3. Острый холецистит, осложненный желтухой и холангитом.: Острый холецистит с механической желтухой .

Механическая желтуха (МЖ) вызывается обтурацией магистральных желчных протоков конкрементами, реже стенозом большого дуоденального сосочка (БДС), холангитом или сдавлением терминального отдела холедо-ха головкой поджелудочной железы. Клиническая картина при этом чрез­вычайно многообразна, что объясняется интенсивностью и длительностью МЖ, а также ее сочетанием с деструктивным ОХ или гнойным холангитом.

Холедохолитиаз - наиболее частая причина желтухи. Камни в общий желчный проток попадают в большинстве случаев из желчного пузыря. Миграция камней возможна при коротком широком пузырном протоке, пролежне в области шейки желчного пузыря или гартмановского кармана с образованием свища меж­ду желчным пузырем и гепатикохоледохом (синдром Мирици )Только в 1-5% случаев возможно первичное образование камней в желчных путях.

Холедохолитиаз может длительное время протекать бессимптомно. При попадании камней в наиболее узкие отделы общего желчного протока; терми­нальный отдел, ампулу БДС, происходит препятствие оттоку желчи в кишечник, что клинически проявляется МЖ. Иногда МЖ носит ремитирующий характер при наличии так называемого «вентильного» камня терминального отдела холедоха. При окклюзии камнем общего желчного протока возникает желчная гипертензия, что клинически выражается тупыми болями в правом подреберье, желтушным окрашиванием склер и кожных покровов, потемнением мочи, ахоличным калом. При дальнейшем повышении давления во внепеченочных желчных протоках про­свет последних расширяется и камень как бы всплывает в проксимальные отде­лы гепатикохоледоха. Желтуха уменьшается или полностью исчезает.

Таким образом, клиника холедохолитиаза характеризуется триадой призна­ков: колика в правом подреберье, жар, желтуха (синдром Вилляра (Villard)}

При ущемлении камня в ампуле БДС наряду с нарушением оттока желчи может происходить нарушение оттока панкреатического сока, что приводит к раз­витию острого панкреатита. Наиболее часто клиническая картина складывается из трех основных последовательно появляющихся симптомов, которые характе­рны и для стеноза БДС (синдром Вестфаля-Бернхарда (Westphal-Bernhardfr желчные колики, перемежающая желтуха, рецидивирующаяся лихорадка.

Рубцовые стриктуры терминального отдела общего желчного протока возникают при повреждении слизистой оболочки камнями и развитии воспали­тельного процесса. Они могут быть ограниченными по протяженности от несколь­ких миллиметров до 1-1,5 см и тубулярными, при которых концентрическое суже­ние терминального отдела холедоха бывает на протяжении 2-2,5 см и более. Рубцовые стриктуры, как правило, не имеют патогномоничных клинических про­явлений. Однако при выраженном стенозе терминального отдела холедоха, кро­ме желтухи, появляются симптомы острого панкреатита и холангита.

Таким образом, при всем многообразии клинической симптоматики ОХ с МЖ прослеживается ряд характерных особенностей:

1. Желтуха появляется через 12—14 часов после болевого приступа.

2. В большинстве случаев желтушность кожи и склер принимает стойкий и прогрессирующий характер.

3. При выраженной и длительной желтухе развивается синдром эндоген­ ной интоксикации, появляются кожный зуд, слабость, снижается аппетит.

4. Наблюдается потемнение мочи и обесцвечивание кала.

5. Билирубин крови повышается за счет прямой фракции.

Б - 17. 1. Осложнения острого аппендицита. 1 АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ – Морфологически это конгломерат спаянных м/у органов и тканей бр. полости, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка; развивается только при деструктивных формах острого аппендицита, т.е. местный ограниченный перитонит в стадии серозной экссудации (сгустки фибрина).

Классификация аппендикулярного инфильтрата

1. По характеру слипчивого процесса:

1) рыхлый инфильтрат – встречается в первые 3-4 суток от начала заболевания;

2) плотный инфильтрат – формируется на 4-5-е сутки и позднее от начала заболевания.

2. По времени образования:

1. ранний (острая деструкция в первые 2 сут.)

2. поздние ( рыхлые – на 3-4 сут., плотные – на 5 сут.).

