Б-1

1. Грыжи, эт, пат, класс: Образование грыжи может произойти внезапно при поднятии непосильной тяже­сти или при чрезмерном усилии для удержания тяжести. При этом появляется сильная боль и выпячивание, чаще всего в паховой области. Такой механизм образования грыжи называют «грыжи от усилия». Грыжи могут образоваться постепенно и незаметно для больного без каких-либо физических усилий или значительных напряжений с его стороны. Их называют «грыжи от слабости». В этих случаях, по-видимому, в механизме образования грыжи преоб­ладают явления недостаточности мышц брюшной стенки. Способствовать образованию грыж могут различные причины мест­ного и общего характера. Последние делят на предрасполагающие и про­изводящие. Предрасполагающие факторы: наследственность, возраст, пол, степень упитанности (ожирение или исхудание), истончение и утрата эластичности тканей, рубцы брюшной стенки, спланхноптоз, заболевания и ситуации, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (тя­желый физический труд, надсадный кашель, чихание, затрудненное мочеиспускание, запоры или поносы, детский плач, беременность и трудные роды, эпилепсия, асцит, опухоли брюшной стенки и др.). К производящим причинам относят непо­средственно факт повышения внутрибрюшного давления. Местные причины обусловлены особенностями анатомического строения области образования грыжи - наличием «слабых» мест брюшной стенки - грыжевых точек (пупочное кольцо, средняя линия живота, паховые и бедренные каналы, треугольник Пети, треугольник Грюнфельда и др.). Различают анатомическую, клиническую и этиологическую классифи­кации наружных абдоминальных грыж. Согласно анатомической классификации наружные грыжи делят на паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, поясничные, запира-тельные, седалищные, промежностные и грыжи мечевидного отростка. Этиологическая классификация в зависимости от происхождения подразделяет все грыжи на врожденные (h. congenitalis), связанные с ано­малиями развития, и приобретенные (h. acquisita). Последние делят на травматические, патологические («предуготованные» - h. praeformatae) и искусственные (h. artificialis). Травматические грыжи возникают после травм брюшной стенки; сюда же относят послеоперационные грыжи и рецидивные, являющиеся следст­вием ранее проведенных операций по поводу грыж. Предуготованные гры­жи - самые частые - возникают в типичных местах, грыжевых точках, «сла­бых» участках брюшной стенки (паховые, бедренные, пупочные, эпигаст-ральные). Искусственные грыжи развиваются при умышленном членовре­дительстве (А.П. Крымов). Клиническая классификация грыж придерживается деления грыж в зависимости от их клинических особенностей. Различают грыжи полные и неполные; неосложненные и осложненные (ущемленные); вправимые и не-вправимые; одиночные и множественные; двойные и двусторонние. Полная грыжа - когда грыжевой мешок и его содержимое полностью выходят через дефект в брюшной стенке. Неполная грыжа - в брюшной стенке имеется дефект, но грыжевой мешок с содержимым не выходит за ее пределы. Неосложненные (неущемленные, свободные, вправимые) грыжи (h. nonincarcerata, tibera, reponibilis) - если нет ущемления внутренностей; при этом питание и функция сместившихся органов не нарушена.

Ущемленные грыжи (h. incarcerate) - осложнение, сдавление со­держимого грыжевого мешка в грыжевых воротах с нарушением питания и кровообращения в вышедших органах.

Неущемленные грыжи, в свою очередь, подразделяют на вправимые и невправимые. Вправимая грыжа - содержимое грыжевого мешка легко перемеща­ется через грыжевые ворота из брюшной полости в мешок и обратно. Невправимая грыжа - содержимое грыжевого мешка не может быть вправлено через грыжевые ворота в брюшную полость в связи с образо­вавшимися сращениями или большими размерами грыжи; однако кровооб­ращение и функция органов не нарушены, как при ущемленных грыжах. Вид грыжи может быть установлен объективно при обследовании больного или во время оперативного вмешательства.

2. ОКН, класс, пат/физ, дз: Классификация: 1) Динамическая непроходимость: а)спастическая; б) паралитическая. 2) Механическая непроходимость: а) странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемление; б) обтурационная (интраинтестинальная форма, экстраинтестинальная форма); смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость). Пат/физ: В раннюю стадию непроходимости перистальтика усиливается. В дальнейшем развивается фаза значительного угнетения моторной функции, перистальтические волны становятся более редкими и слабыми, а в поздних стадиях непроходимости развивается полный паралич кишечника. Всасывание в кишечнике при ОКН в приводящем отделе кишечника значительно снижается вследствие вздутия, перерастяжения кишки и спадения внутристеночных вен и лимфатических сосудов. Ниже препятствия петли кишечника всегда находятся в спавшемся состоянии, и всасывание не нарушается. Степень нарушения всасывания из тонкого кишечника при непроходимости находится в прямой зависимости от уровня расположения обтурации. При высокой непроходимости всасывание в приводящем отделе быстро и значительно страдает, а при низкой длительное время не нарушается. Содержимое кишечника при непроходимости состоит из жидкости и газов. В начальном периоде непроходимости преобладают газы. Чем дольше длится непроходимость, тем больше накапливается жидкого содержимого, состоящего из пищеварительных соков, пищевых масс, которые при продолжающейся непроходимости довольно быстро разлагаются и загнивают, и транссудата, поступающего в просвет кишечника вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки. Жидкость и газы вызывают вздутие кишечника, что приводит к нарушению кровообращения в кишечной стенке и атонии кишечника. В этот период жом привратника тоже парализуется и разложившееся содержимое тонкого кишечника беспрепятственно поступает в желудок, откуда оно извергается в виде так называемой «каловой рвоты». Перитонеальный экссудат в большом количестве накапливается в брюшной полости при странгуляционной непроходимости, когда имеется застой крови и лимфы в тканях кишечника вследствие сдавления сосудов брыжейки ОКН вызывает целый ряд очень тяжелых общих нарушений в организме, определяющих тяжесть течения заболевания: Гуморальные нарушения. Аутоинтоксикация. Болевой шок. Гуморальные нарушения связаны с потерей большого количества воды, электролитов и белков как наружу при рвоте, так и в просвет кишечника и в брюшную полость в виде выпота. В начальном периоде высокой непроходимости наступает дефицит калия и хлоридов в организме в результате потери их с желудочным соком и желчью; в дальнейшем этот дефицит нарастает в результате выделения калия с мочой. Интенсивная потеря воды и электролитов, особенно выраженная при высокой непроходимости, может в короткое время привести к уменьшению объема циркулирующей крови, падению артериального давления и даже шоку. Запасы гликогена быстро сгорают, а после их истощения наступает сгорание жиров и белков организма. Параллельно этому уменьшается клеточная масса и запасы жира, а продукты их сгорания задерживаются в организме. Накапливаются кислые метаболиты, реакция крови перемещается в направлении ацидоза. Эти изменения развиваются быстро, так как в этом периоде уже имеет место расстройства функции почек. Распад клеточной массы приводит к высвобождению калия из клеток, а в результате олигурии он задерживается во внеклеточном пространстве и уровень калия в плазме увеличивается. Одновременно повышается уровень мочевины в крови. Аутоинтоксикация связана с застоем содержимого в кишечных петлях, что приводит к гниению и брожению пищевых масс, к усиленному развитию бактериальной флоры, появлению бактериальных токсинов и продукции аммиака, индола, скатола. Сдавление кишечной стенки и ее брыжейки сопровождается повреждением большого количества нервных элементов, что вызывает резкий болевой синдром.

3. Приобретённые пороки сердца, класс, клин, дз, леч: Аортал пороки с-ца. Прич: ревм-м, бактер эндокардит, атеросклероз. Створки клап аорты подверг-ся обызвеств-ю, с переходом кальциноза на фибр кольцо клапана, стенку аорты, миокард лев жел-ка, переднюю створку лев предс-желуд

клапана. Клин картина и диагн-ка- одышка, боли в области с-ца стенокардич хар-ра, сердцебиение и наруш-я серд д-ти, головокр-я и обмороки. При осмотре б-х обнаруж разлитой приподымающ верх толчок сердца, который смещен вниз и влево в 6-7 м/реб по передней аксиллярн линии. При недост-ти клап аорты - усил пульс-я арт-й; каротидная пульсация.

Систод давл-е↑, ↓диастол давл-я При недост-ти клапана выслуш диастол шум .R: ↑лев жел-ка, восходящей аорты и ее дуги. Талия сердца хорошо выражена, сердце приобретает аортальную конфигура­цию. ЭхоКГ. Катетериз-ю пол-тей с-ца и ангиографию. Лечение. Оперативное лечение пров-ся в во II и III стадиях. В случае изолир стеноза оп-я показ при градиенте давления между лев жел-ком и аортой, >30 мм рт. ст., в случае недост-ти клапана аорты - при регургит-и II степ. Операцию – в усл АИК. При аорт стенозе при незначит измен-ях в створках клапана возможна клапаносохраняющая оп-ция – раздел-е сращенных створок по комиссурам. При обызвеств-и створок, аорт недостат-ти, сочет-и стеноза и недост-ти клапана показано его протезир-е. В наст вр исп-ют шаровые и дисковые искусственные клапаны аорты, биологические протезы из аор­тальных гомо- и гетероклапанов или клапаны, сформированные из пе­рикарда на опорных каркасах. Митрал. стеноз. Прич: ревм-м, стрепток. инф., скарлитина. Площадь лев. атриовентр отв-я =4см². Ревм-зм приводит к функц-ой нед-сти - разрыхлению и отеку фиброзных колец и ревмат-кого миокардита. Затем рубцевание - органич-я нед-сть, срастание створок, стеноз. В створках клап м. отклад-ся соли Са. Клин.: одышка, сердцебиене, боли в области сердца, кашель при физ-ой нагрузке с прожилками крови в прозрачной мокроте. Бледность кожн. покровов и слизистых, сухость и шелушение кожи, отсутствие сердечного толчка. Пальпаторно: над верхушкой – «кошач. мурлакание». Перкут.: ↓гр-ц лев жел-ка, ↑лев. и прав. предс-я, последний за счет прав. жел-ка. Ауск.: диастол шум с пресистолич усил-ем на верхуш с-ца и т.Боткина-Эрба, хлопающ 1 тон на верхуш и акцента 2 тона над легочн. арт-ей – ритм перепела. Т.к. развилась легочная гипертензия и расширен легочный ствол – шум Грэхэм-Стилла (диастолич. шум относит-ой недост-сти клапана легочн. артерии во 2 межреб. слева). В тяж. стадиях – мерцательн. аритмия. R-ки: 3 проекции (фас, 2 косые): усиление легочн. рисунка за счет переполнения венозного и артер. русла, усил. интенс-ть корней легких, линия Керли (горизонт-ые короткие штрихи по легочным полям) –выраженный венозный застой. Выбухание 2й дуги левого контура сердца за счет ув-ния легочн. артерии. По правому контуру –ув-ние тени левого предсердия, кот-е м. выходить за контуры правого предсердия. ЭКГ: ЭОС вправо, гипертрофия миокарда прав. желудочка и лев. предсердия. Клас-ция по Бакулеву-Дамир: 1стадия –бессимпт, отв-е 2,5см²; 2 ст. – 1,5-2см². Ув-ся нагрузка на прав. желуд. При физ. нагрузке – одышка, приступы сердечной астмы, отек легкого. Трудосп-ть ограничена. 3ст. – 1,0-1,5, одышка в покое, бледность, цианоз, мерцат аритмия, образ-е тромбов в предс-и, артер эмболии, фиброз легких. Правожелуд нед-ть купируется покоем, л/с. 4ст.- постоян пр/желуд. нед-ть. Прогресс-ет дилат-я прав. жел-ка и предс-я. Застой в печени, отеки, асцит. Относит недост-ть трикуспид клапан, клапана легочн. Арт-и. Нетрудосп-н. 5ст.- необратим, тяжел дегенративн измен-я в паренхим. орг-х и миокарде. Смерть от прогресс-щей сердечн. недост-сти, отека легких, истощ-я. Леч.: 1стадия- под наблюд-е терапевта-ревматолога. 2ст.-при стой эффекте консерв. тер-и опер. леч-е не показ, при прогрес-и –катетерная баллонная вальвуло-пластика, митральн комиссуротомия. 3 и 4 стадии- прямое показ-е к оп-ции. 5ст- не показ. Ревматизм в фазе активности и вяло текущий –п/вопоказ-е; показано не ранее 2х месяцев стих-я актив-ти. Три степени сопутств-щей недост-сти митр. клапана: незначит (закрытая комиссуротомия), умеренн и выраж степ пок-я к откр комисс/томии в усл АИК. Степени риска комисс-том. при берем-ти по Ваниной: 1. пораж-е без выраж серд.нед-ти, 2. пораж с начальными проявл-ми, 3. с декомпенс-ей кр/обр-я, пр/желуд недстью. 1-2я степ допускают бер-ть. При 3й п/вопоказана. Митральн недостат-ть. Причина- ревматизм.неполное смыкание створок митральн кл ---обратный ток крови из ЛЖ в ЛП во время систолы. Длительно компенсируется порок за счет усил работы ЛЖ—гипертрф—дилятация, затем и гипертф ЛП Давление в пол ЛП передается на лег вены—повыш в них давл---гипертф ПЖ.Клиника таже. При осм-ре-смещение влево верх толчка. Ослабл I тона, акцент II тонаверх- IIIтон, высл систол шум. При R- в передзадн проекции закругл 4-й дуги по лев контурусердца из-а гипертф и дилятации ЛЖ.Выбух 3-й дуги из/за увел ЛП. Лечение тоже по стажиям, делают сужение фиброзного кольца опорным кольцом, увел хорды, за счет этого происходит сопоставление створок клапана. Замена протезом при кальцинозе

Б-2

1. Грыжи белой линии живота: Чаще в 3 раза встречаются у мужчин среднего и пожилого возраста, занимающихся тяжелым физическим трудом и у многорожавших женщин. У детей такие грыжи - крайне редки. Выделяют надчревные, околопупочные и подчревные грыжи. Чаще встречаются грыжи выше пупка и протекают в две стадии: сначала формируется предбрюшинная липома, а затем истинная эпигастральная грыжа. По клиническим проявлениям мало отличаются от пупочных грыж. Редко превышают в диаметре 3-4 см, в связи с чем, при наружном осмотре, особенно у тучных больных, могут быть не видны. У многорожавших жен­щин бывает заметна при поднятии больной из положения лежа или при стоянии. Могут быть множественными, располагаясь одна над другой. Клиника. Грыжи белой линии живота могут не давать клинической симптоматики, могут проявляться только местными симптомами, и могут обуславливать симптоматику, симулирующую заболевания внутренних ор­ганов брюшной полости. Однако чаще бывает наоборот - больные при по­ражениях желудка раком или язвой относят испытываемые ими боли и дис­пепсические явления за счет имеющейся у них эпигастральной грыжи. В последней ситуации больных необходимо тщательно обследовать (рентгеноскопия. ФГДС) для исключения заболеваний желудка и 12-перстной кишки, проявляя онкологическую настороженность. Лечение. Бессимптомно протекающие грыжи, так называемые, «предбрюшинные липомы» оперативного лечения обычно не требуют. При симптомно протекающих грыжах показано оперативное лечение. При небольших грыжах пластику ворот производят простым сшиванием краев узловыми швами (10% рецидивов). Грыжи средних и больших размеров обычно требуют пластики по Мейо и Сапежко. Способ Напалкова. После удаления грыжевого мешка края апоневроза сшивают край в край. Затем у медиального края влагалища прямых мышц делают два параллельных разреза переднего листка влагалища. Внутренние края разрезов сшива­ют, после чего накладывают швы на наружные края разрезов влагалища. Способ Мартынова. По медиальному краю одной из прямых мышц живота рассекают переднюю стенку влагалища, затем медиальные края влагалищ прямых мышц сшивают. Линию швов укрепляют выкроенным ранее листком апоневроза перед­ней стенки влагалища.

2. Виды мех непр , выс и низ непрох: а) странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемление; б) обтурационная (интраинтестинальная форма, экстраинтестинальная форма); смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость). В клиническом течении ОКН выделяют три стадии: Начальная – стадия местных проявлений – имеет продолжительность 2-12 часов. В этом периоде доминирующим симптомом является боль и местные симптомы со стороны живота. Промежуточная – стадия кажущегося благополучия – продолжается от 12 до 36 часов. В этот период боль теряет свой схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот вздут, часто асимметричен. Перистальтика кишечника ослабевает, звуковые феномены менее выражены, выслушивается «шум падающей капли». Полная задержка стула и газов. Появляются признаки обезвоживания организма. Поздняя – терминальная стадия – наступает спустя 36 часов после начала заболевания. Для этого периода характерны резкие функциональные расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается. Развивается перитонит. Рентгенологическое исследование является основным специальным методом диагностики ОКН. При этом выявляются следующие признаки: Чаша Клойбера – горизонтальный уровень жидкости с куполообразным просветлением над ним, что имеет вид перевернутой вверх дном чаши. При странгуляционной непроходимости могут проявляться уже через 1 час, а при обтура

ционной непроходимости - через 3-5 часов с момента заболевания. Количество чаш бывает различным, иногда

они могут наслаиваться одна на другую в виде ступенчатой лестницы. Кишечные аркады. Получаются, когда тонкая кишка оказывается раздутой газами, при этом в нижних коленах аркад видны горизонтальные уровни жидкости. Симптом перистости (поперечная исчерченность в форме растянутой пружины) встречается при высокой кишечной непроходимости и связан с растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой. Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта применяется при затруднениях в диагностике кишечной непроходимости. Больному дают выпить 50 мл бариевой взвеси и проводят динамическое исследование пассажа бария. Задержка его до 4-6 часов и более дает основание заподозрить нарушение двигательной функции кишечника.

Консервативные мероприятия могут ликвидировать и некоторые формы механической обтурационной непроходимости – копростаз, спаечные формы непроходимости, обтурацию кишки опухолью. Консервативное лечение включает в себя: Воздействие на вегетативную нервную систему – двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада Декомпрессия желудочно-кишечного тракта путем аспирации содержимого через назо-гастральный зонд и сифонную клизму. Коррекцию водно-электролитных расстройств, дезинтоксикационную, спазмолитическую терапию, нормализацию. При оперативном лечении острой кишечной непроходимости применяется эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами. Брюшная полость вскрывается средне-срединным доступом. Локализацию препятствия определяют по состоянию петель кишечника, которые выше препятствия раздуты, а ниже находятся в спавшемся состоянии. Необходимо осмотреть кишечник на всем протяжении, так как препятствия могут быть на различных уровнях, в нескольких местах.

