2. Рак обоодочной кишки.

• Экзофитная - опухоли, растущие в просвет кишки

• Блюдцеобразная - опухоли овальной формы с приподнятыми краями и плоским дном.

• Эндофитная - опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не имеющие четких границ.

Гистологическая классификация.

Злокачественные опухоли

Аденокарцинома

Муцинозная аденокарцинома

Перстневидно-клеточная карцинома

Сквамозно-клеточная карцинома

Аденосквамозная карцинома

Недифференцированная карцинома

Неклассифицируемая карцинома

Метастазирование чаще в печень и легкие.

К правых отделов ободочной кишки:

1. Анемия вследствие медленной кровопотери, а также действия токсических продуктов опухоли, которые всасываются в кровеносное русло в этих отделах.

2. Нередко в брюшной полости определяется определяется опухолевидный инфильтрат и возникают боли в животе, но из-за большого диаметра проксимальных отделов ободочной кишки и жидкого содержимого острая кишечная непроходимость развивается редко и на поздних стадиях заболевания.

левых отделов ободочной кишки:

1. Нарушения функциональной и моторной деятельности кишки: к развитию кишечной непроходимости предрасполагают небольшой диаметр дистальных отделов ободочной кишки, плотные каловые массы и частое циркулярное поражение кишки опухолью.

2. Патогномоничным признаком рака толстой кишки является наличие патологических примесей в стуле (темной крови, слизи).

Виды операций при раке ободочной кишки.

1. При раке правой половины ободочной кишки - правосторонняя гемиколэктмия с наложением илеотрансверзоанастомоза.

2. При раке средней трети поперечной ободочной кишки - резекция поперечной ободочной кишки с наложением коло-колоанастомоза конец в конец.

3. При раке левой половины ободочной кишки - левосторонняя гемиколонэктомия с наложением трансверзносигмоанастомоза.

4. При раке сигмовидной кишки - резекция сигмовидной кишки.

5. При неудалимой опухоли или отдаленных метастазах - паллиативные операции с целью предупреждения осложнений (кишечная непроходимость, кровотечение): наложение илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза, двуствольной илео- или колостомы.

3. Острые артериальные тромбозы. Острая артериальная недостаточность на нижней конечности проявляется внезапно развившимися симптомами ишемии. Обычно клиническая картина состоит из шести признаков: 1) боль, 2) бледность, 3) парестезия, 4) пойки-лотермия, 5) отсутствие пульса, 6) паралич. Причиной ишемии является или эмболия, или локальный тромбоз. Эмболия возникает в результате попадания эмбола с током крови, а тромбоз – в результате локального изменения сосудистой стенки. Трудно определить, какой из вышеуказанных факторов стал причиной в каждом отдельном случае. Тем не менее эмболия часто возникает на фоне кардиаль-ной аритмии, а тромбоз развивается на фоне предсуществующей хронической артериальной непроходимости с ослабленным пульсом на противоположной конечности.

Значительное число эмболов происходит из сердца, а остальные имеют артериальное происхождение, из зоны аневризмы или изъязвленной бляшки. Чаще всего зоной, где зарождаются артериальные эмболы, служит бифуркация общей бедренной артерии. У таких больных первоначально на бедренной артерии пульс напоминает «водяной молот», но по мере продвижения процесса тромбирования проксимально на a. iemoralis он,исчезает. Следующей зоной, где частно отмечается эмболия, является область трифуркации подколенной артерии. У пациентов с патологией в этой области обычно отмечается пульсация в подколенной области и отсутствует дистальнее. 3 степени ишемии ( по В.С. Савельеву): 1а – ч-во онемения и похолодпния, парастезии; 1б – то же самое + боли; 2а – нарушение чувств-ти и движений в суставах – парез; 2б – то же до параплегии; 3а – начальные явл-я некробиоза, субфасц. отек; 3б – то же + мыш. контрактура  гангрена.

Больным с доказанной эмболией общей бедренной артерцн терапия может проводиться локальным введением тромболитика через катетер или оперативно. При оперативном доступе к общей бедренной артерии последняя далее исследуется под местной анестезией. Эмбол и продвинувшийся тромб затем удаляют баллонным катетером. Непосредственно во время операции путем промывания из просвета сосуда могут быть удалены оставшиеся тромботические массы. В раннем послеоперационном периоде начинают введение гепарина, длительность этой терапии зависит от этиологии тромботического процесса. При лечении острого артериального тромбоза артериография представляет собой важную процедуру. При выраженном процессе терапия должна быть начата как можно быстрее. Внутриартериальное введение тромбо-литических препаратов пациентам данной группы оправдано, так как в результате этого тромбы растворяются, появляется возможность провести реваскуляризацию конечности оперативным путем или, в случае более локального процесса, выполнить чрескожную ангиопластику (имеется в виду эндоваскулярная баллонная вазодилатация при ограниченном участке склероза).

