Спонтанный пневмоторакс: причины, клиника, диагностика, лечение

Спонтанный пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости вследиствие образования патологическиого сообщения с вохздухоносными путями.

Причины:

1. Разрыв тонкостенных воздушных образований (булл), распол-ых под висцеральной плеврой.

2. Туберкулез с разрывом синехий

3. Субплевральные открытые легочные кисты

Клиника: острое начало, острая сжимающая боль в грудной клетке, физическое напряжение в анамнезе, стеснение в груди, затруднение глубокого вдоха.

Диагностика: коробочный звук при перкуссии, ослабление дыхания, смещение органов средостения в здоровую сторону. R-гр: поджатое легкое на стороне поражения с отсут-ем легочного рисунка. Пункция: создаем отрицат.давление и следим за расправлением легкого, торакоскопия.

Лечение: многократыне пункции с целью аспирации или постоянное дренирование. Если 6-7 дней без успеха – операция.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЦА, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ,

ЛЕЧЕНИЕ

Классификация:

1. Ранение только перикарда

2. Ранение сердца:

А) непроникающее

Б) проникающее – ЛЖ, ПЖ, ЛП,ПП (сквозное, множественное, с повреждением коронарных артерий)

Клиника: шок, острая кровопотеря, тампонада сердца (более 200 мл в перикарде). Жалобы: боли, затруднение дыхания, страх, липкий пот.

Диагноз:

1. приглушены тоны сердца

2. увеличение границ сердца

3. надувание яремных вен

4. снижение АД

5. увеличение ЧСС, слабый пульс

6. есть наружная рана

Первая помощь: противошоковая терапия, обезболивание, срочная доставка в стационар. Недопустимо самостоятельное удаление травмирующего предмета.

Лечение: шов сердца – если рана маленькая, то п-образные швы (лигатура толстая, шелк, капрон прошиваем эпи- и миокард под эндокардом), если рана большая, то вначале в центре обычная лигатура, по обе стороны от которой 2 п-образных шва.

Острый холецистит. Класс., клин., д-ка, совр.тактика

Это о.воспаление желчного пузыря.

Э. -м/о, нарушение оттока желчи. Класс.+ Клиника

1.Катаральный (клин.—боли в прав. подреб., эпигастр. обл. с иррад. в поясн. обл., прав. лопатку, плечо, прав. полов. шеи. Темпер.-субфебр., тахикардия. Язык обложен серым налетом. Напряж. мышц брюшной стенки отсутств.. Полож. симпт. Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси. Лейкоцитоз,нейтрофилез.);

2.Флегмонозный (клин.--то-же,+ интенсивн. боли,тошнота,многокр. рвота, темпер.-фебрильная, парез кишечника, мышечная защита. Положит. симпт. Щеткина-Блюмберга.)

3.Гангренозный (клин.—боли уменьш.,а затем значит.возрастают, появл. симптомы распростр. перитонита, нарушен. электролитов, протеинурия, цилиндрурия);

Д.: УЗИ-утолщение стенки, конкременты; КТ ; лапароскопия ; лапаротомия.

Л. если перитонит—операция,

если нет—консервативное лечение (диета, анальгетики,спазмолит. , дезинтокс.). В холодном периоде—эктомия, т.к. часто наблюд. рецидивы.

30. Механич. Желтуха. Современ. Возможн. Диф. Диагностики. Лечебная тактика.

Э.: 1.обтурация (камень, гельминт) ; 2.стенозирование(рубцы);

3.компрессия(опухоль,инфильтрат,панкреатит,увеличен. л/у возле холедоха).

П. Все процесы в печени – норма; увеличив.давление в желчн.проток.

-»расширение желчн.протоков и каптляров-» разрыв стенки капил.-»

желчь в кровь –»много прямого билирубина в крови,билирубинурия, ахоличный кал.

К.: *в анамнезе – приступы печеночной колики ; *выше места обтурац. протоки расшир.(внутрипечен. через 2-3 нед. от начала желтухи).Если обтур.ниже впадения d.cysticus – то увеличен.,безболезн.,мягко-эластич. желчный пузырь(с.Курвуазье);

*мучительн.кожный зуд,расчесы на теле,геморрагии на коже;

*медл. нарастание желтухи на фоне «малых призн.»(как при опух);

*может быть увеличение печени;

*нет уробилина в моче,стеркобилина в кале;

*повышена щелочная фосфатаза;

*синдром диссоциации(нараст.АЛАТ медл.,а билирубин быстро);

Диф.Д желтух провод. на основании клиники,лаб.дан. и инструментальных методов обследования. УЗИ :d желчн.протоков,уровень обтурации,причина,р-ры печени и структура,размеры селезенки;

Ретроградная холангиопанкреатография : протоки,уровень обтурац.;

Чрезкожная чрезпеченочная холангиография(ввод. в протоки под УЗИ);

КТ , лапароскопия , диагностич.лапаротомия(как последн.спос.д-ки).

