1. Малигнизация язвы желудка:

Существует мнение, что вероятность малигнизации язвы желудка зависит от ее локализации и размеров. С.С. Юдин (1955) считал, что язвы большой кривизны хотя и встречаются крайне редко, малигнизируются в 100%, язвы нижней трети желудка - в 65%, средней трети - в 25% и малой кривизны - в 10% случаев. В ряде работ подчеркивается, что при диаметре язвы более 2 см опасность ее перерождения в рак значительно повышается. Дифференциальная диагностика доброкачественных и малигнизированных язв из-за многообразия рентгенологических и эндоскопических проявлений этой патологии довольно трудна. При этом имеются предложения каждую язву желудка расценивать как злокачественную, пока тщательное комплексное обследование (с обязательным морфологическим исследованием биопсийного материала) не позволит достоверно приблизиться к истине. Многие авторы предлагают рассматривать в качестве дифференциально-диагностического приема <терапевтический тест> - проведение курса противоязвенной терапии. Однако, следуя подобной тактике, необходимо учитывать, что: 1) установлена возможность изъязвления инфильтративных форм рака и эпителизации малигнизированных язв; 2) сроки заживления язв желудка индивидуальны и не могут служить критерием дифференциальной диагностики характера изъязвления; 3) язву желудка, зарубцевавшуюся с образованием прерывистости складок, следует расценивать, как малигнизированную язву. Выделяют фоновые состояния, к которым относят диффузные неспецифические воспалительные изменения слизистой оболочки желудка, не переходящие непосредственно в рак, но являющиеся благоприятной почвой для развития опухоли. К предраку относятся мультицентричные разрастания незрелого атипичного эпителия, склонного к инфильтративному росту. Они могут встречаться в краях хронической каллезной язвы, в полипах, слизистой оперированного желудка и при изолированном псевдоопухолевом гастрите - болезни Менетрие, при атрофическом и гипертрофическом гастрите. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, с развивающимися на ее фоне реактивными состояниями, предопределяет угнетение иммунной системы, создавая порочные круги, способствующие атенизации эпителиальной выстилки желудка и двенадцатиперстной кишки. Группа повышенного риска возникновения рака желудка: 1) больные с хроническими гипоацидными атрофическими гастритами; 2) больные с хроническими гастритами с субтотальным или тотальным поражением желудка; 3) больные с крупными хроническими язвами желудка на фоне атрофического гастрита; 4) больные с полипами желудка, располагающимися на широком основании (диаметром более 1,5 см), и особенно с изъязвленной слизистой оболочкой над ними или на фоне хронического атрофического гастрита; 5) больные с множественными полипами желудка. Международный координационный комитет ВОЗ по гистологической классификации предраковых заболеваний желудка в 1978 году рекомендовал все предраковые изменения слизистой оболочки желудка обозначать термином <дисплазия>. Это понятие включает в себя клеточную атипию, нарушение дифференцировки и структуры слизистой оболочки. Степень дисплазии зависит от интенсивности воспалительных, регенераторных и дисрегенераторных изменений. Дисплазия является динамическим процессом: возможны ее прогрессирование от малой до тяжелой степени выраженности, регрессия вплоть до исчезновения. Имеется патогенетическая связь между эпителиальной дисплазией и раком желудка. Первичноязвенная форма рака желудка в течение ряда лет может протекать без генерализации процесса с периодами рецидивов и заживления язвенного дефекта; длительное время сохраняются хороший аппетит и общее удовлетворительное состояние больного. В период образования злокачественной язвы больные обычно жалуются на <голодные>, ночные боли в эпигастрии, стихающие после приема пищи и щелочей. Сроки заживления первичнораковой язвы нередко не отличаются от таковых при доброкачественной язве. Ранее считавшиеся клинические признаки перерождения язвенного дефекта: стойкие скрытые кровотечения, нарастание СОЭ, прогрессирующее исхудание, немотивированная слабость, жидкий стул не являются приемлемыми для диагностики рака желудка. Только эндоскопический метод позволяет выявить предраковые состояния желудка, обеспечить морфологическое исследование биопсийного материала и осуществить динамическое наблюдение за изменениями визуальной картины.