Б -16.

1. Лечение острого аппендицита. DS ОА  всегда операция, кроме аппендикулярного инфильтрата. Операция преимущественно производятся под общим обезболиванием, возможна местная инфильтрационная анестезия (показана беременным в ранние сроки беременности, а также больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями) по методу тугого ползучего инфильтрата по А.В. Вишневскому. Аппендэктомию выполняют двумя способами: «открытым» (типичным) и лапароскопическим. Показание для лапароскопической аппендэктомии – выявление острого аппендицита при диагностической лапароскопии у детей, девушек и женщин репродуктивного возраста; Противопоказания: 1) гангренозный и перфоративный острый аппендицит, 2) периаппендикулярный абсцесс. Возможные осложнения: неполное удаление червеобразного отростка, абсцессы и кровотечения из культи червеобразного отростка, гнойные раневые осложнения, «синдром 5 дня» – электрокоагуляционный тифлит и перитонит. «Открытая» аппендэктомия: Доступ: 1.Косой переменный («кулисный») Волковича-Дьяконова ч/з точку Мак-Берни (разрез проводят в правой подвздошной области по перпендикуляру, пересекающему на границе наружной и средней трети линию, соединяющую пупок с передне-верхней остью подвздошной кости; две трети доступа лежат ниже этой линии, одна треть – выше; длина разреза 10-12 см.), Способы расширения доступа Волковича-Дьяконова: - по Богуславскому – рассечение раны вниз по наружному краю влагалища правой прямой мышцы живота; - по Богоявленскому – рассечение в медиальную сторону переднего и заднего листков правой прямой мышцы живота перпендикулярно к средней линии тела. Прямая мышца отводится медиально; - по Колесову – то же самое, но мышца пересекается; - по Кристеди – дополнительное «окно» в мышцах выше или ниже предидущего. 2.Продольный параректальный доступ Ленандера (по наружному краю правой прямой мышцы живота). 3.Поперечный Шпренгеля (в основном в детской практике). 4.Нижне-срединная лапаротомия при клинике распространенного перитонита и неясном диагнозе, а так же при выраженных технических трудностях. Ревизия органов брюшной полости Мобилизация червеобразного отростка: 1.антеградное удаление (мобилизация от верхушки к основанию). 2.ретроградное удаление (рис. 1д и 1е) - отросток отсекают от слепой кишки, обрабатывают культю, выделяют от основания к верхушке. Обработка культи: 1.погружной способ (рис. 1ж и 1з) - культю перевязывают лигатурой из рассасывающегося материала и погружают в купол слепой кишки «кисетным» и Z-образным или узловыми швами; 2.лигатурный способ (культю перевязывают лигатурой из нерассасывающегося материала (капрон) и не погружают (в детской практике, в эндохирургии), 3.перитонизация линии швов культей брыжеечки червеобразного отростка сальником «на ножке», жировой подвесткой, подшиванием слепой кишки к париетальной брюшине. Санация брюшной полости и контроль гемостаза. Завершение операции: «глухой шов» операционной раны, «глухой шов» раны с дренированием брюшной полости, тампонирование брюшной полости. Показаниями к дренированию брюшной полости являются: 1.Флегмонозные формы острого аппендицита с наличием в брюшной полости инфицированного выпота. 2.Гангренозные и перфоративные формы острого аппендицита. 3.Периаппендикулярный абсцесс. Дренаж в малый таз или к ложу червеобразного отростка и выводится на переднюю брюшную стенку вне раны через контрапертуру. Показаниями к постановке тампона при остром аппендиците служат: 1.Продолжающееся капиллярное кровотечение из ложа отростка, которое не удается остановить обычными способами. Цель – гемостаз. Характер – тугая тампонада. Сроки удаления тампона – через 72 часа. 2.Невозможность полного (плотный инфильтрат) или частичного (гнойно-некротические ткани в ложе отростка) удаления очага воспаления. Цель – отграничение очага воспаления от свободной брюшной полости. Характер – рыхлая тампонада. Сроки удаления – 7-8 сутки. 3.Ненадежное погружение культи отростка при переходе его воспаления на купол слепой кишки. Цель – отграничения вероятной зоны несостоятельности культи от свободной брюшной полости. Характер – рыхлая тампонада. Сроки удаления тампона – 7-8 сутки. 4.Деструктивный ретроперитонеальный аппендицит. Цель – профилактика забрюшинной флегмоны. Характер – рыхлая тампонада. Сроки удаления тампона – 7-8 сутки. Тампон обычно выводят через рану. Рану до тампона ушивают. Введение тампона в брюшную полость, как правило, дополняют постановкой дренажа. При гангренозном аппендиците с гнойным выпотом и во всех случаях перфоративного аппендицита дополнительно к дренированию брюшной полости не производят ушивание кожной раны. В этих случаях на кожу накладывают провизорные швы, которые в случае отсутствия нагноения раны завязывают на 3-4 сутки по принципу первично-отсроченного шва.

