10.12 Лабораторное исследование кислотопродуцирующей функции желудка

Забор материала.

Многомоментный (фракционный) способ получения желудочного содержимого предусматривает введение в желудок тонкого зонда.

Зонд - тонкая резиновая или полихлорвиниловая трубка длиною 1 м и толщиною от 3 до 5 мм, с внутренним диаметром 2-3 мм. Конец резинового зонда слепо закруглен, полихлорвинилового - имеет торцевое отверстие. На небольшом расстоянии от конца имеются боковые отверстия, расположенные на противоположных сторонах, что обеспечивает свободное поступление желудочного содержимого внутрь зонда. На поверхности резинового зонда на расстоянии 45 см от слепого конца нанесена метка, указывающая ориентировочное расстояние от зубов до входа в желудок, через 10 см от первой метки имеются две метки, а еще через 10 см - три, что позволяет ориентироваться о местоположении конца зонда в желудке. На поверхности полихлорвинилового зонда первая метка нанесена на расстоянии 20 см от конца, вводимого в желудок, затем метки повторяются каждые 10 см и заканчиваются на расстоянии 70 см.

Извлечение желудочного содержимого производится утром, натощак. Конец зонда вводится вглубь ротовой полости по средней линии до задней стенки глотки, после чего больного просят сделать несколько глотательных движений для проникновения зонда в пищевод и в желудок. Для подавления появляющегося при этом рвотного рефлекса больного просят глубоко дышать, периодически задерживать дыхание, менять темп дыхания, походить по комнате.

После того, как зонд достигнет желудка, на свободный конец зонда надевают 20-граммовый шприц и производят полное отсасывание желудочного содержимого - первая порция (натощак). Отсасывание содержимого желудка можно производить также при помощи вакуумного водоструйного или электрического отсоса.

В течение часа каждые 15 минут извлекают желудочное содержимое - базальная секреция.

Затем производят стимуляцию желудочной секреции парентеральными раздражителями в субмаксимальной или максимальной дозе. Получают в течение часа через каждые 15 минут желудочное содержимое – стимулированная секреция (субмаксимальная или максимальная).

К парентеральным раздражителям желудочной секреции относятся гистамин, инсулин, пентагастрин.

Гистамин вводят подкожно из расчета 0,008 мг/кг веса больного - 0,5 мл 0,1% раствора солянокислого гистамина (субмаксимальная доза). Максимальная желудочная секреция достигается подкожным введением гистамина 0,024 мг/кг веса больного. Для уменьшения побочного действия гистамина за 30 минут до него подкожно вводят один из противогистаминных препаратов (супрастин 2% 2 мл, димедрол 1% 2 мл, пипольфен 2,5% 2 мл).

Инсулин, стимулирующий желудочную секрецию через парасимпатический отдел вегетативной нервной системы, может вводиться подкожно в дозе 12 ЕД.

Пентагастрин применяется в дозе 6 мкг/кг подкожно или внутримышечно и в дозе 1,2 мкг/кг в течение часа - внутривенно.

В полученном желудочном содержимом (натощак, базальной и стимулируемой секреции) определяют физические, химические свойства и проводят микроскопическое исследование осадка.

Диагностическое значение.

Исследование физических свойств желудочного содержимого.

При исследовании физических свойств желудочного содержимого оценивается его количество, цвет, запах, наличие слизи и других примесей.

Количество.

Натощак у здорового человека в желудке может содержаться до 50 мл содержимого, состоящего из секрета слизистой оболочки желудка, слюны и слизи глотки.

Базальная секреция составляет 50-100 мл/час, стимулированная секреция субмаксимальной дозой гистамина (0,008 мг/кг) 100--140 мл/час, максимальной (0,024 мг/кг) - 180- 220 мл.

Большее количество может быть при повышенной секреции и замедленном опорожнении желудка, меньшее - при пониженной секреции и при ускоренной эвакуации содержимого из желудка.

Цвет. В норме желудочное содержимое мутно-белое с сероватым оттенком.

Изменение цвета может быть следствием появления в желудке желчи или крови.

Примесь желчи окрашивает содержимое в желтый цвет (при ахилии) или в зеленый (при наличии свободной соляной кислоты).

Присутствие крови изменяет окраску желудочного содержимого от красного до коричневого цвета (в зависимости от количества поступившей в желудок крови и кислотности).

