11

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

практического занятия

по учебному элементу

«Заболевания сосудов нижних конечностей»

Для студентов ІV курса медицинского факультета

Модуль II: «Хронические окклюзионные поражения периферических артерий нижних конечностей».

Определение: Облитерирующие заболевания сосудов конечностей занимают первое место по клиническому значению и частоте и составляют основную группу органических артериопатий, доступных хирургическому лечению, являясь в то же время частой причиной инвалидности и смертности трудоспособного населения. Вследствие динамического негативного развития больному показана консультация сосудистого хирурга для решения вопроса госпитализации в хирургический стационар и определения диагностической и лечебной тактики.

Содержательный модуль: «Ишемический синдром нижних конечностей».

Определение: Разнообразные по этиологии, патогенезу и характеру изменений хронические окклюзионные поражения периферических артерий можно разделить на 2 группы: 1. Облитерирующие поражения вследствие системного заболевания сосудов, куда входят атеросклероз, эндартериит или тромбангиит, неспецифический аорто-артериит, височный артериит и сочетанные формы; 2. Облитерация артерий вследствие локальной патологии  посттромбоэмболические и посттравматические окклюзии, наружная компрессия артерий, врожденные стенозы, аплазии, гипоплазии. Клинические проявления при окклюзионном поражении артерий за­висят в первую очередь от степени ишемии тканей дистальных отделов ко­нечности. Именно ишемия тканей объясняет все клинические проявления облитерирующих заболеваний.

Учебный элемент: «Общие вопросы развития, диагностики и лечения хронических окклюзионных поражений периферических артерий нижних конечностей».

Атеросклероз, составляющий 90% всех окклюзионных поражений артерий встречается у 11%-15% мужчин в возрасте старше 50 лет. Заболевание характеризуется дистрофическим процессом в первую очередь в интиме крупных сосудов с образованием отложений липидов (атером, бляшек), утолщением интимы за счет фиброзных элементов с последующим развитием окклюзионно-стенотических поражений, аневризмы. По определению ВОЗ, атеросклероз  это «вариабельная ком­бинация изменений внутренней оболочки (интимы) артерий, вк­лючающая накопление липидов, сложных углеводов, фибринозной ткани, компонентов крови, кальцификацию и сопутствующие изменения средней оболочки (медии)». При облитерирующем атеросклерозе патологический процесс, в отличие от облитерирующего эндартериита, не распространяется на наружную оболочку и периартериально. Тромб спаян с атеросклеротическими бляшками, образуя с интимой плотный тромбинтимальный секвестр (нередко с кальцинозом), который относительно легко отделяется от медии или адвентиции. В последнее десятилетие несколько сни­зилась заболеваемость облитерирующим эндартериитом, но резко увеличилась облитерирующим атеросклерозом. Как правило, за­болевание прогрессирует медленно, но неизбежно, со временем возникает декомпенсация кровообращения. К 10 годам с момента появления первых клинических признаков у 90-92% больных развивается декомпенсация кровообращения в нижних конечностях. Отличительной особенностью атеросклеротических поражений является сегментарная или распространенная окклюзия аорты, крупных и средних магистральных артерий конечностей (подвздошных и бедренных артерий), в то время как окклюзия периферических артерий (голени, предплечья), а также крупных артериальных ветвей (внутренней подвздошной, глубокой бедренной артерий) наблюдается относительно редко. Это обеспечивает более благоприятные условия для компенсации нарушенного кровообращения и большие возможности для выполнения сосудистых реконструктивных операций по сравнению с облитерирующим эндартериитом. Возраст не является решающим фактором в развитии облитерирующего атеросклероза  заболевание может встречаться даже у молодых лиц, однако с возрастом оно учащается и поражение становится более обширным.

Факторы риска: гиперлипидемия; гипертония; курение; избыточная масса тела; малоподвижный образ жизни; психическое перенапряжение; сахарный диабет; пищевой режим с преобладанием жирной и мясной пищи.

Облитерирующий эндартериит возникает преимущественно у мужчин в возрасте 20-40 лет, но может наблюдаться и в 15-16 лет. Этиология заболевания остается неизвестной. Учение об облитерирующем эндартериите прошло длительный путь развития, однако многие аспекты патогенеза до сегодняшнего дня остаются белыми пятнами. В патогенезе эндартериита в настоящее время общепризнанной является инфекционно-аллергическая концепция, утверждающаяся, что заболевание возникает на фоне общей аллергической реакции с явлениями первичного или вторичного сосудистого спазма, который приводит к гипоксии тканей, снижает скорость кровотока. В результате нарушения метаболизма тканей нарушается проницаемость артериальной стенки, извращаются иммунно-биологические реакции, возникают морфологические изменения в стенке артерий с явлениями продуктивного воспаления, пролиферацией эндотелия и последующего тромбоза. Изменения трофики сосудистой стенки и обменных функций соединительной ткани создают порочный круг, в результате чего прогрессируют воспалительно-дегенеративные процессы в сосудах, соединительной ткани, развиваются грубые биохимические изменения в крови, гиперкоагуляция, нарушается функция дыхательных ферментов. Для возникновения и развития заболевания имеют значение многие факторы, которые в отдельности или в совокупности могут вызвать изменения в сосудистой стенке, наблюдающиеся при эндартериите. Для облитерирующего эндартериита, в отличие от облитерирующего атеросклероза, характерен восходящий тип развития облитерации сосудов конечности  от дистальных отделов артериального русла к проксимальным. В результате прогрессирования заболевания и восходящего тромбоза в проксимальном направлении возникает обтурация артерий среднего и даже крупного калибра. Наружный диаметр пораженных артерий обычно уменьшен, иногда значительно, нередко сосуд имеет вид плотного фиброзного тяжа.