Как только препятствие обнаружено, необходимо его устранить: спайки рассекают, заворот разворачивают, производят инвагинацию. Устранение обтурационной непроходимости в одних случаях достигается путем энтеротомии, в других – путем резекции кишки. После устранения причины непроходимости оценивают степень жизнеспособности кишки. Предварительно в брыжейку тонкой кишки вводят 80-100 мл 0,25% раствора новокаина, кишку обкладывают салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором и выжидают 5-10 мин.

3. Варикозная болезнь: заб-е, сопров-ся ↑длины и образ-ем извитости п/к вен, мешковидн расшир-ем ихпросвета. Этиол-я и патог-з а)первичн (расш-е больш п/к вены, гормонально-завис слаб-ть клап-в вен при берем-ти), б)вторичн (связ с наличием артериовенозн свищей, недост-тю клап-в прободающ вен, тромбозом глуб вен). Первичное варик расш-е вен – из-за нар-я метаб-ма в кл-ках глад мышц венозн стенки (предрасп ф-ры: недоразв-е клап-в, насл слабость соед тк стр-р: +грыжи, плоскостопие) Различ 2 вида гипертензии в венах н/к: ортостат и динамич. Патол проявл-я ортост гиперт-и возн при наруш ф-ции венозн клап-в. Патол проявл-я динам гиперт-и возм т/о при нал-и противоест ретроград кр/тока (возник как в пределах глуб вен. так и из коммуникантн вен в поверхностн. Практич все патол расшир-я вен н/к возник под возд-ем ретроград кр/тока. В сист нижн пол вены усл-но различ три вида «насосов», коте в физиол усл-ях обесп-т отток крови, а при варик б-ни под их вл-ем возн ретроградн ток в венах н/к. Это «насос» ниж пол вены,«Мышеч насос», «Насос» стопы. В покое эти «насосы» бездейств. При варик б-ни эктазия вен и несост-ть вен клап-в - причина возн-я патол ретроградн кр/тока ->гипертензия в венах. Разв-ся относит недостат-ть клап-в и дилат-я вен. Глуб вены защищ фасциальн футлярами, м-цами; в них равном дилат-я. В поверхн венах – неравномер. Притоки магистр подкожн вен расшир-ся в осн-м под вл-ем ретроградн кр/тока из глуб вен по коммуникатн венам. Вены не только расшир-ся, но и удлин-ся. Клин проявл-я варик б-ни нач-ся при нал-и ее осн с-ма - варик расшир-я поверхн вен. Симпт-ка завис от стадии заб-я. Выдел 2 стадии: стадию компенс-и (I) и декомпенс (II) (без трофич наруш-й, с трофич наруш-ми). Осложн-я: кр/теч-е и тромбофлебит в любой стадии, трофическая язва голени - в ст декомпенс-и. Стадия компенс: расшир вены на ощупь мягк, легко спад-ся, кожн покровы над ними не измен, отс-ют призн клапанн недост-ти. Стадия декомпенс – с-м венозн застоя: жал на ощущ-е тяж-ти в ногах, тупые боли, отеки, появл-ся к вечеру. При осмотре расшир-е поверхн вен. Они напряж, туго-эластич консистен. Стенки крупных вен склерозир-ны, спаены с кожей. По ходу вен пигмент-я. Наруш-е кр/обращ-я ведет к появл-ю трофич расстр-в. Диагн-ка: сост-е поверхн вен – проба Троянова-Трендельбурга: б-й лежит, ногу вверх, сдавл вену, встает, вену отпуск. Если вены заполн-ся сверху вниз – с-м +. Сост-е клап-в прбодающ вен: проба с встречн бинтов-ем (определ ур-нь недост-ти клап-в). Сост-е глуб вен: маршевая прба Дельбе-Пертеса: б-й стоит, сдавл поверхн вены, марширует, если вены спадаются с-м+. Пальпаторно можно опред-ть дефект фасции. Инструм м-ды: флебография – ретроградн контрастир-е вен. Тремогафия. Ультразвук флоуметрия – оцека клап апп-та прободающ вен. Леч-е комплексное. Хирур-е леч-е: консервативная терапия+опер-е леч-е. Консер-е: 1.эластич-е компресс-е повязки, при наличие троф-х язв-эласт-е бинтование нижней конеч-ти с местной компресс-й в области язвы или цинк-желатиновая повязка. 2.Максим-е пребывание б-го в постели с возвыш-м полож-м конечности. +удобная обувь, избегать длит-го стояния, физ. напряж-я, норм-я массы тела, огран-ть употр-е соли и жидкости+ пр-ты, улучш-е микроцир-ю(троксевазин, анавенол, эскузан), мочегон-е, серд-е гликозиды+леч. физкультура. Хирур-е леч-е 3 этапа: дооперац-й (рекомендации по леч-охранит-му режиму), операц-й, послеоперац-й. П/показ-я к хирур-му леч-ю: СС заб-я, легких, печени и почек, берем-ть, гнойные заб-я. Опер-е: перевязка несостоят-х коммуник-х вен, удал-е расш-х притоков магистрал-х повер-х вен и осущ-ся коррекция отдел-х относ-но недост-х венозных клапанов. Операцию нач-т с перевязки большой п/кож-й вены (операция Троянова-Тренделенбурга), удаление этой вены проводят по м-ду Бебкока (исп-е зонда Гризенди). Проводят над- и субфасциальную перевязку прободающих (на внутр-й пов-ти голени) вен по Линтону, по Фелдеру(при наличие индурации кожи). М-д склерозирующей терапии- вводят в расш-е вены варикоцид, вистарин, сотрадекол, тромбовар-облитерация просвета с обр-ем фиброзного тяжа. Разобщение повер-х и глуб-х вен производят там, где им-ся п/естеств-й ретроград-й кровоток. П/опер-й п-д ношение эластического бинта 8-12 нед.

Б-3

1. Бедренные грыжи: Бедренные грыжи встречаются реже паховых и составляют 5-8% всех абдоминальных грыж. Никогда не бывают врожденными. Чаще встречаются у женщин 30-60 лет (80%). Соотношение между мужским и женским полом составляет 1:5, что объясняется большей шириной таза женщин. Право­сторонние грыжи встречаются чаще. В зависимости от места выхода из брюшной полости разли­чают грыжи: h. femoralis typica, h. ligamenti lacunaris, h. femoralis retrovas-cularis, h. femoralis intravaginalis vascu-lolacunaris, h. femoralis praevascularis, h. femoralis vasculolacunaris lateralis, h. femoralis lateralis (lacunae musculonervo-sae s. Hesselbachi). В развитии грыжа проходит три стадии: 1) начальную - не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца, 2) неполную (канальную), 3) полную - когда выходит в подкожную клетчатку бедра. Диагноз бедренной грыжи не представляет больших трудностей. По­явление выпячивания ниже паховой связки позволяет поставить диагноз. Однако у очень полных женщин бывает трудно определить место располо­жения пупартовой связки. В этих случаях можно руководствоваться линией, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с лонным бугор­ком и симптомом Купера. В некоторых случаях к обычным симптомам грыжи присоединяются: наличие болей в ноге, диспепсические явления и дизурия. При пальцевом исследовании обязательно определяют отношение грыжи к бедренным сосудам. Нужно уметь отличить бедренную грыжу от паховой, лимфаденита, опухоли этой области, натечных абсцессов, аневризмы бедренной артерии, варикозного узла большой подкожной вены. От последнего грыжу отличает: симптом Астрова - при сдавлении ве­ны в средней трети бедра узел уменьшается, при сдавлении выше узла -увеличивается; симптом Кацда (Kazda) - пальпаторно вихревое движение над выпячиванием при толчкообразной перкуссии живота; сосудистый шум. Для операций применяют местную анестезию. Способы операций:

1. Операции, производимые со стороны пахового канала. 2. Операции, выполняемые со стороны бедра. При грыжесечении со стороны пахо­вого канала производят разрез кожи параллельно и на 2 - 3 см. выше пупартовой связки. При пластике грыжевых ворот со стороны бедра выпол­няют вертикальный разрез че­рез центр грыжевого выпячива­ния, начало которого на 2—3 см. выше паховой связки. При невправимых грыжах больших размеров используют угловые и Т-образные разрезы.

2. Заворот, узлообразование: Частота странгуляционных видов непроходимости кишечника составляет 40—50 % всех наблюдений острой непроходимости. Завороты (volvulus) представляют собой закручивание кишки с ее бры­жейкой вокруг продольной оси. Они составляют 4—5 % всех видов непро­ходимости кишечника. Различают завороты тонкой, сигмовидной ободоч­ной и слепой кишки. Среди причин заворотов кишки вьщеляют предрасполагающие и произ­водящие факторы. К предрасполагающим причинам относят: а) чрезмерно длинную бры­жейку кишки, незавершенный поворот кишечника; б) рубцовые тяжи, сра­щения, спайки между петлями кишечника как врожденного, так и приоб­ретенного характера; в) резкое похудание. К производящим причинам относят: а) внезапное повышение внутри-брюшного давления, приводящее к резкому перемещению кишечных пе­тель; б) алиментарные факторы: нерегулярное питание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки большим количеством гру­бой пищи. Заворот тонкой кишки.

начинаются остро. Заболевание протекает с тяжелыми общими и местными клиниче­скими симптомами, характерными для острой высокой странгуляционной непроходимости.

В первые часы заболевания на фоне постоянной боли периодически воз­никают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхрон­но с перистальтикой, достигая характера нестерпимых. Часто больные ста­новятся беспокойными, кричат от боли, принимают вынужденное положе­ние с приведенными к животу ногами. С самого начала заболевания возни­кает многократная рвота, не приносящая облегчения, вначале — неизме­ненным желудочным содержимым и желчью, а затем она становится фека-лоидной. Задержка стула и газов является непостоянным симптомом забо­левания: часто вначале бывает однократный стул за счет опорожнения ниж­них отделов кишечника, не приносящий облегчения. Общее состояние больного тяжелое. Быстро появляются и нарастают на­рушения водно-солевого, белкового и углеводного обмена, микроциркуля-торные и гемодинамические расстройства, интоксикация, снижение диуре­за. Живот умеренно вздут, иногда вздутие проявляется лишь сглаженностью подреберных областей. Нередко обнаруживают положительный симптом Валя — баллонообраз-но растянутую и фиксированную в животе петлю тощей кишки, над кото­рой определяют высокий тимпанит и шум плеска. При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которые появляются через 1—2 ч от начала заболевания и локализуются в левой половине эпигастральной области и в мезогастральной области. Лечение хирургическое. в деторсии или "развязывании" узлообразования, удалении содержимого кишечника через длинный назо-интестинальный зонд. При не вызывающей сомнения жизнеспособности кишки ограничиваются деторсией. При некрозе кишки производят резек­цию нежизнеспособной петли с анастомозом конец в конец. Линия пересе­чения кишки должна быть на 40—60 см выше препятствия и на 10—15 см ниже него. Заворот слепой кишки возможен в тех случаях, когда она имеет собствен­ную брыжейку или общую с тонкой кишкой брыжейку. При завороте сле­пой кишки симптомы выражены так же остро, как и при заворотах тонкой кишки. Боли (как постоянные, так и схваткообразные) локализуются в пра­вой половине живота и в околопупочной области. Обычно наблюдается рвота. У большинства больных имеется задержка стула и газов. При осмотре выявляют асимметрию живота за счет вздутия в околопу­почной области. Одновременно происходит западение правой подвздошной области. При пальпации живота часто обнаруживают положительный сим­птом Шиманса—Данса (ощущение "пустоты" при пальпации в правой под­вздошной области) и ригидность мышц брюшной стенки. При аускультации живота отмечают характерные звонкие, с металличе­ским оттенком перистальтические шумы. В дальнейшем, по мере развития перитонита, перистальтические шумы ослабевают. На обзорной рентгенограмме живота выявляют шаровидно раздутую сле­пую кишку, которая локализуется в правой половине живота или смещена кнутри и кверху. В зоне проекции кишки виден большой (длиной до 20 см) горизонтальный уровень жидкости. Заворот сигмовидной ободочной кишки возникает чаще у пожилых людей, длительно страдающих запорами. Помимо значительной длины брыжейки, завороту способствует рубцовое сморщивание брыжейки сигмовидной обо дочнои кишки при мезосигмои-дите. Следствием этого является сближение приводящего и отво­дящего участков кишки, которые располагаются почти параллельно (по типу "двустволки"). При уси­лении перистальтических сокра­щений или переполнения плот­ным и газообразным содержимым кишка легко закручивается вокруг своей оси, что приводит к непро­ходимости. Клиническая картина. Боли возникают внезапно, бывают ин­тенсивными, локализуются обыч­но в нижних отделах живота и в области крестца, сопровождаются одно- и двукратной рвотой. Фека-лоидная рвота, как правило, воз­никает только при развитии пери­тонита и паралитической непро­ходимости. Ведущий симптом за­ворота сигмовидной ободочной кишки — задержка стула и газов. Живот резко вздут. Отмечается его асимметрия — выбухание верхних отделов правой половины вследствие перемещения сигмовидной кишки вверх и вправо. При этом живот приоб­ретает характерный "перекошенный" вид. Вследствие сильного вздутия ободочной кишки все внутренние органы и диафрагма оттесняются кверху. Это ведет к затруднению дыхания и нару­шению сердечной деятельности. При рентгеноскопии выявляют резко раздутую газами ободочную кишку (восходящую, поперечную, нисходящую), которая занимает почти всю брюшную полость (характерный симптом "светлого" живота), на фоне кото­рой видны 1—2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости. Лечение. При заворотах сигмовидной кишки применяют хирургический и консервативный методы лечения. Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция по общим правилам, приня­тым при хирургическом лечении острой непроходимости кишечника. С це­лью профилактики рецидива заболевания при заворотах сигмовидной киш­ки производят мезосигмопликацию по Гаген-Торну. На передний и задний листки удлиненной брыжейки от корня ее до кишки накладывают 3—4 па­раллельных сборивающих шва. При их затягивании брыжейка укорачивает­ся. Это уменьшает опасность повторного заворота. Некоторые хирурги предпочитают фиксировать сигмовидную кишку несколькими швами к пе­редней или задней брюшной стенке. Узлообразование кишки (nodulus intestini) протекает с тяжелыми наруше­ниями кровообращения в сосудах брыжейки и ранним некрозом значитель ных участков тонкой и толстой кишки. Наблюдается у 3—4 % всех больных острой непроходимостью кишечника Этиология и патогенез. В узлообразовании принимают участие не менее двух кишечных петель. Одна из них, сложенная в виде "двустволки" вместе со своей брыжейкой, образует ось, вокруг которой вторая петля кишки так­же вместе с ее брыжейкой закручивается на один или несколько оборотов, сдавливает первую петлю и сама подвергается странгуляции. В результате образования узла просвет кишечника оказывается перекрытым не менее чем на двух уровнях. В узлообразовании обычно принимают участие тонкая кишка и подвиж­ные, имеющие собственную брыжейку отделы толстой кишки. Наиболее частыми видами межкишечных узлов являются узлы между тонкой кишкой и сигмовидной ободочной или тонкой кишкой и подвижной слепой, имею­щей собственную брыжейку. Узлообразование между петлями тонкой киш­ки (тощей и подвздошной) наблюдается редко. Кровоснабжение в сосудах брыжеек ущемляемой и ущемляющей кишки в начальных стадиях заболевания нарушается в различной степени (обычно в большей степени страдает кровоснабжение в ущемляемой петле). Затем быстро нарушается кровоснабжение обеих петель, в которых развивается некроз. Клиническая картина и диагностика. Предполагать узлообразование ки­шки надо в тех случаях, когда клинические и рентгенологические признаки странгуляции тонкой кишки сочетаются с признаками непроходимости тол­стой кишки ("баллонообразная" ампула прямой кишки при ректальном ис­следовании, горизонтальные уровни жидкости в левых отделах толстой кишки наряду с уровнями жидкости в тонкой кишке). Лечение. Применяют только хирургическое лечение. В ранней стадии за­болевания производят "развязывание" узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции толстой и тонкой кишки. Прогноз часто неблагоприятный. Летальность составляет около 25 %.

3. Эт и пг посттромбофлебитического сд н/к, дз, леч: симптомокомплекс, развиваю­щийся вследствие перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечно­стей. Он представляет собой типичную разновидность хронической веноз­ной недостаточности, проявляющейся вторичным варикозным расширени­ем вен, стойкими отеками, трофическими изменениями кожи и подкожной клетчатки голени. Патогенез. Формирование посттромбофлебитического синдрома связано с судьбой тромба, образовавшегося в просвете пораженной вены и не под­вергшегося лизису в течение ближайшего времени. Наиболее частым исхо­дом тромбозов глубоких вен является частичная или полная реканализация тромба, утрата

клапанного аппарата, реже облитерация глубоких вен. Про­цесс организации тромба начинается со 2—3-й недели от начала заболева­ния и заканчивается частичной или полной его реканализацией в сроки от нескольких месяцев до 3—5 лет. В результате воспалительных изменений вена превращается в ригидную склерозированную трубку с разрушенными клапанами. Вокруг нее развивается паравазальный сдавливающий фиброз. Грубые органические изменения клапанов и стенки вены ведут к рефлюксу крови сверху вниз, значительному повышению венозного давления в венах голени (венозная гипертензия), тяжелым нарушениям венозного кровотока в конечности, проявляющимся в виде рефлюкса крови по коммуникантным венам из глубоких в поверхностные вены. Высокое давление и стаз крови в венах голени приводят к нарушению лимфовенозной микроциркуляции, повышению проницаемости капилляров, отеку тканей, склерозу кожи и подкожной клетчатки (липосклероз), некрозу кожи и формированию тро­фических язв венозной этиологии. Основными симптомами являются чувство тяжести и боль в пораженной конечности, усиливающаяся при длительном пребывании на ногах. Боль тя­нущая, тупая, лишь изредка бывает интенсивной, успокаивается в положе­нии больного лежа с приподнятой ногой. Нередко больных беспокоят судо­роги икроножных мышц во время длительного стояния и в ночное время. Иногда самостоятельные боли в конечности отсутствуют, но появляются при пальпации икроножных мышц, надавливании на внутренний край по дошвы или сдавливании тканей между берцовыми костями. Отеки обычно возникают к концу дня; после ночного отдыха с возвы­шенным положением ног они уменьшаются, но полностью не исчезают. При сочетанном пора­жении подвздошных и бедренных вен отек захватывает всю конеч­ность, при поражении бедренно-подколенного сегмента — только стопу и голень; при вовлечении в патологический процесс берцовых вен — область лодыжек и нижней трети голени. У 65—70 % больных развивается вторичное варикозное рас­ширение подкожных вен. При цветовом картировании в области тромба выявляются один или несколько каналов с кровотоком. Над облитериро-ванными венами допплеровский сигнал от кровотока не регистрируется. Функционально-динамическая флебография при хрони­ческой венозной недостаточности, вызванной постфлебитическим синдро­мом, имеет ограниченное применение. При реканализации глубоких вен го­лени на флебограмме видны неровности контуров вен. Подозрение на поражение бедренной или подвздошных вен делает необходимым выполнение тазовой флебографии. Консервативное лечение является основным, несмотря на успехи реконструктивной хирургии сосудов и существование различных методов удаления или облитерации сосудов с нарушенной функцией клапанов. Ос­новой консервативного лечения является компрессионная терапия, направ­ленная на уменьшение венозной гипертензии в венах голени и стопы. Ком­прессия вен может быть достигнута применением эластичных чулок и бин­тов с различной степенью растяжимости и компрессии тканей голени, на­ложением цинк-желатиновой повязки. Медикаментозное лечение хронической венозной недостаточности и ве­нозных язв: препараты, повышающие тонус вен, улучшающие микро циркуляцию и лимфодренажную функцию (детралекс, эндотелон, рутозид и др.). Хирургическое лечение посттромбофлебитического синдрома обычно применяют после завершения процесса реканализации глубоких вен, когда восстанавливают кровоток в глубоких, коммуникантных и по­верхностных венах. Наибольшее распространение в лечении посттромбофлебитиче­ского синдрома получили операции на поверхностных и коммуникантных венах.

