12

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

практического занятия

по учебному элементу

«Доброкачественные заболевания щитовидной железы»

Для студентов ІV курса медицинского факультета

Модуль II: «Врожденные и приобретенные заболевания щитовидной железы».

Определение: Врожденные и приобретенные заболевания щитовидной железы представляют собой комплекс состояний, характеризующихся широким спектром клинической картины, сопровождающихся увеличением железы. Учитывая динамическое негативное развитие, больным показана консультация хирурга для решения вопроса госпитализации в хирургический стационар и определения диагностической и лечебной тактики.

Содержательный модуль: «Зоб и воспалительный синдром щитовидной железы».

Определение: Разнообразные по этиологии, патогенезу и характеру изменений доброкачественные заболевания щитовидной железы разделяют:

I. Врожденные аномалии:

• аплазии и гипоплазии;

• эктопии щитовидной железы,

• незаращение язычно-щитовидного протока.II.

II. Повреждения щитовидной железы:

• открытые;

• закрытые.

III. Эндемический зоб (эндемический кретинизм) с разделением:

• по степени увеличения щитовидной железы (0-II ст.);

• по форме щитовидной железы (диффузный, узловой, смешанный),

• по функциональному состоянию (эутиреоидный, гипертиреоидный, гипотиреоидный).

IV. Спорадический зоб (с разделением по степени, форме, функциональным проявлениям, так же, как и эндемический зоб ).

V. Диффузный токсический зоб с разделением:

• по тяжести (легкая, средняя, тяжелая);

• по степени увеличения железы (0-II ст.).

VI. Гипотиреоз с разделением по тяжести (легкая, средняя, тяжелая) и происхождению (первичный, вторичный).

VII. Воспалительные заболевания:

• острые тиреоидиты (струмиты);

• подострые тиреоидиты (струмиты, тиреоидит Де Кервена);

• хронические тиреоидиты (тиреоидит деревянистой консис­тенции — зоб Риделя; аутоиммунный тиреоидит  лимфоматозный зоб Хасимото);

• редкие формы воспаления (туберкулез, сифилис и др.), грибковые и паразитарные (актиномикоз, эхинококк).

VIII. Доброкачественные опухоли щитовидной железы (аденома, другие доброкачественные опухоли).

IX. Злокачественные опухоли (рак, саркома, метастазирующие аденомы, гемангаоэндотелиомы, зоб Лангханса н др.).

  

Учебный элемент: «Общие вопросы развития, диагностики и лечения зоба и воспалительных заболеваний щитовидной железы».

Классификация размеров зоба (ВОЗ, 1992):

• 0 ст.  зоба нет. Пальпаторно размеры каждой доли не превышают размеров дистальной фаланги большого пальца исследуемого;

• I ст.  размеры зоба больше дистальной фаланги большого пальца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден;

• II ст.  зоб пальпируется и виден на глаз.

Наряду с изменением величины и формы заболевания щитовидной железы могут протекать с повышенной функцией (гипертиреозом), пониженной (гипотиреозом) и нормальней функцией (эутиреозом).

Эндемический зоб является самостоятельной нозологической единицей и представляет собой заболевание всего организма, сопровождающееся увеличением щитовидной железы,и характерен для жителей определенных мест. По общему мнению, он встречается только в определенных географических областях, так называемых «биогеохимических провинциях», отличающихся недостаточностью в почве, воде и продуктах питания йода. Хроническая йодная недостаточность приводит к понижению продукции тиреоидных гормонов. При постоянной низкой концентрации тиреоидных гормонов в крови запускается механизм обратной связи системы щитовидная железа—гипофиз, вызывая чрезмерную секрецию тиреотропного гормона гипофизом. Стойкая тиреотропная гипофизарная стимуляция приводит не только к активации функции щитовидной железы, но и к гиперплазии тиреоидной ткани, проявляющейся зобом. Такую гиперплазию щитовидной железы следует рассматривать как приспособительную реакцию организма: за счет увеличения числа секретирущих железистых клеток щитовидной железы увеличивается синтез тиреоидных гормонов. Существенную роль в генезе эндемического зоба играют взаимоотношения, между корой головного мозга и щитовидной железой. В результате непрерывных патологических импульсов от интерорецепторов патологически измененной паренхимы щитовидной железы в коре создается доминантный очаг возбуждения. Из этого очага по центробежному пути в щитовидную железу посылаются импульсы, вызывающие гиперпластические и дистрофические изменения.

