20. Болезни кишечника. – этиопатогенез, классификация. Особенности клинической картины при хронических энтеритах и колитах. Методы лабораторной и инструментальной диагностики энтеритов и колитов.

Тонкая кишка.

-врожденные: заболевания, связанные с врожденным отсутствием/дефицитом ферментов.

-приобретенные:

Нарушение всасывания на фоне заболеваний воспалительного характера,

Нарушение всасывания из-за дегенеративных процессов в тонкой кишке,

Нарушения всасывания из-за уменьшения объема (резекция)

Из-за ИБ органов пищеварения

Заболеваний системы органов кроветворения

Дисбактериоз кишечника

Нарушение всас. из-за эндокринных нарушений

Психогенные нарушения

ЛБ

Нарушение всас. из-за злоупотребления слабительными.

С-м мальабсорбции (нарушение всасывания в кишечнике) – это синдром, характеризующийся набором клинический проявлений (диарея, стеаторея, полигиповитаминоз, похудание), развивающихся вследствие нарушения пищеварительной и транспортной функций тонкого кишечника, что в свою очередь ведет к патологическим изменениям обмена веществ.

Патогенез:

Синдром мальабсорбции отражает состояние пищеварительно-транспортной функции тонкой кишки.

А) Нарушения полостного пищеварения заключаются в расстройствах процесса гидролиза нутриентов. Возникают при недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы, инактивации энзимов поджелудочной железы вследствие гиперсекреции соляной кислоты; в результате нарушения процессов смешивания нутриентов, которые наблюдаются при быстром прохождении пищи по кишечнику, гастроеюностомии или при синдроме короткой кишки (после резекции).

Б) Нарушения мембранного (пристеночного) пищеварения. Причины:

Снижение гидролазной активности щеточной каймы слизистой оболочки тонкой кишки и сокращение пищеварительной поверхности кишечника.

Нарушение процессов растворения жиров и их мальабсорбции.

Задержка прохождения содержимого по кишечнику.

Клиника:-диарея-снижение t тела-чувство дискомфорта в животе- слабость- снижение выносливости- изменения на коже- боли в костях

Клинические и лабораторные признаки МА:

Стеаторея (более светлый, стул большого объема) – повышение жира в кале, уменьшение в крови.

Диарея (потеря массы тела, мыш. массы) – нарушение всас. ЖК/желчных к-т.

Мегалобластическая анемия – макроцитоз, снижение вит. В12 в сыворотке крови и фолатов в эритр.

Парестезии, судороги, (+) Труссо, Хвостека – снижение Са, Mg, K, вит Д в крови.

Боли в костях, патолог. переломы, деформация скелета – дефицит Са в сыв. крови.

Отеки – снижение альбумина в сыв. крови, увеличение альфа1-антитрипсина в кале (антипротеазы)

Непереносимость молока – тест на лактозу.

Целиакия. Синонимы: болезнь Ги — Гертера — Гейбнера, глютенэнтеропатия, кишечный инфантилизм.

-атрофия ворсинок эпителия тонкой кишки в ответ на белок некоторых злаков (глютен).

- с-м МА различной степени выраженности.

Имеет смешанный аутоиммунный, аллергический, наследственный генез.

Патогенез:

наличие ферментного дефекта - глиадинаминопептидазы. иммунологическая реакция на глютен, происходящая в собственном слое слизистой оболочки тонкой кишки.

Клиника:

10-12 раз в сутки (полифекалия, стеаторея), стул кашицеобразный, пенистый,

При нетипичных формах: жалобы на дискомфорт в животе, вздутие, ЖДА, остеопороз. Мож быть потеря веса.

Мож быть с инсулинозависимым СД, первичным биллиарным циррозом, Аддисоновой болезнью, сел. дефицитом IgA, с-м Шегрена.

Герпетированный дерматит (зуд, папул. сыпь в разгиб. частях конечностей)

Кожные проявления уходят с соблюдением аглютеновой диеты.

Инструмент. д-ка:

RTG-кишечника – утолщение складок слизистой тощей кишки, уменьшение складок подвздошной кишки. При макс. тяжелом течении – атрофия слизистой.

КТ

МРТ – расширение кишки, утолщение складок слизистой, инвагинации, лимфоаденопатии

УЗИ – повышение V жидкости в просвете, усиление перистальтики.

Тест с Д-ксилозой: оценка абсорбции тонкой кишки. – не менее 5 г в моче

Тест Шиллинга: оценка всасывания вит. В12. Норма – экскреция с мочой не менее 10%, при Ц – меньше 5.

