11

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

практического занятия

по учебному элементу

«Заболевания сосудов нижних конечностей»

Для студентов ІV курса медицинского факультета

Модуль II: «Заболевания вен нижних конечностей».

Определение: Заболевания вен нижних конечностей являются актуальной проблемой современной хирургии, могут иметь прогрессирующий характер течения, сопровождаются органическими изменениями в поверхностных, коммуникантных и глубоких системах вен, а при возникновении осложнений ведут к нарушению функции жизненно-важных органов и систем организма с угрозой смертельного исхода.

Содержательный модуль: «Венозная недостаточность нижних конечностей».

Определение: Заболевания вен нижних конечностей являются одними из распространенных заболеваний сосудов, к которым относят хронические (врожденные аномалии развития венозной системы, варикозное расширение подкожных вен, недостаточность перфорантных вен и клапанную недостаточность глубоких вен) и острые заболевания (острый тромбофлебит подкожных или глубоких вен), а также их последствия (посттромбофлебитический синдром).

Учебный элемент: «Общие вопросы развития, диагностики и лечения заболеваний вен нижних конечностей».

1. Варикозная болезнь  одно из распространенных полиэтиологических заболеваний, в генезе которого имеют наследственность, ожирение, нарушение гормонального статуса, особенности образа жизни, беременность. Развитие и прогрессирование варикозной болезни, прежде всего, связаны с разнообразными изменениями, происходящими в стенке вены. Вовлечение же в процесс клапанного аппарата происходит на более поздних этапах, его изменения начинаются с увеличения промежутков между створками, когда отмечается их провисание с утолщением свободных краев.

Классификация. Учитывая расхождения в терминологии, целесообразно придерживаться следующих определений: варикозная болезнь нижних конечностей  процесс, который первично вовлекает поверхностные вены; тромбофлебит  тромбообразование в поверхностных венах с сопутствующим воспалительным процессом.

Формы варикозной болезни: внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса; сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам; распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам; варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.

Степень хронической венозной недостаточности: 0  симптомы отсутствуют; I  синдром «тяжелых ног», быстропроходящий отек; II  стойкий отек, гипо- или гиперпигментация, липодерматосклероз, экзема; III  венозная трофическая язва (открытая или зажившая).

Осложнения: кровотечение; тромбофлебит; трофическая язва (с указанием локализации и стадии раневого процесса).

2. Острый тромбофлебит. В практической деятельности выделяют острый тромбофлебит поверхностных и глубоких вен нижних конечностей. Причины заболевания точно не установлены. Известно, что процесс начинается при сочетании повреждения сосудистой стенки, стазе крови и нарушении реологических свойств крови. Рассматривается много факторов риска, как, например, прием молодыми женщинами оральных контрацептивов, объемные образования малого таза и забрюшинной клетчатки, длительный постельный режим, параплегия, послеродовой период, онкологические заболевания, наследственные тромбофилии, но, тем не менее, конкретные причины в значительном числе случаев выделить сложно. Патогенез тромбофлебита глубоких вен заключается в остром возникновении препятствия венозному оттоку и перераспределению крови по коллатералям на фоне воспаления венозной стенки. Далее начинается процесс реканализации тромбированных вен и восстановления патологического кровотока по ним. Этот период заканчивается к 6-му месяцу. Даже в реканализованных венах кровоток не приобретает нормальный характер поскольку просвет вены не достигает исходного диаметра, а деструкция клапанов после перенесенного тромбоза приводит к ретроградному току крови.

3. Посттромбофлебитический синдром. В 95% случаев хроническую венозную непроходимость (ХВН) обусловливают острые тромбофлебиты. Они переходят в свою дальнейшую стадию развития или стадию осложнений, вызывая хроническую непроходимость магистральных вен с образованием так называемой хронической недостаточности и развитием посттромбофлебитического синдрома (ПТФС). Наибольшую группу составляют больные с поражением глубоких вен нижних конечностей, на втором месте — больные с хронической непроходимостью илеофеморального сегмента и на третьем — больные с хронической непроходимостью отдельных сегментов или всего ствола самой нижней полой вены. При ПТФС часть крови в глубокую венозную систему поступает из подкожных вен через перфорантные вены. Они имеют клапаны, часто одиночные, расположенные как раз на месте впадения перфорантной вены в глубокую полую вену. Эти клапаны в обычных условиях пропускают кровь только в одну сторону — от поверхностных вен в глубокие. При возникновении острого тромбоза участка глубокой венозной системы отток крови из пораженной конечности грубо извращается. Ввиду того, что отток венозной крови уже не может осуществляться через глубокие вены, вся масса крови устремляется через перфорантные вены в обратном направлении в поверхностную венозную сеть. При этом под напором крови происходит расширение просвета перфорантных и подкожных вен, их клапанный аппарат, хотя анатомически еще сохраняется, функционально становится недееспособным. Стенки подкожных вен гипертрофируются, но сохраняют свою прямолинейность и осуществляют компенсаторную роль по разгрузке конечности от венозной крови. В дальнейшем испытывая постоянное высокое давление, стенки подкожных вен истончаются, мышечные волокна заменяются соединительнотканными, и начинается сегментарное варикозное расширение подкожной венозной сети, одновременно происходит и разрушение клапанного аппарата. В свою очередь тромботические массы в глубоких венах начинают также подвергаться изменениям: они могут либо организоваться с прорастанием соединительной тканью, либо редко подвергаются септическому расплавлению, однако чаще всего подвергаются реканализации. И чем выраженное реканализация, тем больше выражены разрушения клапанного аппарата глубоких и перфорантных вен.