3. По отношению отростка к инфильтрату:

1. полный инфильтрат – червеобразный отросток целиком вовлечен в воспалительный конгломерат;

2. неполный инфильтрат – часть отростка находится в свободной брюшной полости вне инфильтрата.

4. По клиническому течению:

1. прогрессирующий инфильтрат

2. регрессирующий инфильтрат

1. Клиника. Клиническая картина аппендикулярного инфильтрата развивается обычно на 3-4 сутки от начала острого аппендицита и характеризуется: улучшением самочувствием пациента, в правой подвздошной области пальпируется плотное, обычно малоболезненное, реже – умеренно болезненное неподвижное или ограниченно подвижное опухолевидное образование с четкими контурами размерами от 6-8 до 10-15 см, симптомы раздражения брюшиныотсутствуют; Лечение только консервативное. Когда аппендикулярный инфильтрат выявлен во время лапаротомии, то: 1.из рыхлого инфильтрата отросток выделяют и выполняют аппендэктомию, ложе отростка обязательно дренируют; 2.при обнаружении плотного инфильтрата только отграничивают инфильтрат от свободной бр.полости рыхлой тампонадой. Консервативное лечение: постельного режима, холода, щадящая диета (1 стол); А/биотики (аминогликозиды, цефалоспорины); дезинтокс терапию; динамическое наблюдение за больными. При купирование острых восп. явл. назначают тепловые физио процедуры (УВЧ, диатермия, УФО, амплипульс, электрофорез с лидазой). В/м алоэ, фибс, стекловидное тело. После рассасывания инфильтрата, подтвержденного клиническим исследованием и УЗИ, больного выписывают из стационара с последующей госпитализацией для выполнения плановой аппендэктомии через 3-4 мес. ПЕРИАППЕНДИКУЛЯРНЫЙ АБСЦЕСС Периаппендикулярный абсцесс, как правило, образуется при нагноении инфильтрата на 6-7 день заболевания и характеризуется усилением болей в правой подвздошной области, ухудшением общего самочувствия, появлением или нарастанием признаков интоксикации, повышением температуры, которая нередко принимает гектический характер, возрастанием лейкоцитоза и увеличением сдвига лейкоцитарной формулы влево. Местно при пальпации правой подвздошной области отмечается усиление болезненности, появляются защитное мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины. Подтверждается диагноз абсцесса при выполнении ультразвукового исследования.

Лечение – только оперативное. Аппендэктомия при этом не выполняется. При латеральной локализации абсцесса вскрытие его производят внебрюшинным доступом Пирогова, при типичной – доступом Волковича-Дьяконова, при локализации абсцесса ближе к околопупочной области можно использовать доступ Ленандера, а при смещении абсцесса в надлонную область – нижне-срединную лапаротомию. При использовании чрезбрюшинных доступов следует исключать попадание гноя в свободную брюшную полость. С этой целью сращения между брюшиной и органами, образующими стенку абсцесса, не разделяют. По выписке больных повторную госпитализацию для выполнения аппендэктомии осуществляют через 4-6 месяцев. ЛОКАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ. Причины образования локальных абсцессов брюшной полости: Осумкование инфицированного выпота, Нагноение внутрибрюшных гематом, Несостоятельность швов культи червеобразного отростка, Неадекватное дренирование брюшной полости, Технические ошибки при проведении аппендэктомии.

Локализация: отлогие места брюшной полости и карманы брюшины между петлями кишечника, его брыжейкой и сальником:

1. Прямокишечно-пузырное (у мужчин) и прямокишечно-маточное (у женщин) углубления.

2. Подвздошные ямки.

3. Поддиафрагмальные и подпеченочное пространства.

4. Замкнутые участки брюшины между петлями кишечника, его брыжейкой, большим сальником.

Общие клинические проявления:

1. В ближайшем анамнезе типичные признаки воспалительного заболевания в брюшной полости, в частности, острого аппендицита.

2. Короткий светлый промежуток.

3. Усиление болей в животе.

4. Появление устойчивой лихорадки.

5. Воспалительные сдвиги в анализах крови.

6. Появление пальпируемого воспалительного инфильтрата в брюшной полости. Исключение составляет поддиафрагмальный абсцесс, при котором не удается пальпаторно отметить признаки формирования гнойника в брюшной полости.