Эндоскопия:

Фестончатый рисунок

чередование темно- и светло-розовых полос

Морфология:

-гиперрегенераторная атрофия слизистой тонкой кишки с замещением зрелых энтероцитов малодифференцированными.

-резкое укорочение ворсинок, удлинение крипт

-обильная лимфоцит. обсеменация

Лечение:

Аглютеновая диета

Биопсия.

Бифидумбактерин, лактобактерин.

Преднизолон

Парентер. питание

Коррекция КЩО.

Толстый кишечник.

НЯК

Б-нь Крона

Дивертикулез

Псевдомембр. колит

Полипоз

Рак

Ишемический колит

Лимфоцитарный и коллагеновый колит

22. Болезнь Крона – определение, этиопатогенез. Клиническая картина при болезни Крона, внекишечные проявления. Критерии диагностики (лабораторные и инструментальные). Лечение болезни Крона. Профилактика и прогноз. Диагностика и врачебная тактика при осложнениях болезни Крона.

– неспецифическое сегментарное трансмитирующее воспаление, возник. в любом участке ЖКТ, но чаще в дистальном отделе подвздошной кишки в ободочной кишке. Имеет хроническое рецидивное течение с развитием кишечных – свищи, стриктуры и внекишечных проявлений – узловатая эритема, эписклерит-это воспаление соединительной ткани между конъюнктивой и склерой.

Этиология:

Аутоиммунное воспаления. необходима генетическая предрасположенность, проявляющаяся дефектами иммунной системы кишечника.

Морфология:

микроскопическое отличие болезни Крона от язвенного колита - трансмуральный характер воспаления.

Клиника:

классификация Bocus (1976), согласно которой выделяют семь форм болезни Крона:

1-я — еюнит,

2-я — илеит,

3-я — еюноилеит,

4-я — энтероколит,

5-я — гранулематозный колит,

6-я — поражение анальной области,

7-я — панрегиональное поражение кишечника с вовлечением верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (желудка, двенадцатиперстной кишки).

Течение болезни (коротко)

симптомы: понос, боли в животе и потеря веса. сильные боли в животе после еды, что связано с частичной непроходимостью тонкой кишки. продолжительное повышение температуры, понос с примесью крови, передняя брюшная стенка напряжена, тошнота, рвота. пропадает аппетит, худеет, анемия. появляются отеки. возможны свищи, рубцы в кишечнике, непроходимость кишок, требующая оперативного вмешательства. Иногда возникают воспаления суставов, глаз, поджелудочной железы, гидронефроз и изменения кожи. Основной симптом - потеря веса.

Местные симптомы

БОЛЬ: рецидивирующая боль в нижнем правом квадранте живота, может симулировать картину острого аппендицита или непроходимости кишечника. резкой боли может не быть, а основными проявлениями болезни являются ощущение дискомфорта, тяжести в животе, вздутия и схваткообразная боль, усиливающаяся при нарушении диеты.

ДИАРЕЯ бывает менее тяжелой, чем при язвенном колите.. Консистенция кала кашицеобразная. Тяжелая диарея наблюдается у больных с распространенными поражениями.

КРОВОТЕЧЕНИЯ: Анальные и перианальные поражения характеризуются вялотекущими парапроктитами, анальными трещинами и свищами. Перианальные поражения могут встречаться изолированно, и в сочетании с поражениями кишечника. Анальные трещины отличаются вялым течением и медленной регенерацией. Свищи прямой кишки.

Внекишечные проявления

Глаза: — конъюнктивит, кератит, увеит

Полость рта: — афтозный стоматит

Суставы — моноартрит, анкилозирующий спондилит

Кожа — Узловая эритема, ангиит, гангренозная пиодермия

Печень-желчевыводящие пути — Жировая дистрофия печени, склерозирующий холангит, хололитиаз, цирроз, холангиокарцинома.

Почки — нефролитиаз, пиелонефрит, цистит, гидронефроз, амилоидоз почек

Кишечник — при колите существует повышенная вероятность развития карциномы толстого кишечника

Диагностика: на основании оценки клинической картины, ректороманоскопии, эндоскопического и рентгенологического исследований.

Кровь — нормохромная-гипохромная, нормоцитарная анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ и С-реактивного белка. Возможно снижение железа, фолиевой кислоты, витамина B12, гипоальбуминемия.