Классификация. Наиболее полную классификацию предлагают В. С. Савельев и соавт. (1972). Они делят ПТФС 1) по локализации: нижний (бедренно-подколенный), средний (подвздошно-бедренный), верхний (нижняя полая вена) сегменты; 2) по типу: локализованный, распространенный; 3) по форме: отечный, отечно-варикозный; 4) по стадиям: компенсация, декомпенсация (без трофических нарушений, с трофическими нарушениями).

Конечные цели обучения по учебному элементу:

1. Постановка предварительного диагноза.

2. Диагностическая программа и оценка полученных данных.

3. Дифференциальный диагноз (перечень заболеваний).

4. ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ

   • Сроки госпитализации.

   • Принципы консервативной терапии

   • Показания и сроки операции.

   • Обезболивание

   • Послеоперационное лечение.

   • Реабилитация больных

Цели практического занятия. Установить уровень приобретенных теоретических знаний и практических навыков студентами в рамках профессионально ориентированных задач врача общей практики по учебному элементу «Общие вопросы развития, диагностики и лечения заболеваний вен нижних конечностей», который относится к содержательному модулю: «Венозная недостаточность нижних конечностей».

Формы контроля знаний и навыков на практическом занятии.

1. Письменный тестовый контроль знаний.

2. Теоретический опрос каждого студента с оценкой по вопросам:

   • обоснование предварительного диагноза;

   • составление диагностической программы и анализ полученных результатов;

   • проведение дифференциальной диагностики;

   • обоснование клинического диагноза;

   • определение программы лечения.

3. Оценка выполнения каждым студентом практических навыков.

• Оценка жалоба больного.

• Осмотр нижних конечностей.

• Оценка состояния глубокой венозной системы (проходимость), выявление рефлюкса по подкожным и перфорантным венам. Определение функциональных проб при варикозной болезни и ПТФС: маршевой пробы Дельбе – Пертеса, пробы Пратта-1 и Пратта-2, Броди - Троянова – Тренделенбурга, Гаккенбруха, Шейниса, Тальмана.

• Принципы ультразвуковой допплерографии.

Информационная часть методической разработки

Минимальный базовый уровень знаний, необходимый для усвоения темы:

1. Анатомия, топографическая анатомия и оперативная хирургия  топографо-анатомические венозной системы нижних конечностей.

2. Физиология  физиология венозной системы нижних конечностей.

3. Патологическая физиология  патофизиологические нарушения при заболеваниях вен нижних конечностей.

4. Микробиология, вирусология и иммунология  место микробного, иммунных и генетических факторов в возникновении заболеваний вен нижних конечностей.

5. Патологическая анатомия: морфологические изменения при ХВН нижних конечностей

6. Общая хирургия, пропедевтика внутренних болезней  методика опроса и физикального обследования больного.

Программа самостоятельной подготовки к практическому занятию:

1. Актуальность проблемы консервативного и хирургического лечения хронических заболеваний вен нижних конечностей.

2. Определение разновидностей хронических заболеваний вен нижних конечностей.

3. Причины и механизмы развития ХВН при заболеваниях вен нижних конечностей.

4. Клинические проявления (жалобы, анамнез, данные физикального обследования больного) заболеваний вен нижних конечностей.

5. Принципы диагностики и объем данных, необходимых для обоснования предварительного диагноза при заболеваниях вен нижних конечностей.

6. Перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза.

7. Принципы формирования клинического диагноза при заболеваниях вен нижних конечностей.

8. Обоснование лечебно-профилактической программы при заболеваниях вен нижних конечностей.

Практичные навыки, которые закреплены за учебным элементом:

1. Каждый студент должен уметь проводить осмотр нижних конечностей, определять наличие трофических нарушений, их вид и распространеность.

2. Каждый студент должен уметь проводить определение функциональных проб для выявления состояния глубокой венозной системы (проходимость), выявление рефлюкса по подкожным и перфорантным венам.

3. Каждый студент должен знать принципы диагностики ХВН.

4. Каждый студент должен уметь проводить оценку флебоманометрических показателей.

5. Каждый студент должен уметь оценивать данные ультразвукового дуплексного исследования вен нижних конечностей.

Конкретная цель при самостоятельной подготовке студента к практическому занятию.

Используя базовый уровень знаний и навыков, освоить теоретические знания и практические навыки, которые обеспечат овладение практически ориентированными задачами в следующих объемах:

1. Обследования больного для определения клинического течения и возможных осложнений заболевания (опрос больного, физикальное обследование, в том числе  выявление патогномоничных симптомов ХВН).

2. Обоснование и формирование предварительного диагноза.

3. Формирование диагностической программы и анализ результатов дополнительного обследования.

4. Формирование перечня заболеваний для дифференциальной диагностики и ее проведение.

5. Формирование клинического диагноза.

6. Формирование лечебной программы.

7. Обоснование и формирование перечня мероприятий для профилактики местных и системных осложнений при заболеваниях вен нижних конечностей.

Особенности обследования больного с венозной недостаточностью

при подозрении на заболевания вен нижних конечностей.