Принципы лечения:

1. При подтвержденном диагнозе – операция: вскрытие абсцесса.

2. Обезболивание – общее.

3. Доступ должен максимально исключать инфицирование брюшной полости, а в случае поддиафрагмального абсцесса – и плевральной полости.

4. После вскрытия гнойника обязательны взятие посева на микрофлору, эвакуация гноя и санация гнойной полости.

5. Дренирование гнойника осуществляется во всех случаях.

6. Тампонада полости абсцесса – мероприятие обязательное. Исключение составляет абсцесс дугласова пространства.

7. В послеоперационном периоде показана антибактериальная, дезинтоксикационная, общеукрепляющая терапия.

8. Местное лечение: промывание полости гнойника растворами антисептиков. Извлечение тампонов осуществляют через 6-7 суток после формирования дренажного канала.

Поддиафрагмальный абсцесс осумкованный гнойный процесс в поддиафрагмальном пространстве. При локализации гнойника справа он отграничен снизу верхней поверхностью правой доли печени, слева – верхней поверхностью левой доли печени, сводом желудка и верхним полюсом селезенки.

Инфекция прониакает через правый латеральный канал

Клиническая картина:

1. Тупая боль в нижних отделах правой половины грудной клетки или правом подреберье, усиливающаяся при глубоком вдохе и кашле. Нередко отмечается иррадиация боли в лопатку, плечо, надключичную область.

2. Тошнота, нередко – плохо купируемая икота.

3. Температурная кривая носит интермиттирующий характер.

4. Пульс учащен.

5. Обычно больные стремятся занять в кровати возвышенное положение.

6. При объективном обследовании определяется болезненность в правом подреберье и по ходу нижних межреберий.

7. Правая половина грудной клетки несколько отстает при дыхании.

8. При присоединении реактивного плеврита отмечается ослабление дыхания и притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки справа.

9. Определяется ряд симптомов:

• симптом Троянова – сухой надсадный непродуктивный кашель;

• симптом Крюкова – болезненность при надавливании на межреберья;

10. При пальпации живота нередко определяется выступание нижнего края печени за пределы реберной дуги.

11. Перкуторно отмечается расширение границ печеночной тупости, что создает ложное впечатление об увеличении размеров печени.

12. В анализах крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличение СОЭ, снижается уровень эритроцитов и гемоглобина, присоединяется гипопротеинемия.

Диагностика. Рентген, УЗИ, КТ. При пробной пункции выявляется гной.

Лечение поддиафрагмального абсцесса оперативное на фоне комплексной антибактериальной, противовоспалительной, дезинтоксикационной терапии. Возможные доступы можно разделить на две группы: трансторакальные и трансабдоминальные. Трансторакальные, Трансплевральный, Внеплевральный доступ, Трансабдоминальные доступы, Чрезбрюшинные (со вскрытием брюшной полости обычно косыми подреберными доступами)Внебрюшинный доступ по Клермону.

Тазовые абсцессы Представляют собой ограниченные гнойники в наиболее низком отделе брюшной полости: у мужчин – в прямокишечно-пузырном углублении, у женщин – в прямокишечно-маточном. Причинами их развития являются : Деструктивный аппендицит при тазовом расположении червеобразного отростка, Затекание гнойного экссудата при остром аппендиците, осложненном перитонитом, в условиях обычного расположения отростка, Микробное загрязнение экссудата или крови, попавших в малый таз при аппендэктомии, Ограничение гнойного экссудата как исход или осложнение разлитого гнойного перитонита.

Клиническая картина развивается на 5-7 сутки от начала заболевания. Возможно и более позднее развитие осложнения (через 2-3 недели).

Основные клинические проявления:

1. тупые боли внизу живота;

2. реактивный проктит (неприятные ощущения в прямой кишке, частые позывы на дефекацию, примесь слизи в кале);

3. реактивный цистит (дизурия, частое и болезненное мочеиспускание);

4. симптомы интоксикации: вялость, адинамия;

5. гектическая лихорадка, ознобы;

6. тахикардия, соответствующая температурной реакции;

7. болезненность в нижних отделах живота;

8. Напряжение мышц и перитонеальные симптомы, как правило, не выражены.