Б-4

1. Пупочные грыжи: Пупочную грыжу наиболее часто встречают в раннем детстве, и лишь в 5% случаев - у детей старшего возраста и взрослых. У женщин грыжа бывает чаще в 2 раза, чем у мужчин. Различают следующие виды пупочных грыж: врожденные грыжи пупочного канатика; приобретенные пупочные грыжи детского возраста; пупочные грыжи у взрослых. 1.Грыжи пуповины - порок развития, который является следствием задерж­ки формирования передней брюшной стенки плода. Значительная часть таких новорож­денных погибает от перитонита. Лечение проводится в специализированных детских хирургических отделениях. 2.Пупочные грыжи у детей развиваются или в первые месяцы жизни и свя­заны с недостаточным закрытием пупочного кольца в послеродовом периоде, или же они образуются в дальнейшем периоде жизни. Если грыжа не причиняет ребенку беспо­койства, то в течение первых 3-х лет жизни применяют консервативное лечение (мас­саж, лечебная гимнастика, пелоты, стягивающие пластырные повязки, лечение основно­го заболевания), поскольку возможно самоизлечение по мере развития брюшного пресса в возрасте от 6 мес. до 3 лет. При отсутствии выздоровления к 3 годам показано опе­ративное лечение. Обычно операцию выполняют с сохранением пупка из полуокруглого разреза. По­сле грыжесечения пластику грыжевых ворот осуществляют способом Лексера путем ушивания пупочного кольца кисетным швом; реже - наложением отдельных узловых швов на края дефекта. При больших грыжах показаны, как и у взрослых, способы Мейо или Сапежко. 2.3.3.Пупочные грыжи у взрослых составляют 5-10% от всех наружных грыж живота и занимают 3-е место. Могут быть различных размеров от 1-2 см до 15-20 см и более. Однако даже при очень больших грыжах грыжевые ворота относительно невелики и редко достигают в диаметре более 10 см. Возникают в возрасте до 30 лет и чаще встречаются у многорожавших и чрезмерно полных женщин. Часто имеют сложный мешок, бывают невправимыми. Занимают 2-е место по частоте ущемлений. Нередко большая грыжа комбинируется с диастазом прямых мышц живота. Различают прямую и косую пупочные грыжи в зависимости от прохождения через пупочное кольцо или пупочный канал. На ранних этапах образования косой пупочной грыжи различают оба отверстия пупочного ка­нала, потом эта разница исчезает и косая грыжа бывает неотличима от прямой. Распознавание пупочных грыж обычно затруднений не вызывает. Затруднения могут возникнуть при небольших невправимых грыжах, нередко требующих дифференциации от метастазов злокачественных опухолей в ПуПОК. Следует отличать от пупочной грыжи выпяченный пупок, в котором может быть дивертикул брюшины, но отсутствуют внутренности. 2.3.4. Лечение пупочных грыж - оперативное. Основными опера­циями являются аутопластические способы, предложенные Мейо в 1900 году и К.С. Сапежко в 1901 году. Доступы - либо горизонтальные или вер­тикальные окаймляющие пупок, наилучшие - с иссечением пупка. Способ Мейо. Выполняют с обязательным иссечением пупка двумя поперечными дугообразными разрезами, широко обнажают апоневроз. После грыжесечения пластику ворот осуществляют дубликатной апоневроза, подводя нижний лоскут под верхний П-образными швами, а верхний затем подшивают к нижнему обычными узловыми швами. Способ Сапежко. Также осуществляют с иссечением пупка, но из вертикальных окаймляющих пупок разрезов. После грыжесечения пластику ворот осуществляют дубликатурой апоневроза по типу «полы пальто». При больших, гигантских и рецидивных пупочных грыжах нередко по­казано применение аллопластических материалов.

2. Динамическая КН: Паралитическая непроходимость кишечника обусловлена значительным угнетением или даже полным прекращением перистальтической активности кишечника, ослаблением тонуса мышечного слоя кишечной стенки. Наиболее часто паралитический илеус наблюдает­ся у больных с перитонитом. Основными причинами являются воспаление, ишемия стенки кишки, нарушение функции ауэрбахова и мейснерова нерв­ных сплетений в стенке кишки.

Основными симптомами являются тупые, распирающие боли, рвота, стойкая задержка стула и отхождения га­зов, вздутие живота. Боли, как правило, постоянные, не имеют четкой ло­кализации и иррадиации, схваткообразный компонент обычно отсутствует. По сравнению с механической кишечной непроходимостью рвота при ди­намической непроходимости наблюдается реже, хотя при развитии перито­нита она может быть многократной. Живот равномерно вздут, пальпаторно определяют резистентность брюшной стенки. При аускультации перистальтические шумы ослаблены или отсутствуют.

Если паралитическая непроходимость не сочетается с перитонитом, то в первые часы заболевания общее состояние больного остается удовлетвори­тельным. При обзорной рентгеноскопии живота наблюдается равномерное вздутие всех отделов кишечника, преобладание в раздутой кишке газообразного со­держимого над жидким, наличие горизонтальных уровней жидкости как в тонкой, так и в толстой кишке одновременно. Лечение. В первую очередь необходимо устранить патологический про­цесс, приведший к развитию паралитической непроходимости кишечника. Для восстановления моторной функции кишечника и устранения его пареза применяют аминазин, снижающий угнетающее действие на перистальтику симпатической нервной системы, антихолинэстеразные препараты (прозе-рин, убретид), активирующие перистальтику путем усиления влияния пара­симпатической нервной системы на контрактильную функцию кишечника, клизму через 30—40 мин после введения препаратов. Хирургическое лечение при паралитической непроходимости кишечника показано лишь в случаях возникновения ее на фоне перитонита, тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов. Спастическая непроходимость кишечника — сравнительно редкий вид динамической непроходимости. Затруднение или полное прекращение про­движения кишечного содержимого обусловлено возникновением стойкого спазма мышечного слоя стенки кишки. Длительность спазма может быть различная — от нескольких минут до нескольких часов. Ведущим симптомом являются сильные схваткообразные висцеральные боли без определенной локализа­ции. В период схваток больной мечется по кровати, кричит. Диспепсические расстройства нехарактерны. Задержка стула и газов на­блюдается не у всех больных, она редко бывает стойкой. Общее состояние больного нарушается незначительно. Живот имеет чаще обычную конфигу­рацию; если же брюшная стенка втянута, то он принимает ладьевидную форму. При обзорной рентгеноскопии живота выявляют спастически атониче­ское состояние кишечника. Иногда по ходу тонкой кишки видны мелкие чаши Клойбера, расположенные цепочкой по ходу брыжейки тонкой киш­ки. При контрастном исследовании пищеварительного тракта с барием оп­ределяют замедленный пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке, четкооб-разные участки вздутия кишечника. Лечение. Обычно применяют только консервативное лечение. Больным назначают спазмолитические средства, физиотерапевтические процедуры, тепло на живот; проводят лечение основного заболевания.

3. ДДз заб-й, прив к ХВН н/к: В первую очередь следует дифференци­ровать первичное варикозное расширение вен от вторичного, наблюдаю­щегося при посттромбофлебитическом синдроме. Для поеттромбофлеби-тического синдрома характерны указания в анамнезе на перенесенный тромбоз глубоких вен, "рассыпной" тип варикозного расширения вен, большая выраженность трофических расстройств, дискомфорт и боли при попытке носить эластичные бинты или чулки, сдавливающие поверхност­ные вены. Подтверждают диагноз результаты функциональных проб (маршевая Дельбе—Пертеса и Пратта-1), а также указанные выше инструментальные исследования. Необходимо исключить компенсаторное варикозное расширение по­верхностных вен, вызванное сдавлением подвздошных вен опухолями, ис­ходящими из органов брюшной полости и таза, тканей забрюшинного про­странства, врожденными заболеваниями — артериовенозными дисплазиями и флебоангиодисплазиями нижних конечностей. Аневризматическое рас­ширение большой подкожной вены в зоне овальной ямки может быть при­нято за грыжу (см. "Грыжи живота"). Отеки пораженной конечности при посттромбофлебитическом синдроме необходимо дифференцировать от отеков, развивающихся при заболевани­ях сердца или почек. "Сердечные" отеки бывают на обеих ногах, начинаются со ступней ног, распространяются на область крестца и боковые поверхно­сти живота. При поражении почек наряду с отеками на ногах отмечается одутловатость лица по утрам, повышение креатинина, мочевины в крови, в моче — повышение содержания белка, эритроциты, цилиндры. И в том, и в другом случае нет присущих посттромбофлебитическому синдрому трофи­ческих расстройств. Отек конечности может появиться вследствие затруднения оттока лимфы при лимфедеме или блокаде паховых лимфатических узлов метастазами опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства. Трудности воз­никают в дифференциации отека, обусловленного посттромбофлебитиче-ским синдромом и лимфедемой (слоновостью) конечности. Отек при пер­вичной лимфедеме начинается со стопы и медленно распространяется на голень. Отечные ткани плотные, отек не уменьшается после придания ноге возвышенного положения. В отличие от посттромбофлебитического син­дрома окраска кожных покровов не изменена, язв и расширенных подкож­ных вен нет, характерно огрубение складок кожи в области голеностопного сустава, гиперкератоз и папилломатоз кожи стопы.

Б-5

1. Паховые грыжи: Составляют 75-80%, а в детской практике - 90-95% от общего числа вентральных грыж. У мужчин встречаются в 10 раз чаще (у 5% мужского населения планеты) в связи с тем, что паховый промежуток у мужчин име­ет треугольную, а не щелевидную форму, слабее укреплен мышечно-сухожильными слоями, шире и короче. Значение имеет более тяжелый фи­зический труд и возможность нарушения своевременной облитерации вла­галищного отростка брюшины (двустороннее незарощение - более чем у 10%). В 75% случаев наблюдают правостороннюю грыжу. 2.1.1. Виды паховых грыж: Основными анатомически обусловленными видами паховых грыж яв­ляются косые и прямые грыжи. Косые грыжи встречаются в 5 раз чаще. Крайне редкая форма паховых грыж - надпузырные грыжи, входящие через надпузырную ямку и выходящие через наружное отверстие пахового канала. 2.1.1.1. Косые паховые грыжи: Косые, наружные, или непрямые, грыжи (h. inguinalis obligua, externa, indirecta) - группа грыж, выходящих через боковую ямку брюшины. Бывают врожденными и приобретенными. Приобретенные грыжи характеризу­ются полной облитерацией влагалищного отростка; яичко полностью изо­лировано от грыжевого мешка - париетального листка брюшины. Различают: интерпариетальные, осумкованные, околопаховые и косые пахо­вые грыжи с прямым каналом. Последние встречаются редко, обусловлены расшире­нием глубокого пахового кольца в медиальную сторону; в результате оно приближается к поверхностному. Канал расширяется, укорачивается и теряет косое направление. Интерпариетальные грыжи - когда грыжевой мешок уклоняется и располагает­ся между слоями брюшной стенки; грыжа может не выступать над ее поверхностью. Различают; предбрюшинные, интерстициальные и подкожные межстеночные грыжи. Осумкованные паховые грыжи (грыжа Купера) - встречаются исключительно редко. Имеют два грыжевых мешка, заключенных один в другой, в результате того, что образуются две полости при облитерации влагалищного отростка брюшины на уровне наружного пахового кольца. Верхняя полость - грыжевой мешок - внедряется в нижний. Околопаховые грыжи - выходят не через наружное паховое кольцо (оно проч­но), а через щель в ослабленном апоневрозе; описаны единичные наблюдения.

Стадии развития косой паховой грыжи: начинающаяся косая грыжа (дно грыжевого выпячивания достигается пальцем, введенным в паховый канал через наружное отверстие,лишь при натуживании больного или при кашле); канальная грыжа (дно грыжи достигает наружного пахового кольца); косая канатиковая грыжа (грыжевое выпячивание выходит из пахового канала и пальпируется в паховой области); косая пахово-мошоночная грыжа (грыжевое выпячивание, следуя по ходу семенного канатика, опускается в мошонку). Прямые паховые грыжи Прямые, внутренние, или медиальные, грыжи (h. inguinalis directs, in- terna) - грыжи, выходящие через медиальную паховую ямку и проникаю­щие в паховый канал через паховый промежуток вне семенного канатика. Различают: начинающуюся прямую паховую грыжу (имеется небольшое выпячива­ ние задней стенки пахового канала); интерстициальную прямую паховую грыжу (выпячивание достигает уме­ ренных размеров, помещаясь в паховом канале позади апоневроза наружной косой мышцы живота); прямую пахово-мошоночную грыжу (выпячивание выходит из пахового канала и спускается вниз к корню мошонки, располагаясь вне семенного канатика, однако истинного опускания в мошонку не происходит). Комбинированные паховые грыжи - сложные формы грыж, когда у больного на одной стороне имеется два, реже три отдельных грыжевых мешка, несо­общающихся между собой, с самостоятельными грыжевыми воротами. Скользящие паховые грыжи - в образовании грыжевого мешка, кроме париетальной брюшины, принимает участие и висцеральная брюшина, покрывающая на определенном протяжении соскальзывающий орган (мочевой пузырь, слепаякишка, женские половые органы). Наличие грыжи следует предполагать: при длительно существующих грыжах больших размеров и широкими воротами; при многократно рецидивирующих грыжах; при наличии жалоб больного, характерных для соскальзывания того или иного орга­на (например, мочеиспускание в 2 приема); при частичной или полной невправимости грыжи; при тестоватой консистенции мешка или его локальном утолщении после вправле­ния содержимого. Рецидивные паховые грыжи Рецидив паховых грыж наблюдается практически у каждого 10-го оперированного больного. Однако рецидивы грыж чаще возникают у пациентов с прямыми паховыми грыжами. Различают: рецидивную и многократно рецидивирующую паховые грыжи. Причины рецидивирования представлены тремя группами: 1-я - причины, существующие до операции (общие причины грыж); 2-я - причины, обусловленные неправильным выбором метода операции, дефек­тами оперативной техники; 3-я - причины, возникшие после операции (воспалительные осложнения со сто­роны раны, ранняя нагрузка на сформировавшийся послеоперационный рубец, тяжёлая физическая работа в позднем послеоперационном периоде). Клиническая картина при неосложненных паховых грыжах достаточно типична. Диагноз основывается на субъективных ощущениях, а также пере­численных выше симптомах. Диагностика не представляет больших за-' труднений, кроме как у тучных людей при небольших размерах грыж, и на­правлена, главным образом, на уточнение вопроса о виде грыжи. При сравнительном пальцевом исследовании паховых колец обра­щают внимание на отношение грыжи к семенному канатику. Для этого дру­гой рукой захватывают у корня мошонки и слегка подтягивают семенной ка­натик и просят больного натужиться. При косой грыже выпячивание появ­ляется кнаружи от канатика, при прямой - кнутри от него.

2. ЯБЖ: Язвенная болезнь желудка и ДПК – хроническое рецидивирующее заболевание, характерный признак которого в период обострения – образование язв слизистой оболочки.