Спорадический зоб в отличие от эндемического поражает лиц, живущих вне районов эндемического зоба. В этиологии спорадического зоба важную роль играют ЦНС и подкорковые центры, участвующие в тиреоидной регуляции. Нарушение гипофизарно-тиреоидного равновесия вследствие гиперсекреции ТТГ, относительная недостаточность продукции тиреоидных гормонов в результате нарушения их синтеза, наследственность, действие струмигенных факторов, повышенная секреция ТТГ в период полового созревания, психическая травма — все это также может вызвать увеличение щитовидной железы.

Диффузный токсический зоб. Факторы, ведущие к развитию тиреотоксикоза, следующие: психичес­кие травмы; инфекции; изменения в эндокринной системе (тяжелое течение климактери­ческого периода у женщин, расстройства гормональной функции яични­ков, заболевания гипофиза); генетически обусловленная недостаточность иммунологического надзора.

Под гипотиреозом подразумевается состояние, которое обуслов­лено пониженной продукцией тиреоидных гормонов. Значительное снижение функции щитовидной железы у взрослых определяют как микседему. Гипотиреоз делят на первичный и вторичный. Первичный гипотиреоз может развиться в результате нарушения синтеза тиреоидных гормонов, обусловленного генетическим отсутст­вием ферментов, врожденной гипоплазией или аплазией; уменьшения количестве секреторных клеток, вызванного радиойодтерапией, рентгеновским облучением, тиреоидэктомией, разрушения щитовидной железы другим патологическим процессом (воспаление, новообразования); влияния струмигенных факторов, как природных так и синтетических. Вторичный гипотиреоз обусловлен отсутствием активности со стороны ТТГ (деструкция или недостаточная деятельность гипофиза, повреждение гипоталамуса).

Воспалительные заболевания щитовидной железы чаще связаны с существующим уже зобом (струмит), но иногда воспалительный процесс возникает в неизмененной железе (тиреоидит). Воспалительные заболевания делят на: 1. Острый гнойный тиреоидит (струмит). 2. Острый и подострый негнойный тиреоидит (струмит): подострый гранулематозный тиреоидит Де Кервена; другие негнойные тиреоидиты. 3. Хроничесские тиреоидиты: хронический лимфоматозный тиреоидит Xaсимomo (аутоиммунный тиреоидит); хронический фиброзный тиреоидит Риделя; хронические специфические тиреоидиты — туберкулезный, сифилитический, актиномикозный, паразитарный. 4. Тиреоидиты от действия химических и физических агентов: радиационный тиреоидит; тиреоидит от действия олова, СО₂, мышьяка, ртути, свинца и др.

Конечные цели обучения по учебному элементу:

1. Постановка предварительного диагноза.

2. Диагностическая программа и оценка полученных данных.

3. Дифференциальный диагноз (перечень заболеваний).

4. ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ

   • Сроки госпитализации.

   • Принципы консервативной терапии

   • Показания и сроки операции.

   • Обезболивание

   • Послеоперационное лечение.

   • Реабилитация больных

Цели практического занятия. Установить уровень приобретенных теоретических знаний и практических навыков студентами в рамках профессионально ориентированных задач врача общей практики по учебному элементу «Общие вопросы развития, диагностики и лечения зоба и воспалительных заболеваний щитовидной железы», который относится к содержательному модулю: «Зоб и воспалительный синдром щитовидной железы».