Л : госпитализац., диета, инфуз.терапия, АБ при восп. синдр., детоксикац.; Хирургическое лечение (предопер.подгот.до 3 дней), операция – устранение причины,создание путей оттока: холедохолитотомия,холедоходуаденостомия, папиллосфинктеротомия, папиллосфинктеропластика, холедохоеюностомия,панкреатодуоденальная резекция, билиодигестивные анастомозы.

Осложнен. острого холецистита.Диагност.,лечение.

• Эмпиема – от обтурации пузырн. протока камнем и скопление гноя в пузыре – растянутый, плотный, упорные пульсир. боли, гектич.темп., лейкоцитоз,увел. СОЭ; Л. – оперативн. удален. желчн. пузыря.

• Водянка – при отсутствии выроженной инфекции, мощн. АБ-терапии происходит всас. желчн. пигментов –» стихает воспал., нормализ. темпер., уменьш. боли, напряжение желчн.пузыря, м.б. инфильтрат, нормализ. показат. крови; Л. – оперативн..

• Желтуха – от токсич.гепатита при тяж.деструкт. формах или на почве обтурации внепечен.желчн.протоков камнем (хоедохолитиаз) или воспалит. инфильтратом.Желтуха возн. после приступа печен. колики.; Лечен. – операт.(папилло-сфинктеротомия, пластика).

• Холангит – ухудшен. состоян., гектич.темпер., ознобы, часто увелич. печень, могут развив. абсцессы печени, сепсис.;

• Л. – массивная АБ-терапия.

• Желчный перитонит – резкое усилен. болей, которые распростран. По правому боковому каналу и всему животу, ухудшен.состоян, выроженные перитонеальн. явления.;

• Л. – оперативн..

• Кишечн.непроходим. – от желчн.камня (пенетрация в кишку). Клиника обтурацион. кишечн. непроходимости.;

• Л. – лечебно-диагн.приём,при неэф.- оперативн..

ЖКБ. Этиол., патогенез,клин., диагност., диф. диагн. Тактика хирурга при о.холецистите.

Чаще возр>40 лет.

Э.: 1.нарушен.обмена(увел.содерж. холестерина, сниж. жирн. кислот, лецитина, фосфолипидов); 2.поврежд. стенки(ведет к наруш. всас.);

3.инфекция (слущиван.эпител.-»колики);

4.застой желчи (+возрастан. холестерина,Ca,билирубина)

Изменение соотн.ХС,ФЛ,ЖК-»выпадение из желчи кристаллов.

К: может протекать бесимптомно. Чаще печеночн. колика после погрешности в диете, физ.нагрузке, стресс, тряска.

Режущие, колющие, раздирающие боли, реже – приступы. Это от ущемления камня –» возраст. давлен. желчи. Боли в правом подреберье, иррад. в прав. лопатку, поясничн.обл., прав.предплечье, иногда в обл. сердца (симпт.Боткина).Часто тошнота, многокр. рвота с примесью желчи. Больные беспокойны,меняют позу, темпер. норм., тахикардия. Язык обложен,+симпт. Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Кера. Нет воспаления брюшины. Лейкоциты - в норме. Приступ купируется спазмолитиками.

Д. : - дуоденальн. Зондирование (мутная, вязкая желчь с хлопьями, кристаллами, лейкоцитами); - холецистохолангиография ; -УЗИ.

Диф.Д : - дискинезии ЖВП(у астеников,после стресса, приступы болей кратковрем.,без t,не зависит от пищи. Холецистография – спазм или атония.); - язвы(анамнез,ремиссии и обострения,сезонность,характер болей-ночные,голодные,повышен. кислотн.желуд.сока.ФГДС,R-скопия); - хр.гепатит(пробы печени, отрицат. данные холеграфии,диффузн. характер поражен.при сканир. печени).

Л. : хирургическое удаление в холодном периоде.Экстренная операция при наличии перитонита от осложнений.

Синдр. портальной гипертензии. Классиф., клин. течение, осложн..

- комплекс клинич проявлений,обусловл.нарушением кровообращен. и повышен.давления в портальн.системе.

Э. :врожд. и приобретен.диффузн.заб.печени,аномалии развития и тромбоз магистральн.сосудов портальн.системы или печеночн.вен. Патолог.сосудов чаще от инфекц., травмы, восп. заб. орган. бр.полости.