Классификация. По этиологии: Ассоциированные с H. Pylori Неассоциированные с H.p. По локализации: Язвы желудка: Кардиального и субкардиального отделов. Тела. Антрального отдела. Пилорического канала. Язвы 12 перстной кишки. Луковицы. Залуковичного отдела. Сочетание язвы желудка и 12 перстной кишки. По типу язвы: Одиночные Множественные. По размеру язв: Малые, диаметр до 0,5 см. Средние, диаметр 0,5-1 см. Большие, диаметр 1,1-2,9 см. Гигантские, диаметр 3см и более для язв желудка, более 2 сантиметров для язв 12 перстной кишки. По клиническому течению: Типичные. Атипичные С атипичным болевым синдромом. Безболевые ( но с другими клиническими проявлениями). Бессимптомные. По уровню желудочной секреции: С повышенной секрецией. С нормальной секрецией. С пониженной секрецией. По характеру течения: Впервые выявленная язвенная болезнь. Рецидивирующее течение: С редкими обострениями (1 раз в 2-3 года и реже). С ежегодными обострениями. С частыми обострениями (2 раза в год и чаще). По стадии заболевания: Обострение. Ремиссия: Клиническая. Анатомическая. - Эпителизация. - Рубцевание (стадия красного рубца и стадия белого рубца). Функциональная. По наличию осложнение: Кровотечение. Пенетрация. Перфорация. Стенозирование. Малигнизация. Этиология и патогенез. Основная роль принадлежит: H. Pylori. Алиментарные погрешности (нарушения режима и характера питания: длительное употребление грубой пищи, еда всухомятку, длительные перерывы между приёмами пищи. Нервно психический (стрессовый фактор). Повышение секреции желудочного сока и понижение защитных факторов( бикарбонатов и мукопротеидов). Вредные привычки. Наследственные факторы. В основе патогенеза нарушение динамического равновесия между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки желудка. Клиническая картина. Большой полиморфизм, зависит от локализации, размера, глубини., секреторной функции желудка, возраста больного. Основной симптом – боли. Как правило имеют определённы ритм возникновения, связь с приёмом пищи, периодичность. По отношению ко времени приёма пищи различают ранние, поздние и голодные боли. Ранние боли - появляются через 0,5 – 1 час после приёма пищи., постепенно нарастают и сохраняются 1,5 – 2 часа., уменьшаются и исчезают по мере эвакуации желудочного содержимого в 12 перстную кишке. Характерны для язв тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов болевые ощущения возникают сразу после приёма пищи. Параклинические методы обследования при ЯБ 1. Лабораторные исследования 1.1 Обязательные (на современном этапе развития гастроэнтерологии): • Общий клинический анализ крови • Общий клинический анализ мочи • Анализ кала на яйца глистов • Копроцитограмма • Общий белок на белковые фракции крови; • Гистологическое (цитологическое) исследование во время эндоскопии; • Тесты на HP: быстрый уреазный, бактериологический, дыхательный уреазный тест, серологический (ІФА), ІФА анализ концентрации антигена HP в кале, •Полимеразная цепная реакция (ПЦР) • Интрагастральная PH-метрия 1.2. По показаниям: • Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена); • Анализ крови на уровень гормонов для выявления гипергастринемии, гиперсоматотропинемии • Иммунограмма 2. Инструментальные исследования и критерии диагностики: Исследование желудочной секреции: Внутрижелудочная рН-метрия Фракционное исследование желудочного сока (выявление гиперацидности, повышение протеолитической активности) Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) с прицельной биопсией, диагностика HP-инфекции проводится с целью диагностики и через 3-4 недели после начала курса лечения при полной эпителизации язвы. Эндоскопические критерии стадий ЯБ: Фаза обострения: а) І стадия — острая язва. На фоне выраженных воспалительных изменений СОЖ и ДПК — дефект (дефекты) округлой формы, окруженные воспалительным валом; выраженный отек. Дно язвы с наслоением фибрина. б) II стадия — начало эпителизации. Уменьшается гиперемия, сглаживается воспалительный вал, края дефекта становятся неровными, дно язвы начинает очищаться от фибрина, намечается конвергенция складок к язве. Фаза неполной ремиссии в) III стадия — заживление язвы. На месте репарации — остатки грануляций, рубцы красного цвета разнообразной формы, с деформацией или без нее. Сохраняются признаки активности гастродуоденита. Хирургическое лечение. Показания к хирургическому лечению ЯБ перфорация, пенетрация, массивное кровотечение, которое не прекращается, рубцовый субкомпенсированный дуоденальний стеноз. Резекционные методы. Сроки консервативного лечения при желудочных язвах нужно сокращать тем увереннее, чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше больной и ниже кислотность. В связи с опасностью малигнизации желудочных язв основным методом их лечения являеися резекция желудка по Бильрот-I или с гастроеюнальным анастомозом на выключенной по Ру петле. При крупных язвах в верхней части желудка выполняют дистальную лестничную резекцию или проксимальную резекцию желудка. При резекции 2/3 или 3/4 желудка по Бильрот-I, Бильрот-II удаляют язву, антральный отдел желудка для прекращения выделения гастрина и значительную часть тела желудка для уменьшения зоны расположения обкладочных клеток, продуцирующих соляную кислоту. Чем выше кислотность, тем выше уровень резекции желудка. Преимуществом резекции желудка по Бильрот-I является сохранение физиологического прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку. Нерезекционные (сберегательные операции). Стволовую ваготомию с пилоропластикой для лечения язвенной болезни желудка следует применять только в специализированных стационарах и при полной уверенности в доброкачественном характере язвы. Для этого до операции проводят курс интенсивной противоязвенной терапии, во время которого производят 2-х, 3-хкратную прицельную биопсию с гистологическим исследованием биоптатов. Уменьшение воспалительных изменений в зоне язвы облегчает выполнение операции. Во время операции иссекают послеязвенный рубец или незажившую язву, проводят их срочное гистологическое исследование для подтверждения отсутствия признаков малигнизации. Стволовая ваготомия заключается в пересечении стволов блуждающих нервов по всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей.

3. Э и пг о. тромбозов вен н/к, клин, леч: Острый тромбофлебит поверхностных вен. Под острым тробофлебитом понимают воспаление стенки вены, сопровождающееся обр-ем тромба в её просвете. Этиол. и п/з. Причины: инфекционные заболевания, травм-ие повреж-я, злокач-е новообр-я (паранеоплдстический синдром), аллергические заб-я. Тромбофлебит часто осложняет теч-е варикозного расш-я вен нижних конечностей. Острый тромбофлебит повер-х вен верх-х конеч-й встр-ся при в/в инъекциях, катетер-й, длит-х инфузий лекар-х ср-в. В п/зе тромбообр-я имеет знач-е нар-я стр-ры веноз-й стенки,замедл-е кровотока и повыш-е сверт-ти крови (усил-е акт-ти прокоагулянтного и тромбоцит-го звеньев с-мы гемостаза). Клиника и диаг-ка: основной симптом –боль по ходу тромбированной вены, усиливающ-ся при движ-х, физ.нагрузке. При осмотре отмеч-т гиперемию и отек кожи, болезненное уплотнение по ходу вены, обычно четко отгранич-е от окруж-х тканей. Окруж-ть пораж-го отдела конеч-ти не измен-ся или незнач-но увел-ся (до 1-2 см в диаметре). Общее сост-е б-х удовл-е, темпер-ра тела чаще субфебрил-я. М.б. гнойное расплавление тромба с разв-ем сепсиса. При прогресс-м теч-и заб-я тромбоз м. распрост-ся по с-ме большой подкожной вены в прокс-м направ-и за пределы сафенофеморального соустья в виде плавающего (флотирующего) тромба, создавая реальную угрозу эмболии легочной артерии. Разв-е этого ослож-я возможно и при распр-и тромбоза на глубокие вены

ч/з устье малой подкожной вены или несостоятельные прободающие вены. Искл-но тяжело протекает септический гнойный тромбофлебит, кот-й м. ослож-ся флегмоной конеч-ти, разв-ем метаст-х абсцессов в лёгких, почках, ГМ. Леч-е опред-ся локал-ей патолог-го пр-са. Консервативное леч-е возможно когда патолог-й пр-с не выходит за пределы голени или занимает огран-й участок верхней конечности. Пр-ты, улучш-е реолог-е св-ва крови, мкциркул-ю, оказ-е ингиб-е вл-е на адгезивно-агрегац-ю функцию тром-в (аспирин, трентал, троксевазин, никошпан), пр-ты п/восп-го д-я, гипосенси-е пр-ты, местно гепариновая , бутадионовую мазь,бинт-е эласт-м бинтом идозированная ходьба+ а/коагулянты, ФТ. Хирург-е леч-е при расп-е пр-са на подкож-ю вену бедра. Для предупреж-я восх-го тромбоза бедр-й вены-срочная перевязка вены- опер-я Троянова-Тренделенбурга.; удал-ть тром-ю вену скожей и п/ж клет-й. Острый тромбоз глуб.вен нижн. конеч-тей. Прич: серд-сосуд заб-я, СД, ожир-е, онкобольные, травмы, тяжелые роды, сложные и продолжит-ые операции. Из поврежд-ых тканей в кровь поступает в избыт. кол-ве тканевой тромбопластин. Остр.тромбозы вен: 1)флебо-тромбозы (тромб обр-ся на измен-ом участке сосуд. стенки в рез-те возд-вия инфец-ных агентов, токсинов, травмы. Тромб рано и плотно фиксир-ся к интиме), 2)тромбо-флебиты (тромб обр-ся в просвете интактной вены, слабо или совсем не фиксирован к ее стенке, м. легко оторваться, вызвать тромбоэмболию легочн. артерии. Клин.: Чаще тромбоз вен голени: клиника стерта, общ. сост. удовл-ное, незначит-ые боли в икроножных мышцах, усил-щиеся при движ-ях, отек н/3 голени, болезн-ть икроножн. м-ц при пальп-и. Признак Гоманса – боли в икрон. м-цах при тыльном сгибании стопы. Боли при компрессии средн. трети голени манжеткой ртутного сфигмоманометра, в кот-ую нагнетают воздух. Клиника выражена при тромбировании всех трех парных глубоких вен голени: резкая боль, чувство распирания, напряжения, отек голени, цианоз, ↑ темп-ры. При восходящем тромбозе на бедр.вену: отек бедра, болез-сть при пальпации по ходу тромбир-ния вены. Илеофеморальный тромбоз: боли по передне-внутр пов-ти бедра, в икроножных м-цах, отек от стопы до паховой складки, болез-ть по ходу магистр вен на бедре и в пах обл. Конеч-ть резко ↑в объеме, отечная плотн. Кожа темно-голубая, на ней пузыри с серозн или геморр. ж-тью – синий болевой флебит. Сильн рвущие боли, отс-е пульс-и периф артерий, м.б. шок, венозн гангрена конеч-ти. Восходящ тромбоз нижн пол вены – ослож-е тром-боза магистр-ых вен таза: боли в

пояснич. и гипогастральной областях, напряж-е мышц передней брюшн. стенки. Диаг-ка: клиника, радиоиндикация с пом-ю фибриногена, меченного радиоактивным изотопом йода, кот-ый накапл-ся в тромбах. Флебография: оценка располож-я и протяж-сти тромба. П/вопок-на при развив-ся гангрене. Ультразвуковое иссл-ние – визуализация просвета бедр-ых и подвздош. вен, их диаметр, ур-нь и протяж-сть окклюзии. Леч.: тромбэктомия с помощью катетера Фогерти позволяет восст-ть кровоток в сосудах, сохранить их клапанный аппарат →предотвр-ть разв-е посттромбо-флебитического синдрома. Делают т. в ранних стадиях заб-ния, когда тромботич-е массы фиксированы к интиме сосуда непрочно; на венах среднего и крупного диаметра. Опасность тромбэктомии из правых подвзд. вен в тромбэмболии легочн. артерии. Виды операций: 1)дистальн перевязка бедр вены (изолир тромбоз вен голени), 2)тромбэктомия из бедре-подколенн сегмента или проксим перевязка бедр вены, 3)тромбэктомия из подвзд вены(изолир-ное ее пораж-е), 4) пликация нижней полой вены (создание в ее просвете узких каналов или введение спец-ных фильтров, задержива-ющих тромбы). Консерв-ое леч.: обезболивающие, тромболитики, антикоагулянты (гепарин), спазмолитики, кардиальная терапия (гликозиды, антиаритмич-е), коррекция нар-ния. Ранняя активизация больных.

Б-6

1. Послеоперационные грыжи: Являются следствием хирургических операций в результате осложне­ний при заживлении послеоперационной раны. В генезе развития послеоперационных грыж играют роль: 1) ранние послеоперационные осложнения (нагноение, эвентрация); 2) дегенеративные изменения апоневроза и мышц; 3) качество регенераторных процессов в ушитой ране (формирование непрочных рубцов). Способствующие факторы: раневая инфекция, гематома, нару­шение иннервации брюшных мышц, тампонада раны, старческий возраст, ожирение, общее истощение, асцит, парез кишечника, легочные осложне­ния в послеоперационном периоде. Различают: малую грыжу - локализуется в одной из областей живота, не изме­няет его конфигурацию и определяется только пальпаторно; среднюю - занимает часть одной области живота, выпячивая её; обширную - полностью занимает одну из областей живота, дефор­мируя живот; 4) гигантскую - занимает более одной области живота, нередкодветри, резко деформируя живот больного. Для послеоперационных вентральных грыж характерно: широ­кие грыжевые ворота, плотные рубцово-измененные края, многокамерность, выраженный перипроцесс, наличие обширных спаек между мешком и органами брюшной полости. Диагностика послеоперационных вентральных грыж трудностей не вызывает и базируется на основании выпячивания в области послеопера­ционного рубца, данных рентгенологического обследования ЖКТ, позво­ляющих выявить отношение органов брюшной полости к грыже. В лечении послеоперационных грыж по показаниям применяют как консервативные, так и оперативные методы. Перед операцией всем больным, наряду с обязательными клинико-лабораторными исследованиями, показана спирография. ЭКГ, определе­ние функциональных проб, установление степени риска, выявление сопут­ствующих хирургических заболевания органов брюшной полости.

Оперативное лечение послеоперационных вентральных грыж выпол­няют после устранения причин, приведших к их развитию. Оптимальными сроками операции считают 8-12 месяцев после перво­го хирургического вмешательства. Этапы операции. Оперативный доступ к грыжевым воротам.

Должен быть достаточным для манипуляций на грыжевом мешке и воротах. Наиболее рациональным следует считать применение широких окаймляющих разрезов с полным иссечением послеоперационных рубцов, излишков кожи и подкожной клетчатки. Выделение и вскрытие грыжевого мешка, и отделение внутренностей от его стенок. Частичное или полное иссечение грыжевого мешка. При малых и средних грыжах мешок обычно иссекают полностью, при обширных и гигантских грыжах полное иссечение мешка нецелесообразно. Его можно использовать в комбинации с другими пластическими материа­лами для пластики грыжевых ворот. Мобилизация и экономное иссечение краев грыжевых ворот. Края грыжевых ворот следует мобилизовать на протяжении 4-5 см во все стороны. При наличии Рубцовых перемычек и неправильной форме ворот пе­ремычки и края иссекают и придают воротам форму овала. Пластика передней брюшной стенки. Способ пластики определяется в первую очередь размерами грыже­вых ворот. Среди аутопластических способов широкое распространение получили способы Мартынова, Напалкова. Мейо, Сапежко. Они показаны при грыжах малых и средних размеров. При обширных и гигантских грыжах предпочтение следует отдавать аллопластическим и комбинированным способам. Ушивание послеоперационной раны.

2. ЯБДПК: Язвенная болезнь желудка и ДПК – хроническое рецидивирующее заболевание, характерный признак которого в период обострения – образование язв слизистой оболочки.

Классификация. По этиологии: Ассоциированные с H. Pylori Неассоциированные с H.p. По локализации: Язвы желудка: Кардиального и субкардиального отделов. Тела. Антрального отдела. Пилорического канала. Язвы 12 перстной кишки. Луковицы. Залуковичного отдела. Сочетание язвы желудка и 12 перстной кишки. По типу язвы: Одиночные Множественные. По размеру язв: Малые, диаметр до 0,5 см. Средние, диаметр 0,5-1 см. Большие, диаметр 1,1-2,9 см. Гигантские, диаметр 3см и более для язв желудка, более 2 сантиметров для язв 12 перстной кишки. По клиническому течению: Типичные. Атипичные С атипичным болевым синдромом. Безболевые ( но с другими клиническими проявлениями). Бессимптомные. По уровню желудочной секреции: С повышенной секрецией. С нормальной секрецией. С пониженной секрецией. По характеру течения: Впервые выявленная язвенная болезнь. Рецидивирующее течение: С редкими обострениями (1 раз в 2-3 года и реже). С ежегодными обострениями. С частыми обострениями ( 2 раза в год и чаще). По стадии заболевания: Обострение. Ремиссия: Клиническая. Анатомическая. - Эпителизация. - Рубцевание (стадия красного рубца и стадия белого рубца). Функциональная. По наличию осложнение: Кровотечение. Пенетрация. Перфорация. Стенозирование. Малигнизация. Этиология и патогенез. Основная роль принадлежит: H. Pylori. Алиментарные погрешности (нарушения режима и характера питания: длительное употребление грубой пищи, еда всухомятку, длительные перерывы между приёмами пищи. Нервно психический (стрессовый фактор). Повышение секреции желудочного сока и понижение защитных факторов( бикарбонатов и мукопротеидов). Вредные привычки. Наследственные факторы. В основе патогенеза нарушение динамического равновесия между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки желудка. Клиническая картина. Большой полиморфизм, зависит от локализации, размера, глубини., секреторной функции желудка, возраста больного. Основной симптом – боли. Как правило имеют определённы ритм возникновения, связь с приёмом пищи, периодичность. По отношению ко времени приёма пищи различают ранние, поздние и голодные боли. Ранние боли - появляются через 0,5 – 1 час после приёма пищи., постепенно нарастают и сохраняются 1,5 – 2 часа., уменьшаются и исчезают по мере эвакуации желудочного содержимого в 12 перстную кишке. Характерны для язв тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов болевые ощущения возникают сразу после приёма пищи. Параклинические методы обследования при ЯБ 1. Лабораторные исследования 1.1 Обязательные (на современном этапе развития гастроэнтерологии): • Общий клинический анализ крови • Общий клинический анализ мочи • Анализ кала на яйца глистов • Копроцитограмма • Общий белок на белковые фракции крови; • Гистологическое (цитологическое) исследование во время эндоскопии; • Тесты на HP: быстрый уреазный, бактериологический, дыхательный уреазный тест, серологический (ІФА), ІФА анализ концентрации антигена HP в кале, •Полимеразная цепная реакция (ПЦР) • Интрагастральная PH-метрия 1.2. По показаниям: • Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена); • Анализ крови на уровень гормонов для выявления гипергастринемии, гиперсоматотропинемии • Иммунограмма 2. Инструментальные исследования и критерии диагностики: Исследование желудочной секреции: Внутрижелудочная рН-метрия Фракционное исследование желудочного сока (выявление гиперацидности, повышение протеолитической активности) Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) с прицельной биопсией, диагностика HP-инфекции проводится с целью диагностики и через 3-4 недели после начала курса лечения при полной эпителизации язвы. Эндоскопические критерии стадий ЯБ: Фаза обострения: а) І стадия — острая язва. На фоне выраженных воспалительных изменений СОЖ и ДПК — дефект (дефекты) округлой формы, окруженные воспалительным валом; выраженный отек. Дно язвы с наслоением фибрина. б) II стадия — начало эпителизации. Уменьшается гиперемия, сглаживается воспалительный вал, края дефекта становятся неровными, дно язвы начинает очищаться от фибрина, намечается конвергенция складок к язве. Фаза неполной ремиссии в) III стадия — заживление язвы. На месте репарации — остатки грануляций, рубцы красного цвета разнообразной формы, с деформацией или без нее. Сохраняются признаки активности гастродуоденита. Хирургическое лечение. Резекционные методы. Сроки консервативного лечения при желудочных язвах нужно сокращать тем увереннее, чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше больной и ниже кислотность. В связи с опасностью малигнизации желудочных язв основным методом их лечения являеися резекция желудка по Бильрот-I или с гастроеюнальным анастомозом на выключенной по Ру петле. При крупных язвах в верхней части желудка выполняют дистальную лестничную резекцию или проксимальную резекцию желудка. При резекции 2/3 или 3/4 желудка по Бильрот-I, Бильрот-II удаляют язву, антральный отдел желудка для прекращения выделения гастрина и значительную часть тела желудка для уменьшения зоны расположения обкладочных клеток, продуцирующих соляную кислоту. Чем выше кислотность, тем выше уровень резекции желудка. Преимуществом резекции желудка по Бильрот-I является сохранение физиологического прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку. Нерезекционные (сберегательные операции). Стволовую ваготомию с пилоропластикой для лечения язвенной болезни желудка следует применять только в специализированных стационарах и при полной уверенности в доброкачественном характере язвы. Для этого до операции проводят курс интенсивной противоязвенной терапии, во время которого производят 2-х, 3-хкратную прицельную биопсию с гистологическим исследованием биоптатов. Уменьшение воспалительных изменений в зоне язвы облегчает выполнение операции. Во время операции иссекают послеязвенный рубец или незажившую язву, проводят их срочное гистологическое исследование для подтверждения отсутствия признаков малигнизации. Стволовая ваготомия заключается в пересечении стволов блуждающих нервов по всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей.

