Вопрос 27. Характеристика методов пренатальной диагностики.

Пренатальная диагностика — дородовая диагностика с целью обнаружения патологии на стадии внутриутробного развития. Позволяет обнаружить более 90 % плодов с синдромом Дауна (трисомия 21); трисомии 18 (известной как синдром Эдвардса) около 97 %, более 40 % нарушений развития сердца и др. В случае наличия у плода болезни родители при помощи врача-консультанта тщательно взвешивают возможности современной медицины и свои собственные в плане реабилитации ребёнка. В результате семья принимает решение о судьбе данного ребёнка и решает вопрос о продолжении вынашивания или о прерывании беременности.

К пренатальной диагностике относится и определение отцовства на ранних сроках беременности, а также определение пола плода.

Методы пренатальной диагностики

Методы ПД разделяют на непрямые (объектом исследования является беременная женщина) и прямые (исследуется сам плод). Последние могут быть инвазивными и неинвазивными.

Основные методы оценки состояния плода в пренатальной диагностике врожденных наследственных заболеваний

1. Непрямые методы (обследование беременной):

   1. Акушерско-гинекологические

   2. Медико-генетические (генеалогические, цитогенетические, молекулярко-биологические)

   3. Бактериологические, серологические

   4. Биохимические (скринирующие тесты на - фетопротеин, эстриол, хорионический гонадотропин и др.)

2. Прямые методы:

   1. Неинвазивные (ультразвуковое сканирование, электрокардиография, рентгенография и др.)

   2. Инвазивные

      1. Хорионбиопсия (8—10 недели беременности)

         • трансвагинальная

         • тринсабдоминальная

      2. Плацентоцентез (II-й триместр беременности)

      3. Амниоцентез (ранний — 1-й триместр. 12—14 неделя беременности: общепринятый — 11-й триместр. 18—20 неделя беременности.)

      4. Кордоцентез — II-й триместр, 20—24 неделя беременности

      5. Фетоскопия

      6. Биопсии тканей плода (печень, селезенка, кожа, мышцы и др.).

Определение уровня альфа-фетопротеина сыворотки крови матери проводят на 16-18-й неделе беременности.

Повышение уровня альфа-фетопротеина может свидетельствовать о наличии пороков развития центральной нервной системы плода, дефектов передней брюшной стенки (например омфалоцеле), отслойка плаценты. Диагностически информативным принято считать повышение уровня альфа-фетопротеина в 2,5 раза и более от среднего значения для конкретного срока беременности, особенно при сочетании с повышением содержания другого сывороточного маркера – хорионального гонадотропина.

Сниженный уровень альфа-фетопротеина может наблюдаться при болезни Дауна и других трисомиях.

УЗИ – безопасный метод перинатальной диагностики, который может быть использован при подозрении на наличие структурных аномалий. Считается, что оно не производит риска для матери и плода. При массовом ультразвуковом скрининге беременных обычно определяют размеры и массу тела плода, их количество и жизнеспособность. Также проводят оценку состояния плаценты, пуповины, околоплодных вод. Во время ультразвукового исследования может быть обнаружена большинство структурных аномалий основных органов и систем в срок гестации до 16-18 недель, а при некоторой патологии и прежде. В этих случаях показано тщательное ультразвуковое исследование в комплексе с амниоцентезом и биопсией ворсин хориона.

Перед тем как решить вопрос о необходимости инвазивного метода диагностики, необходимо учесть следующие условия:

а) достаточно тяжелым является заболевание, чтобы проводить вмешательства;

б) существуют четкие тесты для пренатальной диагностики заболевания;

в) действительно генетический риск столь значителен, чтобы оправдать риск проведения инвазивного метода диагностики.

Амниоцентез. Конечно амниоцентез проводят на 16-й неделе беременности. Допустимы и более ранние сроки (13-15-я неделя) с тщательным соблюдением мер безопасности.

С помощью специальной иглы, которой проникают в амниотический пространство, получают около 30 мл амниотической жидкости. Исследование амниотической жидкости включает:

- Хромосомный анализ;

- Определение уровня альфа-фетопротеина;

- Исследование клеточного состава;

- Исследование ДНК;

- Определение биохимических маркеров;

- Определение пола плода (если мать – носитель заболевания, сцепленного с Х-хромосомой, то прерывание беременности при установлении мужского пола плода позволит предотвратить рождение больного ребенка).

При амниоцентезе риск осложнений составляет 0,25-0,5%. В частности это:

- Самовольные потуги, которые приводят к аборту;

- Подтекание околоплодной жидкости, что приводит к маловодья или спонтанных родов;

- Травмирование плода иглой в момент пункции (очень редко);

- Инфицирования (очень редко, при нарушении правил асептики). Показаниями к проведению амниоцентеза есть такие группы риска:

- Беременные старше 35 лет;

- Беременные с повышенным уровнем альфа-фетопротеина в крови;

- Беременные с пониженным уровнем альфа-фетопротеина в крови;

- Женщины, имеющих ребенка с болезнью Дауна (обратный риск 1-2%);

- Семьи, в которых один из родителей – носитель симметричной реципрокной транслокации хромосомы, имеют высокий риск рождения ребенка с асимметричной транслокацией;

- Семьи, в родословной которых выявлены заболевания с аутосомных Х-сцепленным типом наследования.

Биопсия ворсин хориона. Пункция ворсин хориона – относительно новый метод перинатальной диагностики, который позволяет проводить исследования на 8-11-й неделе беременности.

Плаценту пунктируют специальной иглой через переднюю брюшную стенку (под контролем ультразвукового исследования). Полученные при аспирации клетки ворсин хориона подлежат разностороннему исследованию. В частности проводят:

- Хромосомный анализ;

- Исследование уровня ферментов (если у плода имеется вероятность развития заболевания, связанного с недостаточностью конкретного фермента);

- Исследование ДНК (если у плода имеется риск возникновения моногенные заболевания с известным генным дефектом);

- Определение пола плода (при угрозе наследования заболевания, сцепленного с полом).

При биопсии ворсин хориона риск осложнений высок – 1-5%. По сравнению с амниоцентезом угроза прерывания беременности или внутриутробного инфицирования (хорионамнионит) значительно выше.

Достоинством метода является его информативность на ранних этапах развития плода (до 12-й недели беременности).

Недостатками метода является то, что при биопсии ворсин хориона нельзя оценить уровень альфа-фетопротеина, так как процедура проводится на ранних сроках формирования плода и исследованию доступны лишь клетки; в некоторых случаях после биопсии ворсин хориона возникает необходимость дополнительного проведения амниоцентеза (например, при мозаицизм ).

Фетоскопия. Под контролем ультразвукового исследования с помощью тонкого оптоволоконного лапароскопа через переднюю брюшную стенку проникают в полость матки – появляется возможность наблюдения и исследования плода. Возможна биопсия кожи плода для диагностики наследственных заболеваний кожи (например ихтиоза).

Из сосудов пуповины можно забрать кровь для диагностики гемоглобинопатий или других болезней крови. Кровь забирают под контролем ультразвукового исследования (кордоцентез). Метод используют для хромосомного исследования и биохимического анализа крови плода (например, при подозрении на гемофилию).