Запах. Содержимое желудка обычно имеет слегка кисловатый запах.

При застое пищи в желудке, особенно при уменьшении количества соляной кислоты и образовании органических кислот (масляной, уксусной или молочной), запах становится прогоркло кислым, при дрожжевом брожении - резко кислым, при разложении (распад раковой опухоли, стеноз привратника с застойными явлениями) - гнилостным.

Слизь. В небольшом количестве слизь является нормальной составной частью желудочного содержимого.

Большое количество слизи указывает на воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка.

Слизь из полости рта и носоглотки обычно плавает на поверхности в виде комков или хлопьев, в то время как желудочная слизь интенсивно перемешана с содержимым желудка.

Жидкий и плотный слой, образующиеся при стоянии желудочного содержимого, имеют соотношение 1: 2 или 1: 3 - коэффициент расслоения. При повышенной секреции он становится равным 1:5, 1:6. При пониженной секреции наблюдается обратное соотношение.

Исследование химических свойств желудочного содержимого.

Химический анализ желудочного содержимого включает определение общей кислотности, свободной соляной кислоты, связанной соляной кислоты, молочной кислоты, пепсина и крови.

Кислотность принято выражать в титрационных единицах, которые соответствуют количеству миллилитров 0,1Н раствора едкой щелочи (NaOH), необходимой для нейтрализации 100 мл желудочного содержимого.

Определение общей кислотности (все кисло-реагирующие вещества –свободная, связанная соляная кислота, кислые фосфаты и органические кислоты, находящиеся в желудочном содержимом) основано на восстановлении цвета индикатора - фенолфталеина, который в кислой среде остается бесцветным, а в щелочной (после оттитрования всех кислых валентностей) - окрашивается в розовый цвет.

Определение свободной соляной кислоты (несвязанной с белками) основано на изменении цвета индикатора - диметиламидоазобензола, который при наличии свободной соляной кислоты окрашивается в красный цвет, а после ее оттитрования - в оранжево-желтый.

Определение связанной соляной кислоты (связанной с белковыми молекулами) основано на изменении цвета индикатора - ализаринсульфоновокислого натрия, который в кислой среде приобретает желтый цвет, а в нейтральной - фиолетовый.

При оценке показателей кислотности оценивают величину свободной соляной кислоты и общей кислотности в желудочном содержимом натощак. Затем выявляют наиболее высокий уровень показателей кислотности в базальном и стимулируванном секрете, учитывая при этом разницу между общей кислотностью и концентрацией свободной соляной кислоты, а также характер кривой кислотности.

Диагностическое значение.

В норме в желудочном содержимом натощак свободная соляная кислота колеблется от 0 до 20 титр.ед., общая кислотность - до 40 титр. ед.

В базальном секрете свободная соляная кислота составляет 20-40 титр. ед., общая кислотность 40-60 титр. ед.

При субмаксимальной стимуляции желудочной секреции гистамином (0,008 мг/кг) содержание свободной соляной кислоты в желудочном содержимом от 60 до 80 титр. ед., общая кислотность - от 80 до 100 титр ед.

Общая кислотность максимальной стимулированной желудочной секреции составляет 100-200 титр. ед., свободная соляная кислота достигает 90--110 титр.ед.

Кривая кислотности стимулируемого желудочного содержимого в норме имеет форму купола, вершина которого приходится на 40--50 минуту исследования. Более быстрый подъем кислотности указывает на возбудимый тип желудочной секреции, быстрое падение - на астенический тип. Медленный подъем и медленное падение цифр кислотности характерны для инертного типа. Может наблюдаться также постоянно высокий уровень желудочной секреции как в межпищеварительном периоде (натощак), так и в пищеварительном.

Кривые общей кислотности и свободной кислоты обычно идут параллельно и отличаются друг от друга на 10-15 титр. ед. Увеличение разрыва между общей кислотностью и свободной соляной кислотой возникает при накоплении в желудке белковых веществ (воспалительный экссудат, распадающаяся раковая опухоль) или при увеличении содержания органических кислот брожения, застоя (молочной, масляной, уксусной, валериановой) или поступления их с пищей. В первом случае одновременно увеличивается количество связанной соляной кислоты.