3. О. подвздошно-бедр. вен тромбоз: При тромбозе, распространяющемся на бедренную вену, появляется отек бедра, который никогда не бывает значительным, если не блокируется устье глубокой вены бедра, имеющее богатую сеть анастомозов с ветвями бедрен­ной вены. Пальпация по ходу тромбированной вены болезненна. При соче­тании тромбоза бедренной и подколенной вен иногда возникают отечность, боли, ограничение движений в коленном суставе. Распространение процес­са на проксимальный отрезок бедренной вены (выше устья глубокой вены бедра) сопровождается увеличением объема всей пораженной конечности, усилением болей, цианозом кожных покровов. При илеофеморальном тромбозе больных беспокоят боли по передне-внутренней поверхности бедра, в икроножных мышцах, иногда в паховой области. Конечность увеличивается в объеме, отек распространяется от сто­пы до паховой складки, иногда переходит на ягодицу. Окраска конечности варьирует от бледной до цианотичной. При пальпации определяется болез­ненность по ходу магистральных вен на бедре и в паховой области. Через 3—4 дня от начала заболевания отек несколько уменьшается и появляется усиленный рисунок кожных вен, обусловленный затруднением оттока кро­ви по глубоким венам. Иногда заболевание начинается внезапно с острых пульсирующих болей в конечности, ее похолодания и онемения, как при артериальной эмболии. Быстро нарастает отек, движения пальцев стопы становятся ограниченны­ми, снижаются чувствительность и кожная температура дистальных сегментов конечности, ослабевает или исчезает пульсация артерий стопы. Эту форму илеофемо­рального тромбоза называют "псевдоэмболической", или белой болевой флегмазией (phlegmasia alba dolens), она возникает при сочетании тром­боза глубоких вен с выражен­ным спазмом артерий больной конечности. Диагностика острых тромбозов магистральных вен нижних конечностей основывается на данных клинической картины заболевания. Наиболее про­стым и безопасным методом обнаружения флеботромбозов является ультра­звуковое дуплексное сканирование. С его помощью удается "увидеть" про­свет нижней полой, подвздошных, бедренных, подколенных вен и вен го­лени, уточнить степень сужения просвета вены, его тип (окклюзивный, не-окклюзивный), определить протяженность тромба и его подвижность (фло­тирующий тромб). Флебографии принадлежит решающее значение в диагностике флоти­рующих (неокклюзивных) тромбов. Основными рентгенологическими признаками острого тромбоза являют­ся отсутствие контрастирования или "ампутация" магистральных вен, нали­чие дефектов наполнения в просвете сосуда. Леч.: тромбэктомия с помощью катетера Фогерти позволяет восст-ть кровоток в сосудах, сохранить их клапанный аппарат →предотвр-ть разв-е посттромбо-флебитического синдрома. Делают т. в ранних стадиях заб-ния, когда тромботич-е массы фиксированы к интиме сосуда непрочно; на венах среднего и крупного диаметра. Опасность тромбэктомии из правых подвзд. вен в тромбэмболии легочн. артерии. Виды операций: 1)дистальн перевязка бедр вены (изолир тромбоз вен голени), 2)тромбэктомия из бедре-подколенн сегмента или проксим перевязка бедр вены, 3)тромбэктомия из подвзд вены(изолир-ное ее пораж-е), 4) пликация нижней полой вены (создание в ее просвете узких каналов или введение спец-ных фильтров, задержива-ющих тромбы). Консерв-ое леч.: обезболивающие, тромболитики, антикоагулянты (гепарин), спазмолитики, кардиальная терапия (гликозиды, антиаритмич-е), коррекция нар-ния. Ранняя активизация больных.

Б-7

1. Ущемлённые грыжи: По механизму возникновения различают эласти­ческое, каловое, смешанное или комбинированное ущемление. Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутренних органов. Возвращение гры­жевых ворот в прежнее состояние приводит к ущем­лению содержимого грыжи. При эласти­ческом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи. Каловое ущемление чаще наблюдается у людей пожилого возраста. Вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей петли этой кишки, давление грыжевых ворот на содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемле­нию присоединяется эластическое. Так возникает смешанная форма ущем­ления. Клинические проявления зависят от вида ущемления, ущемленного органа, времени, прошедшего с момента на­чала развития данного осложнения. Основными симптомами ущемленной грыжи являются боль в области грыжи и невправимость свободно вправляв­шейся ранее грыжи. Интенсивность болей различная, резкая боль может вызвать шоковое со­стояние. Местными признаками ущемления грыжи являются резкая болезненность при пальпации, уплотнение, напряжение грыжевого выпячивания. Симптом кашлевого толчка отрицательный. При перкуссии определяют притупление в тех случаях, когда грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке на­ходится кишка, содержащая газ, то определяют тимпанический перкуторный звук. Эластическое ущемление. Нача­ло осложнения связано с повышением внутрибрюшного давления (физическая работа, кашель, дефекация). При ущемлении кишки присоединяются признаки кишечной не­проходимости. На фоне постоянной острой боли в животе, обусловленной сдавлением сосудов и нервов брыжейки ущемленной кишки, возникают схваткообразные боли, связанные с усилением перистальтики, от­мечается задержка отхождения стула и газов, возможна рвота. Без экстренного хирургиче­ского лечения состояние больного быстро ухудшается, нарастают симптомы кишечной непроходимости, обезвоживания, интоксикации. Позднее появляется отеч­ность, гиперемия кожи в области грыжевого выпячивания, развивается флегмона. Ущемление может произойти во внутреннем отверстии пахового канала. Поэтому при отсутствии грыжевого выпячивания необходимо провести пальцевое исследование пахового канала, а не ограничиваться исследовани­ем только наружного его кольца. Ретроградное ущемление. Чаще ретроградно ущем­ляется тонкая кишка, когда в грыжевом мешке расположены две кишечные петли, а промежуточная (связующая) петля находится в брюшной полости. Ущемлению подвергается в большей степени связующая кишечная петля. Некроз начинается раньше в кишечной петле, расположенной в животе вы­ше ущемляющего кольца. В это время кишечные петли, находящиеся в гры­жевом мешке, могут быть еще жизнеспособными. Диагноз до операции установить невозможно. Во время операции, обна­ружив в грыжевом мешке две кишечные петли, хирург должен после рассе­чения ущемляющего кольца вывести из брюш­ной полости связующую кишечную петлю и определить характер возникших изменений во всей ущемленной кишечной петле. Если ретро­градное ущемление во время операции оста­нется нераспознанным, то у больного разовьет­ся перитонит, источником которого будет некротизированная связующая петля кишки. Пристеночное ущемление происходит в узком ущемляющем коль­це, когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепле­ния брыжейки; наблюдается чаще в бедренных и паховых грыжах, реже — в пупочных. Рас­стройство лимфо- и кровообращения в ущем ленном участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений, некрозу и перфорации кишки. Диагноз представляет большие трудности. По клиническим проявлениям пристеночное ущемление кишки отличается от ущемления кишки с ее бры­жейкой: нет явлений шока, симптомы кишечной непроходимости могут от­сутствовать, так как кишечное содержимое свободно проходит в дистальном направлении. Иногда развивается понос, возникает постоянная боль в об­ласти грыжевого выпячивания. В области грыжевых ворот пальпируется не­большое резко болезненное плотное образование. Общее состояние больного вначале может оставаться удовлетворитель­ным, затем прогрессивно ухудшается в связи с развитием перитонита, флег­моны грыж. При запущенной форме пристеночного ущемления в бедрен­ной грыже воспалительный процесс в окружающих грыжевой мешок тканях может симулировать острый паховый лимфаденит или аденофлегмону. Лечение. При ущемлении грыжи необходима экстренная операция. Ее проводят так, чтобы, не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную по­лость.

Операцию проводят в несколько этапов. Первый этап — послойное рассечение тканей до апоневроза и обна­жение грыжевого мешка. Второй этап — вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой во­ды. Третий этап — рассечение ущемляющего кольца под контролем зре­ния. Четвертый этап — определение жизнеспособности ущемленных ор­ганов. Основными критериями жизнеспособности тонкой кишки являются восстановление нормального цвета кишки, сохранение пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгу-ляционной борозды и субсерозных гематом, восстановление перистальтиче­ских сокращений кишки. Пятый этап — резекция нежизнеспособной петли кишки. От види­мой со стороны серозного покрова границы некроза резецируют не менее 30—40 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка. Шестой этап— пластика грыжевых ворот. При выборе метода пла­стики следует отдать предпочтение наиболее простому. Осложнения самостоятельно вправившихся и насиль­ственно вправленных ущемленных грыж. Больной с ущем­ленной самопроизвольно вправившейся грыжей должен быть госпитализи­рован в хирургическое отделение. Самопроизвольно вправившаяся ранее ущемленная кишка может стать источником перитонита или внутрикишеч-ного кровотечения. Если при обследовании больного в момент поступления в хирургический стационар диагностируют перитонит или внутрикишечное кровотечение, то больного необходимо срочно оперировать. Если при поступлении в прием­ное отделение не выявлено признаков перитонита, внутрикишечного кро­вотечения, то больной должен быть госпитализирован в хирургический ста­ционар для динамического наблюдения. Больному, у которого при динами­ческом наблюдении не выявлены признаки перитонита или внутрикишеч-ного кровотечения, показано грыжесечение в плановом порядке.

2. Основные способы хир. лечения язвенной болезни: Показания к хирургическому лечению ЯБ: перфорация, пенетрация, массивное кровотечение, которое не прекращается, рубцовый субкомпенсированный дуоденальний стеноз. Резекционные методы. Сроки консервативного лечения при желудочных язвах нужно сокращать тем увереннее, чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше больной и ниже кислотность. В связи с опасностью малигнизации желудочных язв основным методом их лечения являеися резекция желудка по Бильрот-I или с гастроеюнальным анастомозом на выключенной по Ру петле. При крупных язвах в верхней части желудка выполняют дистальную лестничную резекцию или проксимальную резекцию желудка. При резекции 2/3 или 3/4 желудка по Бильрот-I, Бильрот-II удаляют язву, антральный отдел желудка для прекращения выделения гастрина и значительную часть тела желудка для уменьшения зоны расположения обкладочных клеток, продуцирующих соляную кислоту. Чем выше кислотность, тем выше уровень резекции желудка. Преимуществом резекции желудка по Бильрот-I является сохранение физиологического прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку. Нерезекционные (сберегательные операции). Стволовую ваготомию с пилоропластикой для лечения язвенной болезни желудка следует применять только в специализированных стационарах и при полной уверенности в доброкачественном характере язвы. Для этого до операции проводят курс интенсивной противоязвенной терапии, во время которого производят 2-х, 3-хкратную прицельную биопсию с гистологическим исследованием биоптатов. Уменьшение воспалительных изменений в зоне язвы облегчает выполнение операции. Во время операции иссекают послеязвенный рубец или незажившую язву, проводят их срочное гистологическое исследование для подтверждения отсутствия признаков малигнизации. Стволовая ваготомия заключается в пересечении стволов блуждающих нервов по всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей.

3. Антикоагулянтная и фибринолитическая терапия острых венозных тромбозов: Антикоагулянтная терапия является наиболее эффективным методом лечения острых венозных тромбозов. В первые часы госпитализации больных острым тромбозом глубоких вен бедра и голени, а также при тромбозе подвздошных вен (илеофеморальный тромбоз) назначают антикоагулянты прямого действия: гепарин по 5 тыс. ЕД подкожно 4–6 раз в сутки. Гепарин инактивирует тромбин и препятствует образованию тромба. Эффективность гепаринотерапии определяется: 1) удлинением времени свертывания крови в 1,5–2,5 раза от исходного; 2) Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) должно быть удлинено 1,5–2,5 раза. Низкомолекулярные формы гепарина (фраксипарин, клексан, далтепарин), которые действуют на Ха-фактор вводят 1–2 раза в сутки в дозировке в зависимости от массы тела от 0,3 до 0,8 мл. При применении низкомолекулярных гепаринов время свертывания и АЧТВ должны быть удлинены в 1,2–1,8 раза. Эффективным препаратом, обладающим антикоагуляционным, профибринолитическим, антиагрегатным и ангиопротективным действиями, является препарат "Сулодексид". Его назначают по 600 ЕД внутримышечно в сутки, в капсулах по 250 ЕД 2 раза в сутки в течение 2–3 мес. Через 5–7 сут после начала приема гепарина переходят на оральные антикоагулянты или дезагреганты. Антиагреганты: 1. Ацетилсалициловая кислота по 50 мг в сутки. При заболеваниях желудка и кишечника и для профилактики ульцерогенных осложнений рекомендуется прием таблеток ацетилсалициловой кислоты, покрытых оболочкой, 100 мг в сутки в течение 4–8 нед в зависимости от течения тромбоза. 2. Тиклопидин (эффективный антиагрегант) по 250 мг 2 раза в сутки. 3. Клопидогрель 75–100 мг в сутки. Антикоагулянты непрямого действия: Варфарин – антикоагулянт для длительного применения. Механизм действия – торможение синтеза витамина К. Назначают 2 раза в сутки. В первые 3 дня по 1 таблетке, затем дозу снижают. Для контроля эффективности используют международный стандарт – международное нормализованное отношение (МНО). В норме МНО равно 0,8–1,2. При лечении варфарином МНО должно быть не ниже 2,0–2,2. МНО определяется через каждые 7–10 сут.

Б-8

1. Ущемлённые грыжи: По механизму возникновения различают эласти­ческое, каловое, смешанное или комбинированное ущемление. Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутренних органов. Возвращение гры­жевых ворот в прежнее состояние приводит к ущем­лению содержимого грыжи. При эласти­ческом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи. Каловое ущемление чаще наблюдается у людей пожилого возраста. Вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей петли этой кишки, давление грыжевых ворот на содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемле­нию присоединяется эластическое. Так возникает смешанная форма ущем­ления. Клинические проявления зависят от вида ущемления, ущемленного органа, времени, прошедшего с момента на­чала развития данного осложнения. Основными симптомами ущемленной грыжи являются боль в области грыжи и невправимость свободно вправляв­шейся ранее грыжи. Интенсивность болей различная, резкая боль может вызвать шоковое со­стояние. Местными признаками ущемления грыжи являются резкая болезненность при пальпации, уплотнение, напряжение грыжевого выпячивания. Симптом кашлевого толчка отрицательный. При перкуссии определяют притупление в тех случаях, когда грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке на­ходится кишка, содержащая газ, то определяют тимпанический перкуторный звук. Эластическое ущемление. Нача­ло осложнения связано с повышением внутрибрюшного давления (физическая работа, кашель, дефекация). При ущемлении кишки присоединяются признаки кишечной не­проходимости. На фоне постоянной острой боли в животе, обусловленной сдавлением сосудов и нервов брыжейки ущемленной кишки, возникают схваткообразные боли, связанные с усилением перистальтики, от­мечается задержка отхождения стула и газов, возможна рвота. Без экстренного хирургиче­ского лечения состояние больного быстро ухудшается, нарастают симптомы кишечной непроходимости, обезвоживания, интоксикации. Позднее появляется отеч­ность, гиперемия кожи в области грыжевого выпячивания, развивается флегмона. Ущемление может произойти во внутреннем отверстии пахового канала. Поэтому при отсутствии грыжевого выпячивания необходимо провести пальцевое исследование пахового канала, а не ограничиваться исследовани­ем только наружного его кольца. Ретроградное ущемление. Чаще ретроградно ущем­ляется тонкая кишка, когда в грыжевом мешке расположены две кишечные петли, а промежуточная (связующая) петля находится в брюшной полости. Ущемлению подвергается в большей степени связующая кишечная петля. Некроз начинается раньше в кишечной петле, расположенной в животе вы­ше ущемляющего кольца. В это время кишечные петли, находящиеся в гры­жевом мешке, могут быть еще жизнеспособными. Диагноз до операции установить невозможно. Во время операции, обна­ружив в грыжевом мешке две кишечные петли, хирург должен после рассе­чения ущемляющего кольца вывести из брюш­ной полости связующую кишечную петлю и определить характер возникших изменений во всей ущемленной кишечной петле. Если ретро­градное ущемление во время операции оста­нется нераспознанным, то у больного разовьет­ся перитонит, источником которого будет некротизированная связующая петля кишки. Пристеночное ущемление происходит в узком ущемляющем коль­це, когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепле­ния брыжейки; наблюдается чаще в бедренных и паховых грыжах, реже — в пупочных. Рас­стройство лимфо- и кровообращения в ущем ленном участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений, некрозу и перфорации кишки. Диагноз представляет большие трудности. По клиническим проявлениям пристеночное ущемление кишки отличается от ущемления кишки с ее бры­жейкой: нет явлений шока, симптомы кишечной непроходимости могут от­сутствовать, так как кишечное содержимое свободно проходит в дистальном направлении. Иногда развивается понос, возникает постоянная боль в об­ласти грыжевого выпячивания. В области грыжевых ворот пальпируется не­большое резко болезненное плотное образование. Общее состояние больного вначале может оставаться удовлетворитель­ным, затем прогрессивно ухудшается в связи с развитием перитонита, флег­моны грыж. При запущенной форме пристеночного ущемления в бедрен­ной грыже воспалительный процесс в окружающих грыжевой мешок тканях может симулировать острый паховый лимфаденит или аденофлегмону. Лечение. При ущемлении грыжи необходима экстренная операция. Ее проводят так, чтобы, не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную по­лость.