Формы контроля знаний и навыков на практическом занятии.

1. Письменный тестовый контроль знаний.

2. Теоретический опрос каждого студента с оценкой по вопросам:

   • обоснование предварительного диагноза;

   • составление диагностической программы и анализ полученных результатов;

   • проведение дифференциальной диагностики;

   • обоснование клинического диагноза;

   • определение программы лечения.

3. Оценка выполнения каждым студентом практических навыков.

• Оценка жалоб больного.

• Осмотр щитовидной железы.

• Пальпация щитовидной железы.

• Оценка данных гормонального профиля.

• Оценка данных УЗИ щитовидной железы.

Информационная часть методической разработки

Минимальный базовый уровень знаний, необходимый для усвоения темы:

1. Анатомия, топографическая анатомия и оперативная хирургия  топографо-анатомические особенности щитовидной железы.

2. Физиология  физиология щитовидной железы.

3. Патологическая физиология  патофизиологические нарушения при заболеваниях щитовидной железы.

4. Микробиология, вирусология и иммунология  место микробного, иммунных и генетических факторов в возникновении доброкачественных заболеваний щитовидной железы.

5. Патологическая анатомия: морфологические изменения при доброкачественных заболеваниях щитовидной железы.

6. Общая хирургия, пропедевтика внутренних болезней  методика опроса и физикального обследования больного с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы.

Конкретная цель при самостоятельной подготовке студента к практическому занятию.

Используя базовый уровень знаний и навыков, освоить теоретические знания и практические навыки, которые обеспечат овладение практически ориентированными задачами в следующих объемах:

1. Обследования больного для определения клинического течения и возможных осложнений заболевания (опрос больного, физикальное обследование, в том числе  выявление патогномоничных симптомов доброкачественных заболеваний щитовидной железы).

2. Обоснование и формирование предварительного диагноза, факторов риска, которые привели к развитию доброкачественных заболеваний щитовидной железы.

3. Формирование диагностической программы и анализ результатов дополнительного обследования.

4. Формирование перечня заболеваний для дифференциальной диагностики и ее проведение.

5. Формирование клинического диагноза.

6. Формирование лечебной программы.

7. Обоснование и формирование перечня мероприятий для профилактики осложнений при доброкачественных заболеваниях щитовидной железы.

Программа самостоятельной подготовки к практическому занятию:

1. Актуальность проблемы консервативного и хирургического лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы.

2. Определение разновидностей доброкачественных заболеваний щитовидной железы.

3. Причины и механизмы развития зоба и воспалительных заболевнийй щитовидной железы.

4. Клинические проявления (жалобы, анамнез, данные физикального обследования больного) доброкачественных заболеваний щитовидной железы.

5. Принципы диагностики и объем данных, необходимых для обоснования предварительного диагноза при доброкачественных заболеваниях щитовидной железы.

6. Перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза.

7. Принципы формирования клинического диагноза при доброкачественных заболеваниях щитовидной железы.

8. Обоснование лечебно-профилактической программы при доброкачественных заболеваниях щитовидной железы.

Практичные навыки, которые закреплены за учебным элементом:

1. Каждый студент должен уметь проводить осмотр щитовидной железы, определять размеры щитовидной железы, констатировать изменения температуры кожи пальпаторным методом.

2. Каждый студент должен уметь проводить определение узловых образований в щитовидной железы.

3. Каждый студент должен уметь определять симптомы Делримпля, Штельвага, Грефе, Кохера, Мебиуса при диффузном токсическом зобе.

4. Каждый студент должен уметь проводить пальпацию регионарных лимфоузлов.

5. Каждый студент должен уметь оценивать данные лабораторных тестов первого и второго уровня, УЗИ щитовидной железы.

Особенности обследования больного с ишемическим синдромом

при подозрении на доброкачественные заболевания щитовидной железы.