Заявление.

Прошу принять на обслуживание __________________________________________

(ФИО)

в ТОГУ СОН «Центр социальной помощи семье и детям «Дом милосердия»,

в отделение ___________________________________________________________________

(название отделения)

и предоставить _______________________________________________________________.

(вид услуг)

С условиями приема и снятия с обслуживания, перечнем предоставляемых услуг, порядком оплаты услуг, правилами поведении при обслуживании ознакомлен (а).

Примечания*

Дата_______________ Подпись______________

*В примечании может указываться причина обращения (низкое материальное положение, трудная жизненная ситуация, социально-опасное положение и др.); а также конкретный вид помощи (предоставление продуктового набора, талонов на питание, индивидуального консультирования, оборудования для реабилитации и др.)

Форма 6Б.

Программа социального патроната

семьи, находящейся в социально опасном положении

(Форма утверждена приказом управления труда

и социального развития области от 16.01.2007 г. №5-Ф)

ТОГУ СОН «Центр социальной помощи семье и детям «Дом милосердия»

Отделение ___________________________________________________________

I.Общие сведения о семье

ФИО родителей (родителя или лица, его заменяющего)______________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Адрес постоянного или временного проживания (подчеркнуть), телефон: _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Юридический адрес (прописка по паспорту)________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Состав семьи (количество членов семьи, проживающих на одной жилплощади): ________

Дата постановки на патронатное обслуживание_____________________________________

Причины назначения социального патроната_______________________________________

_____________________________________________________________________________

Дата прекращения патронатного обслуживания семьи_______________________________

Причины прекращения патронатного обслуживания_________________________________

II. Основные направления обслуживания семья нуждается в оказании:

медицинской помощи___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

социально-педагогической помощи_______________________________________________

_____________________________________________________________________________

социально-психологической помощи_____________________________________________

_____________________________________________________________________________

социально-правовой помощи_____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

материальной помощи__________________________________________________________

другой________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество специалистов, осуществляющих патронатное обслуживание:

психолог (педагог-психолог)_____________________________________________________

социальный педагог_____________________________________________________________

медицинская сестра_____________________________________________________________

юрисконсульт_________________________________________________________________

специалист по социальной работе_________________________________________________

социальный работник____________________________________________________________