2 Лечение больных перитонитом в послеоперационном периоде.

Л. В послеоперационном периоде: АБ терапия, АБ через микроирригаторы в бр. пол., (цефалоспорины, полусинтетические пенициллины); перитонеальный лаваж во время и после операции; а/биотикотерапия; ликвидация паралитической кишечной непроходимости (аспирация желудочного и кишечного содержимого, стимуляция деятельности кишечника-прозерин, после опер.вмешат. в корень брыжейки 0,25% новокаин для предупреждения пареза кишки); коррекция ВЭБ и КЩС; поддержание дыхат., с.сосуд. систем. После операции 5 дренажей: в малый таз справа и слева, под диафрагму справа и слева, и под печень один; мощная дезинтокс.терап. коллоиды кристаллоиды; парентеральное питание; плезмоферез.

3 Кисты поджелудочной железы. Этиология, патогенез, лечение. Кисты П.Ж. – ограниченные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях. Виды кист: I. Врожденные (дизонтогенетические) кисты, образующиеся в ре­зультате пороков развития ткани поджелудочной железы и ее прото-ковой системы. II. Приобретенные кисты: 1) ретенционные, развивающиеся в ре­зультате стриктуры выводных протоков железы, стойкой закупорки их просвета конкрементами, опухолями; 2) дегенерационные, возни­кающие вследствие некроза ткани железы при панкреонекрозе, травме, кровоизлияниях, опухолевом процессе; 3) пролиферационные — по лостные опухоли, к которым относятся цистаденомы, цистаденокар-циномы; 4) паразитарные кисты: эхинококк, цистицерк. Патанатом.картина. По при­чине и механизмам образования: 1.истинные кисты – врожденные кисты П.Ж, приобретенные ретенционные кисты, цистаденомы и цистаденокарциномы; истинная киста имеет эпителиальную выстилку своей внутренней поверхности, они не достигают больших размеров. и нередко являются случайными находками во время опе­рации. 2.ложные кисты образуются после острого панкреонекроза или травмы П.Ж., ее стенки пред­ставляют собой уплотненную брюшину, фиброзную ткань и в отличие от истинной кисты изнутри покрыты грануляционной тканью. Полость ложной кисты обычно заполнена жидкостью и некротическими тка­нями; ложная киста может локализоваться в головке, теле и в хвосте пожделудочной железы и достигать больших размеров. Клиника и диагностика. Кисты неболь­ших размеров могут клинически не проявляться. Симптомы заболе­вания появляются в тех случаях, когда киста достигает больших размеров и вызывает сдавление и смещение соседних органов; частые симптомы больших ложных кист боли в верхней половине живота, диспепсич. явления (тошнота, рвота, неустойчивый стул) , нарушения об­щего состояния, наличие пальпируемого опухолевидного образования в животе. При рентгенологическом исследовании оттеснение желудка, поперечной ободочной кишки кпереди и кверху или книзу от обычного положения. КТ и УЗИ обнаруживают любое заполненное жидкостью образование, связанное с поджелудочной железой. Диф.диагностика с опухолю П.Ж. аневризмой аорты, опухоли забрю-шинных лимфатических узлов, опухоли и кисты печени, гидронефроз и опухоли почек, кисты брыжейки ободочной кишки. Лечение. Только хирургическое. Радикальная опе­рация – резекция пораженного участка П.Ж. или экстирпация кисты возможна лишь при небольших истинных кистах, локализующихся в основном в дистальных ее отделах. При ложных кистах применяют дрени­рующие операции. При гигантских кистах, исходящих из тела и головки поджелудочной железы, показано наложение анастомоза меж­ду кистой и выключенной по Ру петлей тощей кишки. При кистах хвостовой части железы показана чрезжелудочная цистогастротомия, которая заключается в создании соустья между кистой и желудком. При небольших кистах, локализованных в головке П.Ж., производят трансдуоденальную цистодуоденостомию. При септическом состоянии, обусловленном нагноением кисты, показана марсупиализация – наружное дренирование кисты путем подшивания ее стенок к париетальной брюшине и коже.

Б - 21

1. Острый холецистит – воспалительный процесс во внепеченочных путях с преимущественным поражением желчного пузыря, при котором происходит нарушение нервной регуляции деятельности печени и желчных путей по выработке, а также изменения самих желчных путей на почве воспаления, застоя желчи и холестеринемии.

В зависимости от патологоанатомических изменений различают катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный холецистит. Наиболее частыми осложнениями острого холецистита являются осумкованный и разлитой гнойный перитонит, холангит, панкреатит, абсцессы печени. При острых калькулезных холециститах может наблюдаться частичная или полная закупорка общего желчного протока с развитием обтурационной желтухи. Различают острый холецистит, развившийся впервые (первичный острый холецистит) или на почве хронического холецистита ( острый рецидивирующий холецистит). Для практического применения можно рекомендовать следующую Классификация острого холецистита:

I Острый первичный холецистит (калькулезный, бескаменный): а) простой; б) флегмонозный; в) гангренозный; г) перфоративный; д) осложненный холецистит (перитонитом, холангитом, непроходимостью желчных путей, абсцессом печени и др.).

II Острый вторичный холецистит (калькулезный и бескаменный): а) простой; б) флегмонозный; в) гангренозный; г) перфоративный; д) осложненный (перитонитом, холангитом, панкреатитом, непроходимостью желчных путей, абсцессом печени и др.). Этиол Главными причинами развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря является наличие микрофлоры в полости пузыря и нарушение оттока желчи. Основное значение придается инфекции. Патогенные микроорганизмы могут попадать в пузырь тремя путями: гематогенным, лимфогенным, энтерогенным. Чаще в желчном пузыре обнаруживают следующие организмы: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Второй причиной развития воспалительного процесса в желчном пузыре является нарушение оттока желчи и ее застой. Клиника острого холецистита:

Заболевание обычно начинается приступом болей в области желчного пузыря. Боли иррадиируют в область правого плеча, правое надключичное пространство и правую лопатку, в правую подключичную область. Болевой приступ сопровождается тошнотой и рвотой с примесью желчи. Как правило, рвота облегчения не приносит. Температура повышается до 38-39С, иногда с ознобами. Пульс при простых холециститах учащается соответственно температуре, при деструктивных и, особенно, перфоративных холециститах с развитием перитонита отмечается тахикардия до 100-120 ударов в минуту. У больных при осмотре отмечается иктеричность склер; выраженная желтуха возникает при нарушении проходимости общего желчного протока вследствие обтурации камнем или воспалительными изменениями.

Живот при пальпации болезненен в области правого подреберья. В этой же области определяется напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины, особенно выраженные при деструктивных холециститах и развитии перитонита. Имеется болезненность при поколачивании по правой реберной дуге (симптом Грекова-Ортнера), боль при надавливании или поколачивании в области желчного пузыря (симптом Захарьина) и при глубокой пальпации на вдохе больного (симптом Образцова). Больной не может произвести глубокий вдох при глубокой пальпации в правом подреберье. Характерна болезненность при пальпации в правой надключичной области (симптом Георгиевского). В начальных стадиях заболевания при осторожной пальпации можно определить увеличенный напряженный и болезненный желчный пузырь.

При исследовании крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз (10 – 20 х 10⁹/л), при желтухе гипербилирубинемия.