2. Полипоз толстой кишки, колиты, Болезнь Гиршпрунга. Полипоз толстой кишки – тяжелое за­болевание, характеризующееся множественным пораже­нием полипами слизистой оболочки разных отделов толстой кишки; отмечается вы­сокий индекс злокачественного перерождения полипов и выраженный семейный характер заболевания. Клиника. Клинический симптомокомплекс: непостоянные боли в животе, понос, обильные вы­деления крови и слизи с испражнениями. Семейный характер заболевания. Характерная ректоско­пическая картина полипоза. При диффузном и тотальном полипозе имеется сниже­ние протромбинового индекса у некоторых больных до 60%, что указывает на нарушение функциональной деятельности печени. При малигнизации полипов –повы­шение свертываемости крови за счет тромбопластиновой активности. Лечение. Т.к. полипоз толстой кишки является истинным предраком с высоким индексом злокачественного превращения полипов, то единственно эффективный метод лечения радикальное хирургическое вмеша­тельство – удаление пораженных отделов или всей толстой кишки с возможным сохранением прямой кишки или ее заднепроходного канала со сфинктером. Полипы из прямой кишки удаляют как до операции, так и во время и после нее через ректоскоп. Это позволяет восстановить естественный пассаж кишеч­ного содержимого путем наложения илеоректального ана­стомоза, а при сохранении правого отдела толстой кишки наложением цекоректального, асцендоректального или трансверзоректального анастомозов, а также путем антиперистальтического использования правых отделов тол­стой кишки. Консервативное лечение у больных с редко встречающимся неосложненным полипозом всего ж.к.т. или ювенильным полипозом без малигнизации и профузного кровотечения, а также больные преимущественно пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболева­ниями, которым противопоказано оперативное вмешатель­ство. Болезнь Гиршпрунга – это аномалия развития толстой кишки наследственной этиологии. Мальчики болеют в 4-5 раз чаще девочек. Чаще всего поражается ректо-сигмоидный отдел. В связи с отсутствием или дефицитом интрамуральных нервных ганглиев в кишечной стенки изменяются все ее слои, вследствие чего пораженный участок не перистальтирует и служит препятствием для пассажа кишечного содержимого. Последнее скапливается выше аганглионарного участка, вызывая постепенное расширение проксимальных отделов, а усиленная перистальтика супрастенотического отдела обусловливает гипертрофию кишечной стенки – развивается мегаколон. Клинически выделяют: 1.компенсированную 2.субкомпенсированную 3.декомпенсированную стадии. У новорожденных грудных детей болезнь Гиршпрунга часто протекает декомпенсированно, бурно, по типу острой низкой кишечной непроходимости. При компенсированном и субкомпенсированном течении симптомы значительно сглажены и в первые месяцы мало заметны. Заболевание принимает затяжной характер. По настоящему родители начинают предъявлять врачу жалобы с 1-2 летнего возраста ребенка, у которого отмечают стойкие прогрессирующие запоры. До этого запоры также имеют место, но опорожнение кишечника легко достигается с помощью очистительных клизм, и лишь со временем последние становятся недостаточно эффективными. Иногда стул отсутствует по 3-4 дня. К этому времени становится заметно вздутие живота. Брюшная стенка иногда становится дряблой, под кожей обрисовываются контуры расширенных кишечных петель и видна их перистальтика. В некоторых случаях пальпируются скопившиеся каловые массы в форме округлого плотного образования, принимаемого за опухоль. Чем старше ребенок и хуже уход за ним, тем чаще и отчетливее выражены вторичные изменения вследствие хронической каловой интоксикацией: гипотрофия, анемия, нарушение вводно-солевого и белкового обмена. Лечение болезни Гиршпрунга только радикальное хирургическое заключающееся в резекции пораженного участка с частью расширенной кишки.