4.Заб.Др.Органов и систем:

а).грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;

б).мочекаменная болезнь; в).деформирующий спондилоартроз; г).хронич.ишемич.синдром брюшной полости;

Б-18.

1. АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ – Морфологически это конгломерат спаянных м/у органов и тканей бр. полости, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка; развивается только при деструктивных формах острого аппендицита, т.е. местный ограниченный перитонит в стадии серозной экссудации (сгустки фибрина).

Классификация аппендикулярного инфильтрата

3. По характеру слипчивого процесса:

1) рыхлый инфильтрат – встречается в первые 3-4 суток от начала заболевания;

2) плотный инфильтрат – формируется на 4-5-е сутки и позднее от начала заболевания.

4. По времени образования:

3. ранний (острая деструкция в первые 2 сут.)

4. поздние ( рыхлые – на 3-4 сут., плотные – на 5 сут.).

3. По отношению отростка к инфильтрату:

3. полный инфильтрат – червеобразный отросток целиком вовлечен в воспалительный конгломерат;

4. неполный инфильтрат – часть отростка находится в свободной брюшной полости вне инфильтрата.

4. По клиническому течению:

3. прогрессирующий инфильтрат

4. регрессирующий инфильтрат

2. Клиника. Клиническая картина аппендикулярного инфильтрата развивается обычно на 3-4 сутки от начала острого аппендицита и характеризуется: улучшением самочувствием пациента, в правой подвздошной области пальпируется плотное, обычно малоболезненное, реже – умеренно болезненное неподвижное или ограниченно подвижное опухолевидное образование с четкими контурами размерами от 6-8 до 10-15 см, симптомы раздражения брюшины отсутствуют;

Лечение только консервативное. Когда аппендикулярный инфильтрат выявлен во время лапаротомии, то: 1.из рыхлого инфильтрата отросток выделяют и выполняют аппендэктомию, ложе отростка обязательно дренируют; 2.при обнаружении плотного инфильтрата только отграничивают инфильтрат от свободной бр.полости рыхлой тампонадой. Консервативное лечение: постельного режима, холода, щадящая диета (1 стол); А/биотики (аминогликозиды, цефалоспорины); дезинтокс терапию; динамическое наблюдение за больными. При купирование острых восп. явл. назначают тепловые физио процедуры (УВЧ, диатермия, УФО, амплипульс, электрофорез с лидазой). В/м алоэ, фибс, стекловидное тело. После рассасывания инфильтрата, подтвержденного клиническим исследованием и УЗИ, больного выписывают из стационара с последующей госпитализацией для выполнения плановой аппендэктомии через 3-4 мес.

2. Поддиафрагмальный абсцесс осумкованный гнойный процесс в поддиафрагмальном пространстве. При локализации гнойника справа он отграничен снизу верхней поверхностью правой доли печени, слева – верхней поверхностью левой доли печени, сводом желудка и верхним полюсом селезенки.

Инфекция прониакает через правый латеральный канал

Клиническая картина:

13. Тупая боль в нижних отделах правой половины грудной клетки или правом подреберье, усиливающаяся при глубоком вдохе и кашле. Нередко отмечается иррадиация боли в лопатку, плечо, надключичную область.

14. Тошнота, нередко – плохо купируемая икота.

15. Температурная кривая носит интермиттирующий характер.

16. Пульс учащен.

17. Обычно больные стремятся занять в кровати возвышенное положение.

18. При объективном обследовании определяется болезненность в правом подреберье и по ходу нижних межреберий.

19. Правая половина грудной клетки несколько отстает при дыхании.

20. При присоединении реактивного плеврита отмечается ослабление дыхания и притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки справа.

21. Определяется ряд симптомов:

• симптом Троянова – сухой надсадный непродуктивный кашель;

• симптом Крюкова – болезненность при надавливании на межреберья;

22. При пальпации живота нередко определяется выступание нижнего края печени за пределы реберной дуги.