Значительно реже причиной хронической ишемии нижних конечностей является неспецифический аорто-артериит, упоминаемый иногда в литературе как «болезнь Такаясу», «подключичный артериит», «болезнь отсутствия пульса», «панартериит». Болеют чаще женщины (75-89%) молодого возраста (средний возраст больных – 30 лет). Заболевание является системной патологией сосудов, однако поражение носит сегментарный характер с преимущественным вовлечением аорты и ее крупных ветвей. Причина заболевания неизвестна, однако большинство авторов относят его к аллергическим (аутоаллергическим) заболеваниям, коллагенозам. Возникновение окклюзионных процессов в артериальных стволах является, как правило, проявлением поздней стадии заболевания.

Тяжесть ишемических расстройств в настоящее время оценивают в со­ответствии с распространенной классификацией Fontaine (1954), получившей широкое признание в мировой литературе. Она включает четыре стадии: I стадия  полная компенсация (симптомы: зябкость конечности, утомляемость, парестезии); II стадия  недостаточность кро­вообращения при функциональной на­грузке (ведущий симптом — переме­жающаяся хромота); III стадия  артериальная недостаточность конечностей в покое (основной симптом — постоянная и ночная боль); IV стадия  выраженная деструк­ция тканей дистальных отделов конечности (язвы, прогрессирующий нек­роз, гангрена).

Конечные цели обучения по учебному элементу:

1. Постановка предварительного диагноза.

2. Диагностическая программа и оценка полученных данных.

3. Дифференциальный диагноз (перечень заболеваний).

4. ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ

   • Сроки госпитализации.

   • Принципы консервативной терапии

   • Показания и сроки операции.

   • Обезболивание

   • Послеоперационное лечение.

   • Реабилитация больных

Цели практического занятия. Установить уровень приобретенных теоретических знаний и практических навыков студентами в рамках профессионально ориентированных задач врача общей практики по учебному элементу «Общие вопросы развития, диагностики и лечения хронических окклюзионных поражений периферических артерий нижних конечностей», который относится к содержательному модулю: «Ишемический синдром нижних конечностей».

Формы контроля знаний и навыков на практическом занятии.

1. Письменный тестовый контроль знаний.

2. Теоретический опрос каждого студента с оценкой по вопросам:

   • обоснование предварительного диагноза;

   • составление диагностической программы и анализ полученных результатов;

   • проведение дифференциальной диагностики;

   • обоснование клинического диагноза;

   • определение программы лечения.

3. Оценка выполнения каждым студентом практических навыков.

• Оценка жалоба больного.

• Осмотр нижних конечностей и исследование температуры кожи пальпаторным методом.

• Определение пульсации на всех доступных пальпации артериях.

• Определение систолического шума над брюшной аортой и ее ветвями.

• Оценка реовазограмм.

• Оценка ангиограмм.

Информационная часть методической разработки

Минимальный базовый уровень знаний, необходимый для усвоения темы:

1. Анатомия, топографическая анатомия и оперативная хирургия  топографо-анатомические сердечно-сосудистой системы.

2. Физиология  физиология сердечно-сосудистой системы.

3. Патологическая физиология  патофизиологические нарушения при хронических окклюзионных поражениях периферических артерий нижних конечностей.

4. Микробиология, вирусология и иммунология  место микробного, иммунных и генетических факторов в возникновении хронических окклюзионных поражений периферических артерий нижних конечностей

5. Патологическая анатомия: морфологические изменения при хронических окклюзионных поражений периферических артерий нижних конечностей

6. Общая хирургия, пропедевтика внутренних болезней  методика опроса и физикального обследования больного.

Конкретная цель при самостоятельной подготовке студента к практическому занятию.

Используя базовый уровень знаний и навыков, освоить теоретические знания и практические навыки, которые обеспечат овладение практически ориентированными задачами в следующих объемах:

1. Обследования больного для определения клинического течения и возможных осложнений заболевания (опрос больного, физикальное обследование, в том числе  выявление патогномоничных симптомов ишемических расстройств нижних конечностей).

2. Обоснование и формирование предварительного диагноза заболеваний, которые привели к развитию хронических окклюзионных поражений периферических артерий нижних конечностей.

3. Формирование диагностической программы и анализ результатов дополнительного обследования.

4. Формирование перечня заболеваний для дифференциальной диагностики и ее проведение.

5. Формирование клинического диагноза.

6. Формирование лечебной программы.

7. Обоснование и формирование перечня мероприятий для профилактики местных и системных осложнений при хронических окклюзионных поражениях периферических артерий нижних конечностей.

Программа самостоятельной подготовки к практическому занятию:

1. Актуальность проблемы консервативного и хирургического лечения хронических окклюзионных поражений периферических артерий нижних конечностей.

2. Определение разновидностей хронических окклюзионных поражений периферических артерий нижних конечностей.

3. Причины и механизмы развития ишемического синдрома нижних конечностей.

4. Клинические проявления (жалобы, анамнез, данные физикального обследования больного) хронических окклюзионных поражений периферических артерий нижних конечностей.

5. Принципы диагностики и объем данных, необходимых для обоснования предварительного диагноза при хронических окклюзионных поражениях периферических артерий нижних конечностей.

6. Перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза.

7. Принципы формирования клинического диагноза при хронических окклюзионных поражениях периферических артерий нижних конечностей.

8. Обоснование лечебно-профилактической программы при хронических окклюзионных поражениях периферических артерий нижних конечностей.