Классификац.:

1.Надпеченочн.блок (цирроз Пика сердечн.происх., болезнь Киари-тромбоз печен.вен,синдр.Бадда-Киари-тромбоз ниж. полой вены на уровне печен.вен,сдавление опухолями,рубцами);

2.Внутрипечен.блок(циррозы,опухоли,фиброз);

3.Внепечен.блок(флебосклероз,облитерац.,тромбоз воротн вены или ее ветвей,сдавлен.вены рубцами,опухолями,врожд.стеноз или атрез.)

4.Смешан.форма(цирроз+тромбоз воротн. вены,тромбоз с циррозом)

По степ. компенсац.: 1.компенсир.(повыш.давлен.,спленомегалия);

2.субкомпенс.(высок.давлен.,спленомега.,варикозн.расшир.вен пищевода и желудка,м.б. кровотечения);

3.декомп.(+асцит,вырожен.наруш.кровообращ.печени,в системе воротн. вены и центральн. кровообращен.);

К. : 1.надпеч.:а).остр. – сильные боли в эпигастрии,тошнота, рвота,коллапс.Печень быстро увелич.,плотная,быстро разв.асцит. Если вовлечена НПВ,то отекинижн.конечностей,расширен.подкожн. вен живота,признаки желуд.-кишечн.кровотечен.;б).хронич. – медл. увеличен.печени,асцита,желтухи.Кровотечен.из вен жел. и пищев..

2.внутрипеч. – как гепатит, цирроз, фиброз. Цирроз-70%(упорная диспепсия без измен. в желудке, метеоризм, периодич. поносы. Нараст. слабость, утомлен., гол. боли. Сухость кожи, сосудист. звездочки, геморрагич.диатез, носов. кровотечен.. Плотн., остр.край печени, бугристая. Увеличен. селезенки. Варик. расширен. вен желудка и пищевода, геморрой, кровотечения, асцит, голова медузы.

3.внепеч. – спленомегалия,варик.расшир.вен пищев. и желудка,кровотечен.из них. Развив. медленно. Чаще детский возраст. Чувство тяжести в левой половине живота, метеоризм, сниж. аппетит, неустойч. стул, носовые кровотечения, синяки. Печень норм. размеров. Селезенка значит.увелич., безболезн., малоподвижна.

Осложнения : 1.пищеводно-желуд.кровотечен.(срыгиван. вежей неизмен. кровью без пены,без рвотн. движений. Если кровь попала в желудок – рвота кофейной гущей, мелена. Расширен. подкожн. вен живота и гр.клетки, сосудистые звездочки, спленомегалия, увелич. печени, желтуха;

2.асцит (перкус.,+то-же самое.С момента обнаружен. асцита длительность жизни не более 1-3 лет); 3.печен. недостаточность(депрессия или эйфория-»нарушен. координац., речи, заторможенность-»кома.

Д. – объективно(см.выше) и лаб. (сниж.белка,фибриногена,протромбина,холестерина,калия,натрия, увеличен.билирубина,трансаминаз,положит.тимоловая проба).

Экстренные мероприятия при профузном кровотечении из варикозно-расшир. вен пищевода.

1.Консервативная терапия: а).гемостатическая терапия (дицинон, фибриноген, викасол, Е-аминокапроновая к-та); б).трансфузия крови,СЗП, кровезамещ. жидк.;

с).снижение портального давления(в/в питуитрин);

д).тампонада пищевода зондом Блэкмора (это 3-х просветн. резин. трубка с двумя баллонами;2 канала для раздувания баллонов и 1 для аспирации желудочн. содержимого и контроля эффективноти гемостаза. Вводят через нос в желудок, раздувают дистальн. (желудочн.) баллон, потягивают до сопротивления, надув. пищеводный баллон. Ставят не более чем на 2 сут.,т.к. пролежни).

Можно использ. Флебосклерозанты (варикоцид, тромбовар), кот. ввод. через эзофагоскоп спец. иглой в просвет вен или паравенозно. Исспольз. клепирование.

При неэффект. консерв. терапии – опер. : чрезжелудочковая перевязка расширен. вен пищевода и кардии, м.б. проксимальная резекция желудка и абдомин. отдела пищивода.

Соврем.диагностич.приемы при синдроме портальной гипертензии (радиоизотопные, эндоскопические, ангиографические и др.).

Сканирование печени – метод изучен. распределен. радионуклида селективно поглащ. печенью с целью оценки её структуры. Даёт размеры, форму и положение, характер поражен. печени,объёмн. образования, тяжесть диффуз. поражений.