2. ИБС: ИБС характеризуется наличием коронарной недостаточности,приводящей к изменению деятельности сердца и связанной с атеросклеротическим поражением сосудов стенозирующий атеросклероз коронарных артерий обусловливает нарушение равновесия между притоком артериальной крови и иетаболическими потребностями сердечной мышцы.Инфаркт миокарда -ишемический некроз,возникающийостром несоответсвии коронарного кровотока потребностям миокарда Диагностка ИБС иОИМ на современном этапе основана в основном на анализе ЭКГ, в меньшей степени ЭхоКГ. Для уточнения локализации и степени окклюзии используют селективную коронарографию и вентрикулографию.Радиосцинтграфия позволяет уточнить обширность поражения миокарда по степени накопления нуклида в миокарде.Хирургическое Леч. ОИМ заключается в востановлении коронарного кровотока в ишемизированном участке миокарда до развитя необратимых последствий,что достигается путем:* образования искуственных анастамозов, обходящих сетнозированный участок (АКШ-аорто коронарное шунтирование, применяются ауто- и алотрнсплантанты ).;*балонная дилатация коронарных артерий (внутрь коронарных сосудов вводится рентген контрастный разуваемый балон, в месте стеноза давление в балоне ровышают до 2-3 атм. ,что ведет к сплющиванию а/c бляшек и увеличению просвета артерии.); * проведение селективнои тромболитичесеи терапии с целью реканализации тромба .

3. Высокие и низкие механические желтухи: Обтурационная, механическая или подпеченочная, желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желче вы водящих путей, нарушения пассажа желчи в кишечник. Обтурационная желтуха чаще обу­словлена холедохолитиазом, стриктурой протоков, стенозом большого со­сочка двенадцатиперстной кишки, опухолью головки поджелудочной желе­зы и желчевыводящих путей. При обтурационной желтухе кожные покровы приобретают желто­вато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухо­лях — характерный землистый оттенок. В случае длительного существова­ния обтурационной желтухи кожные покровы становятся черновато-брон­зовыми. При желчнокаменной болезни вначале возникают характерные присту­пообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита, при опухолях панкреатодуоденальной зоны без предшествующих болевых ощущений. Кожный зуд особенно выражен при желтухе, вызванной опухолью, при очень высоком уровне билирубине-мии. Печень в большинстве случаев не увеличена или увеличена незначи­тельно. У половины больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны вы­являют положительный симптом Курвуазье. Селезенка при обтурационной желтухе не увеличена, не пальпируется, периферические лимфатические уз­лы также не увеличены. Испражнения имеют светлую окраску, а при пол­ной непроходимости желчных путей (чаще вызванной опухолью) — ахоличные. Моча приобретает темную окраску цвета пива. В анализах крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом). Концентрация прямого и не­прямого билирубина в крови резко повышена, особенно при обтурирующих опухолях панкреатодуоденальной зоны. При холедохолитиазе, особенно при так называемых вентильных конкре­ментах, билирубинемия имеет ремиттирующий характер, билирубинурия и уробилинурия — перемежающийся. При опухолях, вызывающих полную непроходимость желчевыводящих путей, уробилинурия отсутствует при со­храненной билирубинурии. Уровень холестерина в крови повышен, концен­трация сывороточного железа в норме или даже несколько снижена. Транс-аминазы крови умеренно увеличены, а при длительной желтухе могут воз­растать. Значительно повышается уровень щелочной фосфатазы, особенно при желтухах опухолевой природы. Фруктозобисфосфат-альдолаза повыше­на незначительно, концентрация протромбина в крови снижена. Обтурационная желтуха является абсолютным показанием к операции. Холедохотомия с дренированием протока показана при желтухе, вызван­ной холедохолитиазом. При забытых конкрементах в холедохе чаще прибе­гают к их эндоскопическому ретроградному удалению. Используют также экстракцию конкрементов через Т-образный дренаж с помощью петли Дормиа, промывание протока через дренаж растворами желчных кислот, гепа­рина и др. Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия показана при стенозирую-щем папиллите, ущемившихся конкрементах в терминальном отделе общего желчного протока. В настоящее время обычно производят эндоскопическую папиллосфинктеротомию для извлечения конкрементов и восстановления проходимости протока. Холецистоэнтеростомию производят в случае проходимости пузырного протока при неоперабельных опухолях, закрывающих просвет дистальной части общего желчного протока. Дно пузыря соединяют с выключенной по Ру петлей тощей кишки или с двенадцатиперстной кишкой. Холедохо- или гепатикодуоденостомия показана при опухолях, закры­вающих просвет дистального отдела общего желчного протока, Рубцовых стриктурах, трубчатых стенозах его терминального отдела при хрониче­ском панкреатите. При этой операции общий желчный или общий пече­ночный проток соединяют анастомозом с выключенной по Ру петлей то­щей кишки. Билиодигестивные анастомозы формируют для отведения желчи из желчных протоков в тонкую кишку при доброкачественных заболеваниях (стриктуры, трубчатые протяженные стенозы, ранения протоков). При не­операбельных опухолях желчных протоков наложение анастомозов является паллиативным вмешательством.

10