Операцию проводят в несколько этапов. Первый этап — послойное рассечение тканей до апоневроза и обна­жение грыжевого мешка. Второй этап — вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой во­ды. Третий этап — рассечение ущемляющего кольца под контролем зре­ния. Четвертый этап — определение жизнеспособности ущемленных ор­ганов. Основными критериями жизнеспособности тонкой кишки являются восстановление нормального цвета кишки, сохранение пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгу-ляционной борозды и субсерозных гематом, восстановление перистальтиче­ских сокращений кишки. Пятый этап — резекция нежизнеспособной петли кишки. От види­мой со стороны серозного покрова границы некроза резецируют не менее 30—40 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка. Шестой этап— пластика грыжевых ворот. При выборе метода пла­стики следует отдать предпочтение наиболее простому. Осложнения самостоятельно вправившихся и насиль­ственно вправленных ущемленных грыж. Больной с ущем­ленной самопроизвольно вправившейся грыжей должен быть госпитализи­рован в хирургическое отделение. Самопроизвольно вправившаяся ранее ущемленная кишка может стать источником перитонита или внутрикишеч-ного кровотечения. Если при обследовании больного в момент поступления в хирургический стационар диагностируют перитонит или внутрикишечное кровотечение, то больного необходимо срочно оперировать. Если при поступлении в прием­ное отделение не выявлено признаков перитонита, внутрикишечного кро­вотечения, то больной должен быть госпитализирован в хирургический ста­ционар для динамического наблюдения. Больному, у которого при динами­ческом наблюдении не выявлены признаки перитонита или внутрикишеч-ного кровотечения, показано грыжесечение в плановом порядке.

2. Перфоративная язва Ж и ДПК: Перфорация язвы — возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость. Клиническая картина и диагностика. В клиническом течении перфорации условно выделяют три периода: первый — период внезапных острых болей, второй — период "мни­мого благополучия", третий — период диффузного перитонита. Первый период длится 3—6 ч (в зависимости от величины образо­вавшегося отверстия, степени наполнения желудка содержимым к моменту перфорации язвы). При перфорации (иногда ей предшествует рвота) в эпигастральной области внезапно возникает чрезвычайно резкая постоянная "кинжальная" боль, как "удар ножом", "ожог кипятком". По мере истощения возможности нервных рецепторов боли не­сколько уменьшаются, состояние больного стабилизируется, наступает не­продолжительный период мнимого благополучия. Вслед за этим быстро на­чинает развиваться диффузный перитонит. Характерен внешний вид больного в первые часы заболевания: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом, положение вынужден­ное — на спине или, чаще, на правом боку с приведенными к резко напря­женному животу бедрами. Малейшее движение усиливает боль в животе. Температура тела понижена или нормальная. Пульс хорошего наполнения, замедлен до 50—60 ударов в 1 мин или умеренно учащен (80 ударов в 1 мин), артериальное давление снижено. Дыхание грудное, поверхностное, учащенное. Живот втянут, имеет ладь­евидную форму из-за резкого напряжения мышц брюшной стенки. У молодых худощавых людей прямые мышцы живота хорошо контурируютея в ви­де продольных валов. Пальпация и перкуссия живота резко болезненны. Наибольшая болез­ненность при перкуссии обычно локализуется в эпигастрии. Симптом Щет-кина—Блюмберга положительный. Наличие свободного газа в брюшной по­лости под диафрагмой (в 75—80 %) или под печенью является характерным признаком перфорации органа, содержащего газ (пневмоперитонеум). Вместо обычного притупления перкуторного звука над областью печени выявляют тимпанит Перистальтические шумы в первый период выслушиваются отчетливо или несколько ослаблены. При рентгено­логическом исследовании выявляют ограничение подвижности диафрагмы. При исследовании больного в положении стоя свободный газ перемещается под диафрагму и выявляется в виде серповидной полоски просветления ме­жду верхней поверхностью печени и диафрагмой Второй период, период "мнимого благополучия", наступает через 6 ч от начала заболевания. Резко выраженные симптомы сглаживаются, са­мочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе. Однако при анализе клинических данных можно выявить нарастание признаков развивающегося перитонита (учащение пульса и дыхания, повы­шение температуры тела, парез кишечника, лейкоцитоз). Больной нередко становится эйфоричным. Лицо имеет нормальную ок­раску, дыхание учащено, температура нормальная или субфебрильная, пульс умеренно учащен (70—80 ударов в 1 мин), артериальное давление нормальное. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Напряжение мышц брюшной стенки ослабевает, перистальтика вялая. Пальпация жи­вота болезненна, симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Частота выявления свободного газа в брюшной полости возрастает. При УЗИ и перкуторно определяется свободная жидкость в брюшной полости. Иссле­дования через прямую кишку и влагалище выявляют болезненность тазо­вой брюшины. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз, возможен сдвиг лейкоцитар­ной формулы влево. Третий период, период распространенного перитонита, наступает через 8—12 ч. Состояние больного к этому времени становится тяжелым: са­мостоятельная боль в животе умеренная, появляется многократная рвота. Температура тела высокая (38—40 °С), а иногда понижена. Пульс 110—120 ударов в 1 мин, слабого наполнения; артериальное давление понижено. В этот период обнаруживаются все признаки синдрома системной реакции на воспаление, сигнализирующие об опасности развития сепсиса, полиор­ганной недостаточности и септического шока Вследствие обезвоживания и интоксикации черты лица заостряются, гла­за теряют свой блеск, становятся тусклыми. Кожные покровы сухие. Дыха­ние поверхностное, частое. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Живот вздут вследствие пареза кишечника или, точнее, паралитической не­проходимости. Брюшная стенка растянута и напряжена (эластическое на­пряжение), болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом Щеткина— Блюмберга резко положительный. Перистальтика отсутствует. Имеется сво­бодная жидкость в брюшной полости. Скопление в малом тазу большого количества экссудата можно обнару­жить при пальцевом исследовании прямой кишки (нависание и болезнен­ность передней стенки кишки), при исследовании через влагалище (упло­щение и болезненность сводов влагалища) или с помощью УЗИ. При рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной по­лости, пневматоз тонкой и толстой кишки, свидетельствующий о развитии паралитической непроходимости. Данные лабораторных исследований выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение показателей гемогло­бина и гематокрита в результате обезвоживания, снижения ОЦК. Снижается диурез (олигурия, анурия) вследствие обезвоживания, насту­пающего в результате многократной рвоты, депонирования жидкости в ки­шечнике, брюшной полости, а также в интерстициальном пространстве в связи с резким повышением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и нарастанием отека брюшины.

3. Клиническая картина о. тромбозов поверхностных вен н/к: Под острым тробофлебитом понимают воспаление стенки вены, сопровождающееся обр-ем тромба в её просвете. Этиол. и п/з. Причины: инфекционные заболевания, травм-ие повреж-я, злокач-е новообр-я (паранеоплдстический синдром), аллергические заб-я. Тромбофлебит часто осложняет теч-е варикозного расш-я вен нижних конечностей. Острый тромбофлебит повер-х вен верх-х конеч-й встр-ся при в/в инъекциях, катетер-й, длит-х инфузий лекар-х ср-в. В п/зе тромбообр-я имеет знач-е нар-я стр-ры веноз-й стенки,замедл-е кровотока и повыш-е сверт-ти крови (усил-е акт-ти прокоагулянтного и тромбоцит-го звеньев с-мы гемостаза). Клиника и диаг-ка: основной симптом –боль по ходу тромбированной вены, усиливающ-ся при движ-х, физ.нагрузке. При осмотре отмеч-т гиперемию и отек кожи, болезненное уплотнение по ходу вены, обычно четко отгранич-е от окруж-х тканей. Окруж-ть пораж-го отдела конеч-ти не измен-ся или незнач-но увел-ся (до 1-2 см в диаметре). Общее сост-е б-х удовл-е, темпер-ра тела чаще субфебрил-я. М.б. гнойное расплавление тромба с разв-ем сепсиса. При прогресс-м теч-и заб-я тромбоз м. распрост-ся по с-ме большой подкожной вены в прокс-м направ-и за пределы сафенофеморального соустья в виде плавающего (флотирующего) тромба, создавая реальную угрозу эмболии легочной артерии. Разв-е этого ослож-я возможно и при распр-и тромбоза на глубокие вены ч/з устье малой подкожной вены или несостоятельные прободающие вены. Искл-но тяжело протекает септический гнойный тромбофлебит, кот-й м. ослож-ся флегмоной конеч-ти, разв-ем метаст-х абсцессов в лёгких, почках, ГМ. Леч-е опред-ся локал-ей патолог-го пр-са. Консервативное леч-е возможно когда патолог-й пр-с не выходит за пределы голени или занимает огран-й участок верхней конечности. Пр-ты, улучш-е реолог-е св-ва крови, мкциркул-ю, оказ-е ингиб-е вл-е на адгезивно-агрегац-ю функцию тром-в (аспирин, трентал, троксевазин, никошпан), пр-ты п/восп-го д-я, гипосенси-е пр-ты, местно гепариновая , бутадионовую мазь,бинт-е эласт-м бинтом идозированная ходьба+ а/коагулянты, ФТ. Хирург-е леч-е при расп-е пр-са на подкож-ю вену бедра. Для предупреж-я восх-го тромбоза бедр-й вены-срочная перевязка вены- опер-я Троянова-Тренделенбурга.; удал-ть тром-ю вену скожей и п/ж клет-й.

Б-9

1. Особен. опер леч ущем грыж, опред жизнесп: Лечение. При ущемлении грыжи необходима экстренная операция. Ее проводят так, чтобы, не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную по­лость. Операцию проводят в несколько этапов. Первый этап — послойное рассечение тканей до апоневроза и обна­жение грыжевого мешка. Второй этап — вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой во­ды. Третий этап — рассечение ущемляющего кольца под контролем зре­ния. Четвертый этап — определение жизнеспособности ущемленных ор­ганов. Основными критериями жизнеспособности тонкой кишки являются восстановление нормального цвета кишки, сохранение пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгу-ляционной борозды и субсерозных гематом, восстановление перистальтиче­ских сокращений кишки. Пятый этап — резекция нежизнеспособной петли кишки. От види­мой со стороны серозного покрова границы некроза резецируют не менее 30—40 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка. Шестой этап— пластика грыжевых ворот. При выборе метода пла­стики следует отдать предпочтение наиболее простому. Основными критериями жизнеспособности тонкой кишки являются восстановление нормального цвета кишки, сохранение пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгу-ляционной борозды и субсерозных гематом, восстановление перистальтиче­ских сокращений кишки.

2. Язвенные гастродуоденальные кровотечения: Ранними признаками острой мас­сивной кровопотери являются внезапная слабость, головокружение, тахи­кардия, гипотония, иногда обморок. Позже возникает кровавая рвота (при переполнении желудка кровью), а затем мелена. Характер рвотных масс {алая кровь, сгустки темно-вишневого цвета или желудочное содержимое цвета "кофейной гущи") зависит от превращения гемоглобина под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин. Многократная кровавая рвота и появление впоследствии мелены наблюдаются при массивном кровотече­нии. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, свиде­тельствует о продолжающемся кровотечении; повторная рвота кровью через длительный промежуток времени — признак возобновления кровотечения. При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию при­вратника, ускорению перистальтики кишечника и выделению испражнений в виде "вишневого желе" или примеси малоизмененной крови. При осмотре обращают на себя внимание страх и беспокойство больно­го. Кожные покровы бледные или цианотичные, влажные, холодные. Пульс учащен; артериальное давление может быть нормальным или пониженным. Дыхание учащенное. При значительной кровопотере больной испытывает жажду, отмечает сухость слизистых оболочек полости рта. Ориентировочная оценка тяжести кровопотери возможна на основании внешних клинических проявлений кровотечения, определения шокового индекса по частоте сердечных сокращений (см. "Острый живот"), величине артериального давления, измерения количества крови, выделившейся с рво­той и жидким стулом, а также при аспирации содержимого из желудка. При исследовании крови в ранние сроки (несколько часов) после начала острого кровотечения число эритроцитов и содержание гемоглобина могут оставаться на нормальном уровне. С учетом приведенных выше данных можно выделить четыре степени тя­жести кровопотери. I степень — хроническое оккультное (скрытое) кровотечение, содержа­ние гемоглобина в крови незначительно снижено, признаки нарушения ге­модинамики отсутствуют.

II степень — острое небольшое кровотечение, ЧСС и артериальное давление стабильны, содержание гемоглобина 100 г/л и более. IIIстепень — острая кровопотеря средней тяжести (тахикардия, небольшое снижение артериального давления, шоковый индекс более 1, содержа­ние гемоглобина менее 100 г/л). IVстепень — массивное тяжелое кровотечение (артериальное давление ниже 80 мм рт. ст., ЧСС свыше 120 в 1 мин, шоковый индекс около 1,5, содержание гемоглобина менее 80 г/л, гематокрит менее 30, олигурия — диурез менее 40 мл/ч). Обследование и лечение больных с острым кровотечением осуществляют в отделении реанимации, где проводят следующие первоочередные мероприятия: - катетеризация подключичной вены или нескольких периферических для быстрого восполнения дефицита ОЦК, измерения ЦВД; - зондирование желудка для его промывания и контроля за возможным возобновлением кровотечения; - экстренная эзофагогастродуоденоскопия и одновременная попытка остановки кровотечения обкалыванием кровоточащей язвы или коагуляцией кровоточащего сосуда; - постоянная катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом (он должен составлять не менее 50—60 мл/ч); - определение степени кровопотери; - кислородная терапия; - гемостатическая терапия; - аутотрансфузия (бинтование ног); - очистительные клизмы для удаления крови, излившейся в кишечник.

По данным эндоскопического исследова­ния различают три стадии язвенных кровотечений (по Форрест), имеющие значение в алгоритме выбора метода лечения: Iстадия — активно кровоточащая язва. IIстадия — признаки остановившегося свежего кровотечения, видны тромбированные сосуды на дне язвы, сгусток крови, прикрывающий язву или остатки крови в желудке или двенадцатиперстной кишке. IIIстадия — отсутствие видимых признаков кровотечения. Иногда ука­занные стадии обозначают как Форрест 1; 2; 3. Лечение. Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилакти­ку и лечение шока, подавление продукции соляной кислоты и пепсина внутривенным введением блокаторов Н₂-рецепторов — ранитидина (и его аналогов — гистак, ранитал), фамотидина (кватемал). При возможности перорального приема препаратов целесообразно назначать более эффектив­ные при кровоточащей язве блокаторы протонной помпы — омепразол, хо-линолитики (гастроцепин), антациды и препараты, уменьшающие крово­снабжение слизистой оболочки (вазопрессин, питуитрин, соматостатин). При эндоскопии кровотечение можно остановить введением в подслизи-стую основу вблизи язвы веществ, способствующих остановке кровотечения (жидкий фибриноген, децинон и др.), выполнить аппликацию тромбина или медицинского клея, коагулировать кровоточащий сосуд (диатермокоа-гуляция, лазерная фотокоагуляция). Инфузионную терапию проводят с целью нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей. Она включает восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение внутри сосуд истой аг­регации, микротромбозов, поддержание онкотического давления плазмы, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состоя­ния, дезинтоксикацию. При тяжелой кровопотере и геморрагическом шоке соотношение пере­ливаемых растворов и крови 1:1 или 1:2. Для поддержания онкотического давления крови используют внутривен­ное введение альбумина, протеина, плазмы. Хирургическое лечение кровоточащей язвы. Экстренная операция показана больным с активным кровотечением (Форрест 1), которое не удается оста­новить эндоскопическими и другими методами; ее необходимо проводить в ранние сроки от начала кровотечения, так как прогноз при поздних вмеша­тельствах резко ухудшается. При кровоточащей язве желудка рекомендуются следующие операции: стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и гастроею-нальным анастомозом по Ру или Бильрот-I. У ослабленных больных пред­почтительнее малотравматичная операция — стволовая ваготомия, гастро-томия с иссечением язвы и пилоропластикой. Наконец, при крайне тяже­лом общем состоянии допустимы гастротомия с прошиванием кровоточа­щего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва. Если консервативная терапия была эффективна, кровотечение не возоб­новилось, то больных оперируют в плановом порядке после предопераци­онной подготовки, проводимой в течение 2—4 нед в целях заживления язвы или уменьшения периульцерозного воспаления. При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки производят стволовую или селективную проксимальную ваготомию с про­шиванием кровоточащих сосудов и пилоропластикой; при сочетанных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка — стволовую ваготомию в сочетании с антрумэктомией и анастомозом по Ру.

3. Облитерирующий АСК н/к, клин, степ ХАН: Sp перемеж хром. Класс ХАН (Покровск): 1стад-проходит > 500м, 2а стад- > 200м, 2б- <200м, 3ст- <25м, 4ст- язв-некрот измен. Возникают боли в икр мыш при ходь. Мб васкулогенная импотенция, боли в обл ягод мыш. Чув похол конеч, влажн, зябк, онем, парестез, иногда судороги. При обращ- цвет конеч блед, нога холоднее, измен ногт, трещ на пятках, лысая нога, атроф мышц.

Б-10

1. О. аппен: Острый аппендицит - типичное бактериальной воспаление, однако какой-либо специфичной флоры нет. Наиболее часто встречаемая микрофлора это возбу­дители гнойной инфекции (кишечная палочка, энтерококк, стафилококк, стрепто-кокх), гнилостная инфекция, псевдотуберкулезная папочка (иерсиния) Основными путями проникновения инфекции являются: I) энтерогенный (ис­точник - кишечник), 2) гематогенный (источник - миндалины), 3) лимфогенный (редко, обычно - вторичный аппендицит). Внедрение инфекции и развитие деструктивного воспаления отростка воз­можно лишь при создании определенных условий. К таким предрасполагающим факторам относят: снижение реактивности организма, тромбоз сосудов, переедание (мясная диета), спазм или парез сосудов, застой содержимого в отростке, снижение местного иммунитета, травму стенки отростка, энтерогенную флору. До настоящего времени единой точки зрения на механизм развития острого аппендицита не существует. Исторически сложилось несколько теорий этиопатогенеза острого аппендицита: застоя (обтурационная), гематогенная, «закрытых полостей», баугиноспазма, глистной инвазии, нейрогенная, ангионевротичесхая, аппендикопатии, инфекционная, аллергическая. классификация В.И. Колесова (1972), предусматривающая деление острого ап­пендицита на 4 группы: Аппендикулярная колика. Простой аппендицит (поверхностный, катаральный). Деструктивный аппендицит: 1) флегмонозный;2) гангренозный.З) перфоративный Осложненный аппендицит: а) аппендикулярный инфильтрат; б)аппендикулярный абсцесс (периаппендикулярныи, межкишечный, тазовый, подлиафрагмальный, забрюшинный), в) разлитой гнойный перитонит; г) пилефлебит. В 1986 году B.C. Савельев предложил классификацию: Формы:1) катарльная, 2) флегмонозная, 3) гангренозная, 4) перфоративная Осложнения: а) аппендикулярный инфильтрат, б) разлитой перитонит, в) локальные абсцессы в брюшной полости г) забрюшинные флегмоны, д) пилефлебит.