(Для цирроза – неравномерн., пятнист, распределение препар.; высокое накоплен. в селезенке, костном мозге). Методы:внутривенная радиопортография, внутриселезеночная радиопортография.

Лапароскопия – если др.методы не позволяют поставить диагноз. Видим очаг поражения, циррозы с определением морфологического типа, хр.гепатит, сифилис, лимфогранулематоз.

Ангиография – спленопортография (видим состояние сплено-портального русла и судим о наличии очагов. порожения печени), целиакография, селективная гепатография, мезентерикопортография. Контрастир. нижн. пол. вену и печен.вены для диагностики синдр. Бадда-Киари.

(При циррозе видим – портальное сосудистое русло расширено, внутрипечен. разветвлен. по типу «сухого дерева» с деформированными стволами, уменьш. количество сосудов 3 и 4 порядка. Видим варик. расшир. вены желудка и пищев.).

Пункционная биопсия при :1.гепатомегалии неясного генеза; 2.дифференц. хронич.диффузных заболеваний печени, установления формы, стадии активн.;

3.нарушен. функции печени без четкой клиники;

4.желтуха неясной этиологии.

Хир.лечение больных ссиндр.портальной гипертензии.

Показан.:1.кровотечен.из варик.расшир.вен пищев.и желудка,при безуспешн. консервативн.терапии;

2.варик.расшир.вен пищев. и желудка,часто осложн. кровоиечен;

3.при спленомегалии с гиперспленизмом;

4.при асците;

5.для коррекции портального кровотока,если грубых морфо-функц. изменен. в состоянии печени и селезенки нет.

Противопоказ.:1.значит. морфо-функц.изменен. в печени и селез.; 2.тяжелая сопутствующая патология.

Операции:1.Разобщения вен желудка и пищевода с портальной системой:

а).Таннера – поперечн. пересечен. желудка в кардиальн. отделе с последующ. сшиван. стенок.

б).Пациоры – гастротомия косым разрезом от дна к малой кирвизне жел. с прошиванием расширен. вен жел. и пищевода со стороны слизистой.

2.Создание новых путей оттока крови из портальн. Системы:

а).портокавальное шунтирование (спленоренальное – опер.Уиппла-Блейкмора, кавомезентериальное – опер. Богораза);

б).органоанастомозы (сращен.сальника и окутываемого им органа - оментопексия или между органами вследствие градиента давления по разные стороны от места блока – органопексии (оментогепатопексии, оментосплено-, гепатопневмопексия, кологепатопексия);

3.Отведение асцитической жидкости из брюшн. полости:

а).лапароцентез;

б).опер.Кальба – постоян . дренаж; брюшн. Полости (иссечен. париет. брюш., брюшн. мышц до ПЖК в области поясничных треугольников кнаружи от восход. и нисход. ободоч. кишки.

в).перитонеовенозн. шунтирование (БПВ бедра выдел. на протяж. 10-12 см, пересек.и вшивается над пупартовой связкой в отверстие в брюшине);

4.Уменьшение притока крови в портальную систему:

а).спленэктомия;

б).перевязка артерий и вен(лев.желуд. и правой желуд.-сальниковой, нижней брыжеечной вены,печеночной артериии);

5.На усиление регенерации печени:

а).резекция печени;

б).артериопортальные анастомозы

Чаще исспользуются сочетанные операции.

Если процесс в печени идеально – пересадка печени с гистосовместимостью.

Понятие о постхолецистэктомич. синдроме. Причины его возникновения. Лечение.ВТЭ.

-синдром, возникающий после удаления желчного пузыря.

Э. - различные заболевания желчн.путей, ЖКТ, воспалит. процессы области гепатопанкреатодуоденальной зоны, а так-же поражения органов и систем не имеющ. отнашение к билиарной системе и нарушения техники выполнения операции. Классификация :

1.Заб.желчных протоков и большого дуоденального сосочка(БДС):

а).камни желчн.протока и БДС; б).изолирован.стеноз БДС; в).недостаточность БДС; г).стриктуры внутри и внепечен.желчн.протоков;

д).длинная культя пузырного протока;

е).опухоли протоков и сосочка; ж).кистозные расширения протоков;

2.Заб.печени и поджел.железы: а).остр. и хронич.гепатит; б).билиарный цирроз печени; в).паразитарные заболевания печени; г).опухоли и кисты печени; д).хронич.панкреатит;

е).опухоли и кисты поджел.железы;

3.Заб.ЖКТ:

а).язвен.болезнь жел. и 12-п.к.; б).гастрит,гастродуоденит; в).дивертикулы кишечника; г).опухоли желудка и кишечника;