определение уровня кальпротектина в кале. Кальпротектин — белок, продуцируемый нейтрофилами слизистой оболочки кишечника. Его уровень повышен при болезни Крона и язвенном колите, кроме того этот показатель повышен при инфекционных поражениях кишечника, онкологических заболеваниях. Проведение посевов крови и кала обязательно в случае септических состояний

Колоноскопия и эндоскопия c биопсией подтверждают диагноз. «золотым стандартом» является илеоколоноскопия. забор множественных биоптатов из всех отделов толстой кишки и подвздошной кишки

Обзорная рентгенограмма брюшной полости — при токсическом растяжении вздутие петель кишок

Рентгенологическое исследование кишечника с контрастным веществом (барием, гастрографином) помогает выявить асимметричные участки слизистой, места сужений и вздутий, глубокие язвы

Компьютерная томография и УЗИ когда имеются внутрибрюшинные абсцессы, пальпируемая масса, увеличение лимфатических узлов брыжейки

Определение ASCA (антител к Saccharomyces cerevisae) часто помогает подтвердить диагноз

Электрогастроэнтерография

Лечение:

салицилаты (5-ASA) — сульфасалазин, месалазин, Пентаса

топические гормоны - буденофальк

глюкокортикоиды — преднизолон, метилпреднизолон

иммунодепрессанты — азатиоприн, метотрексат, 6-меркаптопурин

блокаторы фактора некроза опухоли — адалимумаб, инфликсимаб,

Хирургическое лечение направлено на утсранение хир. осложнений:

Прободение стенки кишки с развитием внутрибрюшинных абсцессов, перитонита, внутренних и наружных свищей, стриктур, брюшных спаек

Хроническое воспаление и развитие рубцовой ткани приводит к сужению просвета кишки и кишечной непроходимости

Язвы слизистой ведут к повреждению сосудов и кровотечению в просвет кишечника.

Токсический мегаколон в редких случаях, (реже чем при язвенном колите)

Свищевые ходы в мочевой пузырь или матку вызывают инфекции, выделение воздуха и кала из мочевого пузыря или влагалища

21. Неспецифический Язвенный Колит – определение, этиопатогенез. Клиническая картина при НЯК. Критерии диагностики (лабораторные и инструментальные). Лечение НЯК Профилактика и прогноз. Диагностика и врачебная тактика при осложнениях НЯК.

- неспецифическое диффер. воспалительно-язвенное поражение слизистой прямой кишки и толстой кишки, часто имеющее хроническое, рецидивирующее течение. Клиника: кровавый понос, развитие кишечных (перфорации) и внекишечных проявлений (гангренозная пиодермия).

Этиология:

Выдвигались предположения, что неспецифический язвенный колит является аутоимунным заболеванием. Значительный интерес в настоящее время проявляется к выяснению роли цитокинов и иммунорегуляторных молекул в регуляции иммунного ответа у больных с неспецифическим язвенным колитом

Клиника:

понос или кашицеобразный стул с примесью крови, гноя и слизи, иногда в сочетании с тенезмами.

боль в животе (чаще в левой половине)

лихорадка

снижение аппетита

потеря веса

водно-электролитные нарушения различной степени.

Внекишечные проявления: артриты, спондилиты, поражения органа зрения (ириты, коньюктевиты и блефариты), заболевания полости рта (стоматиты), печени и жёлчевыводящих путей (холангит, цирроз и холелитиаз), а также заболевания кожи и подкожной клетчатки (гангренозная пиодермия, узловая эритема, узелковый полиартериит), тромбофлебиты и тромбоэмболии, нефролитиаз.

Понос с кровью является наиболее ранним проявлением. Манифестацией заболевания могут быть артрит, ирит, дисфункция печени, кожные поражения или другие системные проявления. У большинства заболевание протекает хронически, с рецидивами. В редких случаях начинается молниеносно.

Диагностика.

Осмотр. от нормы до клиники перитонита. При пальцевом исследовании прямой кишки - перианальные абсцессы, свищи прямой кишки, трещины анального прохода, спазм сфинктера, бугристость и утолщение слизистой, ригидность стенки, наличие крови, слизи и гноя.

Эндоскопическое исследование толстой кишки (в острой фазе проводится без предварительной подготовки клизмами).

ректороманоскопия является первым шагом. наличие значительного количества слизи, крови, гноя которые закрывают слизистую. отек и гиперемия слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишок; утрачивается сосудистый рисунок; исчезает гаустрация толстой кишки. Различные по величине и форме эрозии и язвы с подрытыми краями и дном покрытым гноем и фибрином. При длительном течение заболевания, в сохранившихся островках слизистой оболочки наблюдается отек и избыточная регенерация эпителия с образованием псевдополипов. НЯК лёгкой степени проявляется в виде зернистости слизистой оболочки. Использование фиброколоноскопии.

Рентгенологическое исследование.