23. Перкуторно отмечается расширение границ печеночной тупости, что создает ложное впечатление об увеличении размеров печени.

24. В анализах крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличение СОЭ, снижается уровень эритроцитов и гемоглобина, присоединяется гипопротеинемия.

Диагностика. Рентген, УЗИ, КТ. При пробной пункции выявляется гной.

Лечение поддиафрагмального абсцесса оперативное на фоне комплексной антибактериальной, противовоспалительной, дезинтоксикационной терапии. Возможные доступы можно разделить на две группы: трансторакальные и трансабдоминальные.

Трансторакальные, Трансплевральный, Внеплевральный доступ, Трансабдоминальные доступы, Чрезбрюшинные (со вскрытием брюшной полости обычно косыми подреберными доступами)Внебрюшинный доступ по Клермону.

Тазовые абсцессы Представляют собой ограниченные гнойники в наиболее низком отделе брюшной полости: у мужчин – в прямокишечно-пузырном углублении, у женщин – в прямокишечно-маточном. Причинами их развития являются : Деструктивный аппендицит при тазовом расположении червеобразного отростка, Затекание гнойного экссудата при остром аппендиците, осложненном перитонитом, в условиях обычного расположения отростка, Микробное загрязнение экссудата или крови, попавших в малый таз при аппендэктомии, Ограничение гнойного экссудата как исход или осложнение разлитого гнойного перитонита.

Клиническая картина развивается на 5-7 сутки от начала заболевания. Возможно и более позднее развитие осложнения (через 2-3 недели).

Основные клинические проявления:

10. тупые боли внизу живота;

11. реактивный проктит (неприятные ощущения в прямой кишке, частые позывы на дефекацию, примесь слизи в кале);

12. реактивный цистит (дизурия, частое и болезненное мочеиспускание);

13. симптомы интоксикации: вялость, адинамия;

14. гектическая лихорадка, ознобы;

15. тахикардия, соответствующая температурной реакции;

16. болезненность в нижних отделах живота;

17. Напряжение мышц и перитонеальные симптомы, как правило, не выражены.

18. В анализах крови: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг формулы влево.

Диагностика. пальцевое исследование прямой кишки, при этом отмечаются нависание ее передней стенки, резкая болезненность и инфильтрация тканей, иногда с размягчением в центре. Вагинальное исследование у женщин позволяет выявить нависание, инфильтрацию и болезненность заднего свода влагалища. УЗИ.

Лечение:

В стадии инфильтрации:

5. Постельный режим.

6. Щадящая диета.

7. Противовоспалительная терапия.

8. Теплые микроклизмы и спринцевания антисептиков.

При развитии тазовых абсцессов лечение только оперативное. Под общим обезболиванием производят вскрытие и дренирование полости абсцесса, у мужчин – через переднюю стенку прямой кишки, у женщин – через задний свод влагалища.

Межкишечные абсцессы - отграниченные скопления гноя между петлями кишечника, его брыжейкой и нередко большим сальником.

Клиническая картина. В начальной стадии образования межкишечного абсцесса клинические симптомы выражены мало:

8. на уровне формирующегося абсцесса - нечеткая болезненность;

9. повышение температуры тела,

10. тахикардия,

11. лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;

12. по мере развития нагноительного процесса удается пропальпировать инфильтрат, который в дальнейшем увеличивается, нередко спаивается с брюшной стенкой, иногда определяется флюктуация;

13. присоединяются вздутие живота, у части больных поносы;

14. если абсцесс предлежит к передней брюшной стенке возможно присоединение перитонеальной симптоматики.

Диагностика. В постановке диагноза помогает УЗИ. При газосодержащих абсцессах – горизонтальный уровень жидкости на обзорной рентгенограмме брюшной полости.

Лечение в стадии инфильтрации – консервативное:

5. Постельный режим.

6. Щадящая диета.

7. Противовоспалительная терапия.

8. Физиотерапевтическое лечение.

В стадии абсцедирования – только оперативное.