2. Трещина заднего прохода: Трещина заднего прохода представляет собой хроническую линейную яз­ву нижней части анального канала Наиболее частую локализацию анальной треши-ны в области задней комиссуры объясняют травматизацией этой зоны при дефекации и худшим кровоснабжением. Предрасполагающими факторами являются колиты, проктиты, энтероколиты, криптит, геморрой. Изредка они возникают в результате грубых манипуляций при аноскопии, ректороманоскопии. В момент дефекации возникают боль, кровотечение. Боли режущие, жгучие, колющие, длятся от нескольких минут до нескольких часов после дефекации, их интенсивность может быть очень значительной. Боли могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Характерен длительный спазм сфинктера. Кровотечение при трещине заднего прохода обычно незначительное. Кровь при этом не смешана с калом, а находится на его поверхности в виде полос или появляется в конце дефекации в виде капель.

Диагностика трещины заднего прохода основана на данных анамнеза, оценке жалоб больного и осмотра области заднего прохода, при котором трещина хорошо видна. Длительно существующая трещина приводит к за мещению мышечных элементов сфинктера прямой кишки соединительной тканью, вследствие чего он становится ригидным, образовавшееся фиброз­ное кольцо суживает задний проход. Лечение. Вначале применяют консервативное лечение — слабительные, болеутоляющие препараты, спазмолитики, используют свечи, содержащие анестезирующие вещества, специальные мази, микроклизмы перед актом дефекации, теплые сидячие ванны со слабым раствором перманганата ка­лия, физиотерапевтические процедуры. Производят спиртоновокаиновую блокаду (под основание трещины) либо вводят 25—30 мг гидрокортизона в 3—4 мл раствора новокаина, а также насильственное расширение сфинктера с целью вызвать временный парез сфинктера и устранить патологический спазм. При правильном и своевременном лечении острые анальные трещи­ны заживают в течение 3—6 нед. Хирургическое лечение применяют при хронических трещинах и безус­пешности консервативных методов лечения — производят иссечение тре­щины, подслизистую боковую сфинктеротомию с последующим гистологи­ческим исследованием удаленных тканей для исключения рака.

3. Лечение б/х облитер АСК: 1)брос пить, курить, контроль липопротеидов, 2) дезагрег(асп, трент, куран), 3) спазмолитики, 4) в/в реополиглюкин, 5) ангиопротекторы (актовегин, пентокс), 6) ник к-та (антиоксидант, сниж ХС, дезагрег), 7) комплекс вит, вит С; 7) ГБО, 8) Опер леч: Симпатэктомия (убир симпат ганглии), Эндартерэктомия (артериотомия, отделить интиму вместе с бляшкой, зашив), Ангиопластика периф артерий (балон, стент), Протезирование/шунтирование (аутовена (лучев, ВНР грудн, гастроэпиплоика), протез (вилюр-ткань, полиуритан))

Б-11

1. Клиника и Sp-ка о. аппен: Основными симптомами острого аппендицита при типичной клинической картине (при переднем, латеральном и медиальном нисходящем вариантах располо­жения отростка) являются: 1.Боль в животе, внезапная, постоянная, тупая, чаше возникает в вечерние и ночные часы, умеренной интенсивности, локализуется в начале заболевания в эпигастральной области (симптом Кохера), реже - в околопупочной области {симптом Кюммеля) или по всему животу. В последующем в течение 2-12 часов она перемешается в правую подвздошную область (симптом Волковича) Таким обра­зом, для острого аппендицита характерна начальная и окончательная локализация болей (симптом Кохера-Волковича). Эпигастральная боль является висцеральной и обусловлена особенностями иннервации червеобразного отростка Локапизованная боль в правой подвздошной области является соматической и свидетельствует о выходе воспхжтельного процесса за пределы отростка на париетальную брюшину правой подвздошной ямки. У части больных боль сразу же возникает в правой под­вздошной области. В этих случаях она характеризуется постепенным усилением по мере развшия воспалительного процесса.

Боли могут быть как постоянными, нарастающими, так и схваткообразными, внезапными при обструктивном аппендиците. Чаще они носят спонтанный характер, но иногда могут быть спровоцированы излишним перееданием Для острого аппендицита характерно отсутствие иррадиации болей (кроме та­зового, подиеченочного к ретрацекального расположения отростка). 2.Тошнота волнообразного характера и одно- реже двукратная рвота после появления боли. Рвота носит сначала рефлекторный («болевой»), а затем интокси­кационный характер, поэтому не приносит облегчения. 3.Задержка стула и затруднения при отхождении газов в связи с парезом кишечника (реже встречается послабление стула в виде 1-2 кратных поносов при ретроцекальном или тазовом расположении отростка). 4.Общее состояние больных в начале заболевания обычно удовлетворитель­ное и только по мере развития деструктивных изменений в отростке переходит в разряд средней тяжести, а при присоединении явлений перитонита - в тяжелое. 5.Температура тела повышается до субфебрильных цифр, а при деструкции отростка начинает превышать 38 градусов 6.Пульс обычно учащен. В начале заболевания учащение пульса соответст­вует повышению температуры тела. По мере нарастания интоксикации и симптомов перитони га возникает несоответствие температуры тела и пульса. 7.Кожные покровы обычной окраски. Язык влажный, обложен белым нале­том, при развитии перитонита становится сухим. 8.Положение больных острым аппендицитом обычно спокойное на спине или на правом боку. 9.При осмотре живота изменений его конфигурации не наблюдается, брюш­ная стенка обычно участвует в акте дыхания, однако больной щадит правую поло вину, что проявляется ее отставанием при дыхательных движениях. Иногда отмеча­ ется смещение пупка вправо и вниз (симптом Думбадзе) Больные отмечают усиление болей в правой подвздошной области при втягивании живота (симптом До лина) и при кашле (симптом Караваевой). 10. Пальпаторно в правой подвздошной области отмечаются локальная болезненность и защитное мышечное напряжение. Именно эти два признака заставляют врача думать об остром аппендиците. 11. Специфических симптомов острого аппендицита нет, хотя существует целый ряд симптомов, выявление которых с высокой степенью достоверности позволяет поставить диагноз острого аппендицита. К таким симптомам относят: симптом Ровзинга. Врач левой рукой надавливает на брюшнуюстенку в левой подвздошной области соответственно расположению нисходящей кишки, а правой рукой производит короткие толчкообразные движения через переднюю брюшную стенку на вышележащий отрезок кишки. При аппендиците боли в правой подвздошной области усиливаются. симптом Раздольсного При легкой пальцевой перкуссии брюшной стенки выявляется локальная болезненность в правой подвздошной области. симптом Ситковского. Усиление болей в правой подвздошной области при повороте

больного на левый бок. симптом Бартомье-Михельсона. Усиление болезненности при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на левом боку. симптом Воскресенского (симптом «скольжения», неверное название - «рубашки»). Врач натягивает рубашку больного за нижний край левой рукой, а кончиками II-Ш-IVпальцев правой руки во время вдоха больного проделывает быстрое скользящее движениеизподложеч­ной области кося вниз к области слепой кишки и здесь останавливает руку, не отрывая ее. В мо­ мент окончания «скольжения» больной отмечает резкое усиление болей. симптом Образцова (псоас-симптом), Пальцами правой руки врач слегка придавливает брюшную стенку больного в правой подвздошной области и просит его поднять выпрямленную правую ногу. Болезненность в правой подвздошной области при этом усиливается. симптом Крымом Появление или усиление болей в правой подвздошной области при пальцевом исследовании правого пахового канала. симптом Щеткина-Блюмберга. Врач мягко надавливает на переднюю брюшную стенкуи затем резко отрывает руку. Значительно большая болезненность при отрывании руки от брюш­ной стенки, чем в момент надавливания на нее свидетельствует о воспалении брюшины.

2. Парапроктиты (параректальный абсцесс) — острое или хроническое вос­паление параректальной клетчатки. Этиология и патогенез. Парапроктит возникает в результате попадания в параректальную клетчатку микрофлоры (стафилококк, грамотрицательные и грамположительные палочки). При обычном парапроктите чаще всего вы­являют полимикробную флору. Воспаление с участием анаэробов сопрово­ждается особо тяжелыми проявлениями заболевания — газовой флегмоной клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом. Специ­фические возбудители туберкулеза, сифилиса, актиномикоза очень редко являются причиной парапроктита. Микробы попадают в пара­ректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в анальные пазу­хи. При воспалительном процессе в анальной железе ее проток перекрыва­ется, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который проры­вается в перианальное или параректальное пространство. Переход процесса с воспаленной железы на параректальную клетчатку возможен также лим-фогенным путем. В развитии парапроктита определенную роль могут играть травмы сли­зистой оболочки прямой кишки инородными телами, содержащимися в ка­ле, геморрой, анальные трещины, неспецифический язвенный колит, бо­лезнь Крона, иммунодефицитные состояния. Парапроктит может быть вторичным — при распространении воспали­тельного процесса на параректальную клетчатку с предстательной железы, уретры, женских половых органов. Травмы прямой кишки являются редкой причиной развития парапроктита (травматического). Классификация парапроктитов

I. Острый парапроктит. По этиологическому принципу: обычный, анаэробный, специфиче­ский, травматический. По локализации гнойников (инфильтратов, затеков): подкожный, ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный. II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки). По анатомическому признаку: полные, неполные, наружные, внутрен­ние. По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный. По степени сложности: простые, сложные. Острый парапроктит характеризуется быстрым развитием процесса. Клиническая картина. интенсивными болями в области прямой кишки или промеж­ности, повышением температуры тела, сопровождающимся ознобом, чувст­вом недомогания, слабости, головными болями, бессонницей, исчезнове­нием аппетита. Обширная флегмона параректальной клетчатки ведет к вы­раженной интоксикации, развитию синдрома дисфункции жизненно важ­ных органов, угрожающей переходом в полиорганную недостаточность и сепсис. Больные испытывают недомогание, слабость, головные боли, бес­сонницу, исчезновение аппетита. Нередко появляются задержка стула, те-незмы, дизурические явления. Прорыв гнойника в прямую кишку является следствием расплавления ее стенки гноем при пельвиоректальном парапроктите. Образуется сообщение полости гнойника с просветом прямой кишки (неполный внут­ренний свищ). При прорыве гноя наружу (на кожу промежности) формируется наруж­ный свищ. Боли стихают, снижается температура тела, улучшается общее состояние больного. Прорыв гнойника в просвет прямой кишки или наружу очень редко при­водит к полному выздоровлению больного. Чаще образуется свищ прямой кишки (хронический парапроктит). Причинами перехода острого парапроктита в хронический являются: поздняя обращаемость больных за медицинской помощью после са­мопроизвольного вскрытия гнойника; ошибочная хирургическая тактика в остром периоде (вскрытие гной­ника без санации входных ворот инфекции).

Лечение. При остром парапроктите проводят хирургическое лечение. Операция заключается во вскрытии и дренировании гнойника, ликвидации входных ворот инфекции. Операцию выполняют под общим обезболивани­ем. После обезболивания (наркоз) устанавливают локализацию пораженной пазухи (осмотр стенки кишки с помощью ректального зеркала после введе­ния в полость гнойника раствора метиленового синего и раствора перекиси водорода). Если прорыв абсцесса произошел наружу через кожу, то хоро­шего его дренирования, как правило, не наступает. При подкожном пара-проктите его вскрывают полулунным разрезом, гнойную полость хорошо ревизуют пальцем, разделяют перемычки и ликвидируют гнойные затеки. Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную пазуху и иссека­ют участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе с пазухой (операция Габриэля). При подкожно-подслизистом парапроктите разрез можно произвести в радиальном направлении — от гребешковой линии через пораженную анальную крипту (входные ворота инфекции) на перианальную кожу. Затем иссекают края разреза, пораженную крипту вместе с внутренним отверсти­ем свища. На рану накладывают повязку с мазью, вводят газоотводную трубку в просвет прямой кишки.

3. Облит-й эндартериит - забол сосудов нейрогум природы, провл-ся сначала спазмом , а потом тромбозом и облитерацией мелких, а затем крупных артерий.Обычно пораж дист арт ног. Этиол- длит переохлаждение, отморожение, травмы ног, курение, авитам, инф. Длительный спаз сосудов—хр ишемия сос ст—гиперплазия интимы, фиброз адвентиции и дегенеративн изм-ясобст нервн аппарата сос ст. ---образование тромба--—жение и облит просвета.из/за ослабл кр/тока—гипоксия в тканях . Уменьшение напряжения кислорода в тканях ведет к накоплениюнедоокисл-х продуктов обменаи метаб-му ацидозу.---вязкость крови, гиперкоагуляция, усил агрегация эр, образ тромбоц агрегаты—усугубл ишемии---некроз тканей, накопление протеолит-х ферментов. Клиника:1ст-функцион-ой компенсации. Зябкость, судороги, парастезии , покал и жжение, повыш утомл перемежающая хромота при прох 5000-1000 м.Ps остаблен или не опред. 2ст-субкомпенсация Интенсивность перемеж хромоты усил.200-300м, кожа не эластична,сухая,шелеш,гиперкератоз.Рост ногтей замедл, крошатся атрофия п/к жир кл-ки .3ст- декомпенсацияходьба только на 25-100м подъем ноги=кожапобледнение, опускание-покраснеие.незнаяит травмы- образование язв,облегчая положение-опускают ноги. Атрофия мышц прогресс. 4 ст-деструктивные изменения. Постоян , сильные боли,тек, гангрена-влажн. Выделяют-ограниченную форму-пораж артер обеих ног, генирализ. форма-ноги+висцер органы. Ds-ка реолграфия, доплерограф,термрграф, ангиограф.Лечение6 консерв: устран фактора, устран спазма, гормоны-вазоластин, анальгетики, улучш метабол св/в.-никотинка, вит В, нормализ-ция проц свертыв.УВЧ, СВЧ , гипербар терапия. Если некроз, гангрена-апутация.

Б-12

1. Клинические формы о. аппен: Острый аппендицит при тазовом расположении отростка: после типичного начала заболевания смещение болей в надлонную область или в глубину таза; возможно отсутствие напряжения мышц брюшной стенки при низком распо­ложении отростка; живот остается мягким и малоболезненным; симптомы раздражения брюшины выражены слабо или отсутствуют; положительные симптомы Образцова, Крымова; при предлежании отростка к мочевому пузырю - учащенное бопезненнре мо-чеиспускание, к прямой кишке - тенезмы и дизентериеподобный стул; в анализе мочи могут появиться свежие эритроциты; per rectum, per vaginum - болезненность в области дугласова пространства, наличие выпота или инфильтрата в полости малого таза; превышение ректальной температуры подмышечной более чём на 1 градус (симптом Ленандера-Самарина). Острый аппендицит при ретроцекальном расположении отростка

I Интраперитонеальнык и интрамурапьнын аппендицит: начало заболевания типичное с последующим перемещением болей не только; в правую подвздошную область, но и в правый боковой канал; тошнота и рвота наблюдаются реже;чаше - жидкий стул; симптомы со стороны брюшной стенки выражены слабее и появляются в бо­лее поздние сроки; II. Ретроперитопешьный аппендицит: боли локализуются сразу в правом боковом канале или в поясничной области справа с возможной иррадиацией в бедро, половые органы; характерно отсутствие симптома Кохера-Волковича; учащение мочеиспускания; мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины й правой под­вздошной области отсутствуют; определяется симптом Образцова и ряд других симптомов: Яуре-Рошнова - болезненность при пальпации в области треугольника Пти (пространство, ограниченное широчайшей мышцей спины, наружной косой мышцей живота и подвздошной костью); Гаоая - аналог симптома Щеткина-Блюмберга в треугольнике Пти; Коупа I (симптом внутренней запирательной мышцы - усиление болей в пра­вой подвздошной области при ротации правого бедра; Коупа II - усиление болей в правой подвздошной области при пережатии бед­ренного сосудистого пучка; в анализе мочи нередко появляктя эритроциты в результат; раздражения мочеточника воспаленным отростком; воспаление часто заканчивается деструктивным процессом; быстро распространяется по забрюшинной клетчатке; часто формируются забрюшинные флегмоны. Острый аппендицит при межпетельном расположении отростка: постоянные острые боли в околопупочной области, симптом Кохера-Волковичаотсутствует; вздутие живота, частый жидкий стул; многократная рвота, не приносящая облегчения; рано появляются симптомы раздражения брюшины. Острый аппендицит при подпеченочном расположении отростка: начало типичное со смещением боли в правое подреберье; болезненность и мышечное напряжение в правом подреберье; схожесть клиники с острым холециститом; в диагностике помогают ультразвуковое исследование и лапароскопия Острый аппендицит при левостороннем расположении отростка. Характеризуется зеркально отображенной клинической картиной.

2. Выпадение прямой к- ки: Под выпадением прямой кишки понимают выхождение кишки наружу за пределы заднего прохода. Выпадению прямой кишки способствуют сла­бость мышц тазового дна (предрасполагающий фактор) и повышение внут-рибрюшного давления (производящий фактор). Повышение внутрибрюш-ного давления происходит при запоре, поносе, тяжелом физическом труде, затрудненном мочеиспускании, кашле. Способствовать выпадению прямой кишки могут геморрой и хронические воспалительные процессы (проктит, проктосигмоидит, неспецифический язвенный колит). Выделяют три стадии выпадения прямой кишки: I стадия — выпадение кишки лишь во время дефекации, после чего кишка самостоятельно вправ­ляется; II стадия — кишка выпадает при физической нагрузке, самостоя­тельно не вправляется, больные вправляют кишку рукой; III стадия — вы­падение кишки при незначительной физической нагрузке, ходьбе, верти­кальном положении тела больного. После вправления кишки она вновь до­вольно быстро выпадает. Клиническая картина и диагностика. Выпадение прямой кишки разви­вается постепенно. Вначале при акте дефекации выпадает только слизи­стая оболочка, которая легко самостоятельно вправляется. Затем при ка­ждой последующей дефекации происходит выпадение большего или мень­шего участка кишки, который больной должен вправлять рукой. В позд­них стадиях заболевания кишка выпадает не только при дефекации, но да­же при вертикальном положении тела больного.