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет диагностировать токсический мегаколон. пневматизация поперечной ободочной кишки. При перфорации толстой кишки под куполом диафрагмы - свободный газ. При ирригоскопии: потеря гаустрации, уменьшение просвета толстой кишки, неравномерность рисунка слизистой оболочки обусловленная мелкими изъязвлениями(“пушистый вид”). Впоследствии псевдополипы. При длительном течении, возникает сужение просвета толстой кишки и ригидность, симптом “шланга”. При обострениях толстая кишка “укорачивается” - мышечного спазма

Лабораторные анализы. анемия и лейкоцитоз в различной степени, гипопротеинемия.

Микробиологическое исследование мазки и посевы кала для исключения колита вирусной этиологии, хламидиоза, патогенной флоры и паразитарных поражений. снижение Lactobacillus bifidus до 61% (у здоровых до 98%), возрастание молочнокислых, кишечных, палочек и энтерококков. рост патогенных стафилококков , протея. Дислокация кишечной микрофлоры до желудка включительно.

Патоморфологическое исследование. поражение слизистой оболочки, язвы проникают до подслизистого слоя, реже до мышечного слоя. Их края ровные, подрытые. образование псевдополипов, наличие “крипт-абсцессов”.

Осложнения:

 Токсический мегаколон Поперечная ободочная кишка расширяется до 6 см в диаметре. является смертельным.

 Перфорация толстой кишки и часто приводит к смерти

 Стриктуры прямой или толстой кишки.

 Профузное кишечное кровотечение

 Острая токсическая дилятация толстой кишки.

 Перианальные осложнения: парапроктиты, свищи, трещины, перианальные раздражения кожи.

 Рак толстой кишки. повышенный риск рака толстой кишки. после 10 лет заболевания каждый год риск рака возрастает на 2-3%.

Лечение:

Диета механически щадящая, с повышенным содержанием легкоусвояемых белков (нежирное мясо, рыба, свежий творог). Овощи и фрукты не рекомендуются. Режим питания дробный, небольшими

порциями. При тяжелых формах парентеральное питание.

детоксикация, коррекции белкового и водно-электролитного баланса, витамины.

Антибиотикотерапия

Седативные препараты

Противодиарейная терапия: антихолинэргические препараты, кодеин, вяжущие средства растительного происхождения

Сульфосалазин системно и местно (в виде свечей или клизмы). /Салофтальк- препарат сульфосалазина который начинает всасываться только в терминальном отделе подвздошной кишки/

Кортикостероидные гормоны системно при тяжелых формах или местно (в виде клизмы).

Хирургическое лечение.

показано при развитии осложнений (массивное кровотечение, перфорация кишки, кишечная непроходимость, молниеносный тяжелый неспецифический язвенный колит толерантный к проводимому лечению и возникновение рака толстой кишки) и отсутствии эффекта от консервативной терапии.

паллиативные операции - илеостомия

радикальные операции- субтотальная резекция ободочной кишки

востановительно-реконструктивные операции

ВЗК. Клиника.

Диарея различной интенсивности, примесь крови, слизи, гноя, в кале.

Симптомы общей интоксикации, пов. СОЭ, лейкоцитоз, токс. зернистость нейтрофилов, пов. СРБ

Метаболические нарушения

Внекишечные симптомы (артрит, узловатая эритема, ирит)

Патогенез: -вирусы, бактерии (эндотоксин)

-пища (белки сои, молоко)

Псевдомембранозный колит:

-острое воспалительное заболевание кишечника, вызв. клостридиум дифициле.

Клиника:

-диарея до 20-ти раз

Боли сваткообразные

-лихорадка

-обезвоживание

-арт. гипотензия

Лечение:

-отмена а/б или др. препаратов

-метронидазол 500 мг 3 раза в сутки 10-14 дней, ванкомицин 125 мг 4 раза в сутки 10-14 дней

Ишемический колит:

-развивается на фоне нарушений кровотока в системе мезентериальных артерий, но огр. участком тонкой кишки.

Клиника:

-схваткообразные боли

-стул с кровью

-боли при пальпации по ходу кишки

-симптомы раздражения брюшины.

Диагностика:

Колоноскопия, ангиография.

Лечение:

-возд-ие на этиолог. ф-р

-нитраты, антаг. Кальция

а/б терапия

-хир. лечение – резекция пораженного участка

Дивертикулезная болезнь:

-дивертикул истинный – врожденный

-Ложный - приобретенный

Клетчатка: овощи, фруткы, отруби.

Нужно принимать Триметад – восст. перистальтику кишки, 3 раза в день по 2-3 недели.

Нельзя фиброколоноскопию!