерёдно пальпировать симметричные участки (например, сперва правую подвздошную область, затем левую и т.д.). Другие предлагают пальпацию по или против часовой стрелки.

Оптимальным, вероятно, является бимануальное обследование парных областей (пореберья, подвздошные и боковые области) и уже одной рукой - непарных (эпи- мезо- и гипогастрий).

Глубокая пальпация

Служит для исследования конкретного органа. У здорового человека пальпации доступны следующие органы брюшной полости:

• слепая кишка

• поперечная ободочная кишка

• сигмовидная кишка

• печень (нижний край)

Также в клинике часто насущным является исследование органов, в норме пальпации не доступных, но нередко бывающих увеличенными вследствие воспаления или других патологических процессов. Это:

• селезёнка

• желчный пузырь

И в значительно меньшей мере:

• желудок

• поджелудочная железа

Кишечник

Пальпируется обычно в следующем порядке:

Сигмовидная кишка

Пальпирующая рука располагается на животе в левой подвздошной области. Пальцы направлены в сторону передней верхней ости, немного согнуты (сигмовидная кишка располагается по диагонали левого нижнего квадранта). На выдохе, сдвигая кожную складку, рука проникает в глубь живота и, максимально приблизившись к его задней стенке, совершает скользящее движение перпендикулярно длиннику сигмовидной кишки. Кишка ощущается как плотный безболезненный эластический цилиндр (длина у взрослых около 15 см.).

Возможен вариант, когда ладонь пальпирующей руки размещается снаружи (на гребешке подвздошной кости). Остальные действия не изменяются.

Слепая кишка

Ладонь пальпирующей руки располагается на правой верхней передней ости, пальцы направлены влево и вверх (к пупку - слепая кишка идёт по диагонали, словно зеркально отображение сигмовидной). На выдохе, сдвигая кожную складку, рука проникает в глубь живота, в направлении сверху вниз, изнутри кнаружи. Приблизившись к его задней стенке живота, рука совершает скользящее движение перпендикулярно длиннику кишки. Кишка ощущается как мягкий, эластический, безболезненный эластический валик (шириной около 3 см.).

Поперечно-ободочная кишка

Проводится бимануально. Кончики пальцев пальпирующих рук располагаются симметрично, на 2-3 см выше пупка по краям прямых мышц живота параллельно ходу кишки (идёт в пупочной области горизонтально). На выдохе пальцы погружаются в глубь в живота (при этом прямые мышцы немного сдвигаются к центру), затем производят скользящее движение сверху вниз. Кишка ощущается как плотный безболезненный цилиндр (диаметр у взрослого 2-3 см.).

Печень

Перед началом пальпации необходимо определить локализацию нижнего края печени. Для этого палец-плессиметр располагают на уровне верхнеё передней ости, параллельно нижнему ребру. Перкутируют по средне-ключичной линии снизу вверх, постепенно приближаясь к рёберной дуге. В норме, край печени совпадает с последней.

Выделяют два метода пальпации: Стражеско и Образцова-Стражеско. Первый применяют преимущественно у детей младшего возраста. Второй используют значительно чаще.

1. Пальпация по методу Стражеско:

Положение больного на спине, ноги немного согнуты в коленных и беренных суставах. Без подушки. Руки - вдоль туловища. Пальцы пальпирующей руки устанавливаются непосредственно над нижним краем печени (найденным перкуторно) и совершают соскальзывающее движение снизу вверх.

2. Модификация метода - пальпация по Образцову-Стражеско:

Положение больного то же. Пальпирующую руку кладут на правый фланк живота, кончики пальцев чуть ниже уровня ранее найденного края печени, направлены к рёберной дуге. Второй рукой плотно охватывают правую половину нижнего отдела грудной клетки (как бы "фиксируя" печень). На выдохе погружают пальпирующую руку вглубь живота, на вдохе немного выводят, продвигая вверх и вперёд. На выдохе вновь погружают и т.д. При достижении края печени, на выдохе ощущается проскакивание края печени мимо пальцев (между пальцами и рёберной дугой).

В норме край печени острый, эластичный, безболезненный.