Определение общей кислотности желудочного содержимого, концентрации свободной и связанной соляной кислоты позволяет судить о состоянии кислотообразующей функции желудка.

Увеличение количества свободной соляной кислоты в желудочном содержимом (гиперацидитас) наблюдается при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хроническом гастрите с повышенной секрецией, синдроме функциональной желудочной диспепсии.

Уменьшение содержания свободной соляной кислоты (гипоацидитас) или полное ее отсутствие (анацидитас) встречается при хронических гастритах с секреторной недостаточностью, раке желудка, полипозе, витамин В₁₂-фолиево-дефицитной анемии.

Для оценки кислотообразующей функции желудка большое значение имеет вычисление дебита соляной кислоты, который отражает количество свободной соляной кислоты в единице объема желудочного секрета за единицу времени. Рассчитывается дебит-час свободной соляной кислоты за один час исследования базальной или стимулируемой желудочной секреции. Выражают его в миллиграммах (мг) либо в миллиэквивалентах (мэкв).

Дебит свободной соляной кислоты в межпищеварительном периоде (натощак) до 40 мг (1 мэкв). Дебит-час свободной соляной кислоты базального секрета равен в норме 40-150 мг (1-4 мэкв), субмаксимального стимуированного - 250 - 450 мг (6,5 - 12 мэкв), максимального стимуированного - 600 - 900 мг (16 - 24 мэкв).

Приведенные нормативные величины относятся к лицам мужского пола. Применительно к женщинам эти показатели на 10 - 30% ниже.

Дополнительные методы исследования желудочного содержимого.

Определение молочной кислоты.

Молочная кислота в норме в желудочном содержимом не определяется. В патологических условиях она появляется в результате жизнедеятельности палочек молочнокислого брожения в застойном желудке, в отсутствии свободной соляной кислоты. Молочная кислота может появляться в желудочном содержимом при раке желудка, как продукт метаболизма раковых клеток. Для качественного определения молочной кислоты в желудочном содержимом используют пробу с карболовой кислотой (реакция Уффельмана).

Микроскопическое исследование желудочного содержимого.

Микроскопическому исследованию обычно подвергается содержимое желудка, полученное натощак и после стимуляции.

Диагностическое значение.

При микроскопии осадка желудочного содержимого можно обнаружить пищевые остатки, элементы слизистой желудка, форменные элементы крови, микроорганизмы и опухолевые клетки.

При пониженной кислотности количество крахмальных зерен уменьшено.

Растительная клетчатка непереваренная разнообразна по своей форме и структуре, может обнаруживаться в небольшом количестве; переваренная - имеет вид округлых клеток с тонкой оболочкой, в норме не встречается. Ее присутствие указывает на возможное нарушение эвакуации.

Мышечные волокна в виде цилиндрических образований желтоватого цвета с поперечной исчерченностью появляются при нарушении эвакуаторной функции желудка.

Круглые капли нейтрального жира и кристаллы жирных кислот обнаруживается при застойных явлениях.

Цилиндрический эпителий желудка обнаруживается в желудочном содержимом с пониженным содержанием или отсутствием свободной соляной кислоты.

Лейкоциты обычно имеют вид ядер нейтрофилов (при наличии свободной соляной кислоты) или неизменных клеток (при ахлоргидрии).

При разрушении эритроцитов образуется солянокислый гематин коричневого цвета, имеющий вид аморфной массы.

Обнаружение в желудочном содержимом слизи, содержащей лейкоциты, клеток цилиндрического эпителия, солянокислого гематина или эритроцитов может указывать на органическое поражение слизистой оболочки желудка (воспаление, язвенный процесс).

Микроорганизмы в желудочном содержимом встречаются редко.

Дрожжевые грибки - овальные, сильно преломляющие свет образования величиною чуть меньше эритроцита. Всегда присутствуют в желудочном содержимом вместе с крахмальными зернами.

Сарцины - кокки, деление которых происходит в трех взаимно перпендикулярных направлениях. Они имеют вид перевязанных тюков. В норме сарцины не наблюдаются. Появление их указывает на застой желудочного содержимого при наличии в нем свободной соляной кислоты.

Палочки молочнокислого брожения - длинные, грубые, слегка изогнутые палочки, лежащие под углом друг к другу. Встречаются они в желудочном соке не содержащем соляной кислоты.