Выделяют три степени недостаточности сфинктера: I степень — недер­жание газов; II степень — недержание газов и жидкого кала; III степень — недержание плотного кала. При частых выпадениях слизистая оболочка прямой кишки травмирует­ся, стенка кишки легко кровоточит, иногда наблюдают изъязвление слизи­стой оболочки и развитие воспаления. Диагностика основывается на жалобах больного и данных объективно­го его обследования. При натуживании больного, особенно в положении на корточках, выпадают слизистая оболочка или все слои стенки кишки в виде конуса. При пальцевом исследовании прямой кишки оценивают то­нус сфинктера. Кроме того, выполняют ирригоскопию и ректоромано-скопию. Лечение. У детей для излечения выпадения прямой кишки обычно дос­таточно применения консервативных мероприятий, направленных на предотвращение запора, поноса, кашля. Аналогичное лечение у взрослых в начальной стадии заболевания дает значительно худшие результаты. У них применяют хирургическое лечение. Наиболее эффективна операция Зеренина—Кюммелля, при которой стенку прямой кишки фиксируют к передней продольной связке позвоночника в области крестцовых сегментов позвоночника, начиная с области промонтория (Ly—S,). При сочетании недостаточности анального сфинктера с выпадением прямой кишки эту операцию дополняют тем или иным вмешательством, направ­ленным на укрепление мышц тазового дна (сфинктеропластика). При не­большом выпадении прямой кишки, а также у лиц с повышенным риском выполнения операции Зеренина—Кюммелля внутрибрюшинным спосо­бом выполняют операцию Тирша (подкожную имплантацию вокруг зад­него прохода серебряной проволоки).

3. Лечние облитер эндартер (кон, опер): 1)брос пить, курить, контроль липопротеидов, 2) дезагрег(асп, трент, куран), 3) спазмолитики, 4) в/в реополиглюкин, 5) ангиопротекторы (актовегин, пентокс), 6) ник к-та (антиоксидант, сниж ХС, дезагрег), 7) комплекс вит, вит С; 7) ГБО, 8) Опер леч: Симпатэктомия (убир симпат ганглии), Эндартерэктомия (артериотомия, отделить интиму вместе с бляшкой, зашив), Ангиопластика периф артерий (балон, стент), Протезирование/шунтирование (аутовена (лучев, ВНР грудн, гастроэпиплоика), протез (вилюр-ткань, полиуритан))

Б - 13.

1. Дифдиагноз острого аппендицита. В типичных случаях диагностика острого аппендицита обычно затруднений не вызывает. Атипичные формы заболевания нередко протекают под маской других патологических процессов и требуют проведения тщательной дифференциальной диагностики.

При проведении дифференциального диагноза следует помнить, что поводом для ошибочного диагноза могут быть:

1. Болезни органов забрюшинного пространства (нефролитиаз, паранефрит). Кроме жалоб, данных анамнезов, объективного обследования, учитываются: выраженный мочевой синдром при патологии почек, результаты хромоцистоскопии, УЗИ, неэффективность применения при остром аппендиците в короткое время (не более 2 часов) спазмолитиков и новокаиновой блокады по Лорин-Эпштейну семенного канатика (круглой связки матки).

2. Гинекологические заболевания (альгодисменорея, острый аднексит, внематочная беременность, трубный аборт, апоплексия яичника, разрыв и перекрут кисты яичника, пельвиоперитонит). При сомнениях в диагнозе обязательна консультация гинеколога, проведение бимануального влагалищного обследования, УЗИ малого таза. Значительную ценность имеет диагностическая лапароскопия, которая может быть использована и для проведения эндоскопической аппендэктомии либо гинекологической операции.

3. Болезни органов брюшной полости (острый гастрит, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнения, гастроэнтериты и энтероколиты, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, мезентериальный лимфаденит, болезнь Крона, дивертикулит Меккеля, острый мезентериальный тромбоз и др).

4. Инфекционные заболевания (пищевая токсикоинфекция, брюшной тиф, дизентерия, малярия, грипп).

5. Болезни органов грудной полости (правосторонняя плевропеневмония, базальный правосторонний плеврит, эпигастральная форма инфаркта миокарда)

6. Хронические воспалительные заболевания органов брюшной полости (паразитарные кисты печени, абсцессы печени и селезенки и др.)

7. Системные заболевания (системная красная волчанка, склеродермия, ревматизм, неспецифический язвенный колит, узелковый периартериит).

8. Заболевания крови (гемофилия и др.)

9. Аллергические проявления.

10. Другие заболевания (туберкулез правого тазобедренного сустава, паховый гнойный лимфаденит, вколоченный перелом шейки бедра справа и др.).

2. Рак прямой кишки исключить у больного с кровотечением из прямой кишки, болью, похуданием и анемией у пожилых. 1. Д. При пальцевом ректальном исследовании определяют локализацию (расстояние от края заднего прохода), размеры и подвижность опухоли, наличие изъязвлений, степень сужения просвета кишки. Затем проводят ректороманоскопию и биопсию. Состояние вышележащих отделов толстой кишки оценивают с помощью колоноскопии или ирригоскопии с двойным контрастированием. Если опухоль невелика, проводят ректальное УЗИ, чтобы определить возможность органосохраняющей операции (опухоли диаметром менее 3 см, не прорастающие стенку прямой кишки). При крупной опухоли показана КТ для оценки состояния предстательной железы, мочеточников и стенок тазовой полости.

2. Л. При опухолях, прорастающих стенку прямой кишки, а также при наличии других неблагоприятных прогностических факторов (изъязвление, низкодифференцированные клетки) перед операцией проводят химиотерапию (фторурацил) и облучение (30—45 Гр). Если расстояние от края заднего прохода до опухоли менее 5 см, показана брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Если это расстояние более 5 см, проводят чрезбрюшинную или брюшно-анальную резекцию. Л

1. При расположении опухоли в дистальной части прямой кишки и на расстоянии менее 7 см от края заднего прохода в любой стадии заболевания (вне зависимости от анатомического типа и гистологического строения опухоли) - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Майлса).

2. Сфинктеросохраняющие операции можно выполнить при локализации нижнего края опухоли на расстоянии 7 см от края заднего прохода и выше.

• Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением дистальных отделов ободочной кишки возможна при опухоли, расположенной на расстоянии 7-12 см от края заднего прохода.

• Передняя резекция прямой кишки производится при опухолях верхнеампуллярного и ректосигмоидного отделов, нижний полюс которых располагается на расстоянии 10-12 см от края заднего прохода.

• При малигнизированных полипах и ворсинчатых опухолях прямой кишки выполняют экономные операции: трансанальное иссечение или электрокоагуляцию опухоли через ректоскоп, иссечение стенки кишки с опухолью с помощью колотомии.

3. Острая артериальная непроходимость. Стадии ОНК. Острая артериальная недостаточность на нижней конечности проявляется внезапно развившимися симптомами ишемии. Обычно клиническая картина состоит из шести признаков: 1) боль, 2) бледность, 3) парестезия, 4) пойки-лотермия, 5) отсутствие пульса, 6) паралич.

Причиной ишемии является или эмболия, или локальный тромбоз. Трудно определить, какой из вышеуказанных факторов стал причиной в каждом отдельном случае. Тем не менее эмболия часто возникает на фоне кардиаль-ной аритмии, а тромбоз развивается на фоне предсуществующей хронической артериальной непроходимости с ослабленным пульсом на противоположной конечности.

Значительное число эмболов происходит из сердца, а остальные имеют артериальное происхождение, из зоны аневризмы или изъязвленной бляшки. Чаще всего зоной, где зарождаются артериальные эмболы, служит бифуркация общей бедренной артерии. У таких больных первоначально на бедренной артерии пульс напоминает «водяной молот», но по мере продвижения процесса тромбирования проксимально на a. iemoralis он,исчезает. Следующей зоной, где частно отмечается эмболия, является область трифуркации подколенной артерии. У пациентов с патологией в этой области обычно отмечается пульсация в подколенной области и отсутствует дистальнее.

3 степени ишемии ( по В.С. Савельеву): 1а – ч-во онемения и похолодпния, парастезии; 1б – то же самое + боли; 2а – нарушение чувств-ти и движений в суставах – парез; 2б – то же до параплегии; 3а – начальные явл-я некробиоза, субфасц. отек; 3б – то же + мыш. контрактура  гангрена.

Б - 14.

1. Особенности течения у детей, беременных, стариков

Особ-ти течения острого аппендицита у детей:

1) редко разв-ся у детей до 2 лет, чаще всего - старше 7 лет, т.к. в раннем возрасте не развит еще лимфотический аппарат ч.о. 2) у детей младшего возраста недоразвит большой сальник. Он меньше, тоньше и короче, чем у взрослых, и только к 7-8 годам достигает правой подвздошной области и то не всегда. Пластические св-ва брюшины у детей недостаточно развиты и сопротивляемость их к инфекц. понижена. Воспалительный процесс ч.о. прогрессирует у них быстрее, чем у взрослых, и нередко уже в 1-ой полов. суток от начала заболевания приводит к деструкции и перфорации. Поэтому быстро разв-ся разлитой перитонит. 3) Хар-но гиперреактивн. состояние, преоблад. общие симптомы (не облад. локальными реакциями на процесс), часто токсические формы: заболев. нач-ся остро, ребенок ведет себя беспокойно из-за сильн. болей в животе, бывает многократная рвота, в ряде случаев в начале заболевания - частый жидк. стул. t увел-ся до 38.5-39.5 градусов, пульс частый, соответ-т t . Язык обложен, влажный.

4) Дети трудно доступны осмотру, поэтому прим-ся медикаментозный сон или хлоралгидратные клизмы. В настоящее время - масочный наркоз(фторэтан) - боль и мышечное напряжение при аппендиците сохр-ся. При этом - + симптом “отталкивания руки” (пальпация левой половины живота не вызывает заметного беспокойства ребенка, при пальпации правой полов. беспокойства усил-ся, и ребенок своими руками отталкивает руку врача), + симптом “подтягивания ножки” (при симметричном ощупывании обеих подвздошных областей пальпация справа сопровожд-ся сгибанием правой ножки ребенка). Особ-ти течения острого аппендицита у беременных (как правило, с 4 мес. берем-ти): 1) изм-ся положение ч.о. (за счет увеличения матки) 2) трудно определить напряжение мышц, т.к. матка их растягивает 3) берем. женщина при обследов. наход-ся в положении на левом боку (матка при этом смещ-ся влево и правая подвздошная область освобожд-ся при пальпации) + per rectum. 4) Труден диагноз в родах 5) Воспалительный экссудат легко распр-ся по всем отделам брюшной полости, т.к. ч.о. оттеснен кверху беременной маткой, лежит свободно между петлями кишек, большой сальник оттеснен кверху - условие для перитонита. 6) Можно удалить маточную трубу вместо ч.о. 7) После операции м.б. выкидыш. 8) Во втором триместре беременности гидратация тканей значительно увелич-ся, поэтому рана заживает труднее. Особенности течения остр. аппендицита у стариков: 1) все симптомы смазаны - ареактивность, связ. с инволюционными процессами 2) дряблость мышц передней брюшной стенки (слабо выражено напряжение мышц) 3) больной не может локализовать боли в животе 4) чаще деструкция ч.о., т.к. есть склеротические изм-ия со стороны сосудов 5) трудно диффер-ть аппендикулярный инфильтрат от рака слепой кишки 6) после операции чаще осложнен. со стороны; легких, сердца, сосудов 7) пожилые люди имеют житейский опыт, не раз болел живот. По направлению сам не пойдет, Надо убедить.

2. Дивертикулез толстой кишки. Э,П - связывают с длительным повышением сегментарного давления в дистальных отделах ободочной кишки в результате регуляторных нарушений моторной функции на фоне чаще всего возрастных дистрофических изменений соединительнотканных и мышечных элементов кишечной стенки. Застой каловых масс в дивертикулах приводит к травмированию слизистой оболочки, развитию воспалительного процесса (дивертикулит), распространяющегося на прилежащую часть стенки кишки и на окружающие органы. Дивертикулит может сопровождаться изъязвлением слизистой оболочки (кровотечение) или перфорацией дивертикула. Следствием этого могут быть перитонит (местный или разлитой), воспалительные инфильтраты вокруг кишки. При стихании острого воспаления образуются массивные рубцовые изменения тканей, обусловливающие возникновение стриктуры кишки.

Симптомы, течение. - под видом колита (неустойчивый стул, боль по ходу левой половины толстой кишки); возможно сильное кровотечение. При остром дивертикулите наблюдаются резкая боль, перитонеальные явления, болезненные инфильтраты преимущественно в левой половине живота, повышение температуры тела, озноб, нередко дизурия (вовлечение мочевого пузыря в воспалительный инфильтрат или образование внутреннего свища вследствие перфорации дивертикула и расплавления стенки мочевого пузыря). Д ирригоскопии, а также при коло-носкопии. Чаще всего дивертикулезом поражается сигмовид-ная кишка. Острый дивертикулит и перфорации дивертикулов по локализации боли в левой половине живота в сопоставлении с признаками хронического колита. В этих случаях необходимы госпитализация и наблюдение хирурга. Острые явления при дивертикулезе склонны к рецидивированию. Л консервативное на нормализацию стула и снятие спастических и воспалительных изменений толстой При остром дивертикулите с образованием воспалительных инфильтратов консервативное лечение в стационаре (постельный режим, бесшлаковая диета, холод на область инфильтрата, антибиотики). Перфорации дивертикулов с развитием разлитого перитонита, а также рубцовые сужения кишки и явления непроходимости требуют хирургического лечения. операция с выраженным и стойким болевым синдромом.

3. Острые артериальные тромбозы. Острая артериальная недостаточность на нижней конечности проявляется внезапно развившимися симптомами ишемии. Обычно клиническая картина состоит из шести признаков: 1) боль, 2) бледность, 3) парестезия, 4) пойки-лотермия, 5) отсутствие пульса, 6) паралич. Причиной ишемии является или эмболия, или локальный тромбоз. Эмболия возникает в результате попадания эмбола с током крови, а тромбоз – в результате локального изменения сосудистой стенки. Трудно определить, какой из вышеуказанных факторов стал причиной в каждом отдельном случае. Тем не менее эмболия часто возникает на фоне кардиаль-ной аритмии, а тромбоз развивается на фоне предсуществующей хронической артериальной непроходимости с ослабленным пульсом на противоположной конечности.

Значительное число эмболов происходит из сердца, а остальные имеют артериальное происхождение, из зоны аневризмы или изъязвленной бляшки. Чаще всего зоной, где зарождаются артериальные эмболы, служит бифуркация общей бедренной артерии. У таких больных первоначально на бедренной артерии пульс напоминает «водяной молот», но по мере продвижения процесса тромбирования проксимально на a. iemoralis он,исчезает. Следующей зоной, где частно отмечается эмболия, является область трифуркации подколенной артерии. У пациентов с патологией в этой области обычно отмечается пульсация в подколенной области и отсутствует дистальнее. 3 степени ишемии ( по В.С. Савельеву): 1а – ч-во онемения и похолодпния, парастезии; 1б – то же самое + боли; 2а – нарушение чувств-ти и движений в суставах – парез; 2б – то же до параплегии; 3а – начальные явл-я некробиоза, субфасц. отек; 3б – то же + мыш. контрактура  гангрена.

Б - 15.

1. Острый аппендицит при тазовом расположении отростка:

1. после типичного начала заболевания смещение болей в надлонную область или в глубину таза,

2. возможно отсутствие напряжения мышц брюшной стенки при низком расположении отростка,

3. живот остается мягким и малоболезненным,

4. симптомы раздражения брюшины выражены слабо или отсутствуют,

5. положительные симптомы Образцова, Крымова,

6. при предлежании отростка к мочевому пузырю - учащенное болезненное мочеиспускание, к прямой кишке – тенезмы и дизентериеподобный стул,

7. в анализе мочи могут появиться свежие эритроциты,

8. per rectum, per vaginum - болезненность в области дугласова пространства, наличие выпота или инфильтрата в полости малого таза,

9. превышение ректальной температуры подмышечной более чем на 1 градус (симптом Ленандера-Самарина).

Острый аппендицит при ретроцекальном расположении отростка.

I. Интраперитонеальный и интрамуральный аппендицит:

1. начало заболевания типичное с последующим перемещением болей не только в правую подвздошную область, но и в правый боковой канал,

2. тошнота и рвота наблюдаются реже,

3. чаще - жидкий стул,

4. симптомы со стороны брюшной стенки выражены слабее и появляются в более поздние сроки.

II. Ретроперитонеальный аппендицит:

1. боли локализуются сразу в правом боковом канале или в поясничной области справа с возможной иррадиацией в бедро, половые органы,

2. характерно отсутствие симптома Кохера-Волковича,

3. учащение мочеиспускания,

4. жидкий двух-трехкратный стул,

5. мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области отсутствуют,

6. определяется симптом Образцова и ряд других симптомов: - Яуре-Розанова – болезненность при пальпации в области треугольника Пти (пространство, ограниченное широчайшей мышцей спины, наружной косой мышцей живота и подвздошной костью); - Габая – аналог симптома Щеткина-Блюмберга в треугольнике Пти; - Коупа I (симптом внутренней запирательной мышцы) – усиление болей в правой подвздошной области при ротации правого бедра. - Коупа II - усиление болей в правой подвздошной области при пережатии бедренного сосудистого пучка.

7. в анализе мочи нередко появляются эритроциты в результате раздражения мочеточника воспаленным отростком,

8. воспаление часто заканчивается деструктивным процессом,

9. быстро распространяется по забрюшинной клетчатке,

10. часто формируются забрюшинные флегмоны.

Острый аппендицит при межпетельном расположении отростка:

1. постоянные острые боли в околопупочной области, симптом Кохера-Волковича отсутствует,

2. вздутие живота, частый жидкий стул,

3. многократная рвота, не приносящая облегчения,

4. рано появляются симптомы раздражения брюшины.

Острый аппендицит при подпеченочном расположении отростка:

1. начало типичное со смещением боли в правое подреберье,

2. болезненность и мышечное напряжение в правом подреберье,

3. схожесть клиники с острым холециститом,

4. в диагностике помогают ультразвуковое исследование и лапароскопия.

Острый аппендицит при левостороннем расположении отростка. Характеризуется зеркально отображенной клинической картиной.