9. В анализах крови: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг формулы влево.

Диагностика. пальцевое исследование прямой кишки, при этом отмечаются нависание ее передней стенки, резкая болезненность и инфильтрация тканей, иногда с размягчением в центре. Вагинальное исследование у женщин позволяет выявить нависание, инфильтрацию и болезненность заднего свода влагалища. УЗИ.

Лечение:

В стадии инфильтрации:

1. Постельный режим.

2. Щадящая диета.

3. Противовоспалительная терапия.

4. Теплые микроклизмы и спринцевания антисептиков.

При развитии тазовых абсцессов лечение только оперативное. Под общим обезболиванием производят вскрытие и дренирование полости абсцесса, у мужчин – через переднюю стенку прямой кишки, у женщин – через задний свод влагалища.

Межкишечные абсцессы - отграниченные скопления гноя между петлями кишечника, его брыжейкой и нередко большим сальником.

Клиническая картина. В начальной стадии образования межкишечного абсцесса клинические симптомы выражены мало:

1. на уровне формирующегося абсцесса - нечеткая болезненность;

2. повышение температуры тела,

3. тахикардия,

4. лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;

5. по мере развития нагноительного процесса удается пропальпировать инфильтрат, который в дальнейшем увеличивается, нередко спаивается с брюшной стенкой, иногда определяется флюктуация;

6. присоединяются вздутие живота, у части больных поносы;

7. если абсцесс предлежит к передней брюшной стенке возможно присоединение перитонеальной симптоматики.

Диагностика. В постановке диагноза помогает УЗИ. При газосодержащих абсцессах – горизонтальный уровень жидкости на обзорной рентгенограмме брюшной полости.

Лечение в стадии инфильтрации – консервативное:

1. Постельный режим.

2. Щадящая диета.

3. Противовоспалительная терапия.

4. Физиотерапевтическое лечение.

В стадии абсцедирования – только оперативное.

ПИЛЕФЛЕБИТ

Пилефлебит - септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей. Летальность достигает 90-98%; развивается при деструктивных ретроцекальных аппендицитах.

Клиническая картина пилефлебита развивается остро, обычно на 5-7 сутки после операции, реже на 10-15 сутки.

Проявляется:

1. высокой температурной реакцией до 39-40^оС,

2. потрясающими ознобами,

3. тахикардией,

4. болями в правом подреберье;

5. быстро присоединяющейся желтухой, увеличением размеров печени;

6. высоким лейкоцитозом с выраженным сдвигом формулы влево вплоть до миелоцитов;

7. быстро развивающейся анемией, гипопротеинемией, гипербилирубинемией, повышением показателей трансаминаз, ростом мочевины и креатинина за счет присоединения почечной недостаточности;

8. образованием морфологических субстратов осложнения - пилефлебитических абсцессов печени.

Диагностика. Диагноз ставится на основании клинической картины, подтверждается данными УЗИ, КТ и лапароскопии.

Лечение пилефлебита заключается в своевременном вскрытии и дренировании абсцессов печени.

ЗАБРЮШИННЫЕ ФЛЕГМОНЫ три забрюшинных клетчаточных пространства: параколон, паранефрон и собственно забрюшинное пространство.

Пути распр-я: контактным путем при интрамуральном расположении червеобразного отростка; контактным путем при ретроперитонеальном расположении отростка; лимфогенно и гематогенно через брыжейку отростка при интраперитонеальном варианте его расположения.

Клиника развивается постепенно. Появляются ноющие боли в правой половине живота и поясничной области, повышение температуры, иногда с ознобами, пальпируетсяь инфильтрат. В запущенных случаях (при значительном гнойнике) – покраснение кожи в области проекции гнойника или в области треугольника Пти, выпячивание на месте обычного западения ниже XII ребра справа. Резко положительный симптом Пастернацкого справа. В крови - лейкоцитоз, при длительном отсутствии изменений в моче.

При распространении флегмоны вниз отмечается сгибательная приводящая контрактура правого бедра. Rh: расплывчатость контура правой поясничной мышцы.

Лечение абсцессов забрюшинного пространства - только оперативное. Принципы и этапы хирургического вмешательства аналогичны таковым при любом гнойном процессе.