10.2 Общий клинический анализ мочи

Лабораторное исследование мочи должно производиться у всех больных независимо от характера их заболевания. Для общего клинического анализа необходимо около 100 мл мочи первой утренней порции, которую собирают в чистую сухую стеклянную посуду после туалета наружных половых органов.

Общий клинический анализ мочи включает исследование физических, химических свойств мочи, микроскопию организованного и неорганизованного осадка мочи.

Исследование физических свойств мочи.

Исследование физических свойств мочи включает в себя определение количества, цвета, прозрачности, удельного веса мочи, запаха.

Определяют цвет мочи простым осмотром после предварительного отстаивания в проходящем свете на белом фоне.

Диагностическое значение.

Цвет мочи в норме колеблется от светло-желтого или соломенно-желтого до насыщенно-желтого. Окраска мочи зависит от содержания в ней пигментов: урохрома А и Б, уроэритрина, уророзеина. Интенсивность окраски в определенной степени зависит от колебаний концентрации мочи и от наличия в ней различных примесей. Моча насыщенного желтого цвета обычно концентрированная, имеет высокий удельный вес и выделяется в небольшом количестве. Бледная моча менее концентрированная, чаще имеет низкий удельный вес, наблюдается при полиурии.

Цвет мочи может изменяться после приема лекарств, настоя трав:

красный (розовый) цвет появляется после приема антипирина;

темно-бурый (черный) - после приема салола, сине-зеленый - после приема или внутривенного введения метиленового синего;

зеленовато-желтый (коричневый) после приема ревеня, александрийского листа.

В патологии цвет может быть:

от зеленовато-желтого до коричневого - «цвета пива», в присутствии желчных пигментов;

красный, бурый – «цвета мясных помоев», при примеси крови, гемоглобина;

темно-бурый и черный при меланозах, алкаптонурии.

Прозрачность (мутность) мочи.

Принцип.

Существуют следующие градации определения прозрачности мочи: полная, неполная, мутноватая, мутная. Прозрачность мочи и степень мутности уточняется путем чтения печатного текста через слой мочи, налитой в пробирку. Прозрачной считается моча, если печатный текст через слой мочи читается легко. При легкой степени мутности легко читается крупный и средний печатный текст, при умеренной степени мутности буквы различаются нечетко, при большой - буквы неразличимы совсем.

Диагностическое значение.

В норме моча прозрачна. Мутность может быть обусловлена присутствием большого количества солей, клеточных элементов, бактерий, слизи, жира. Причину помутнения определяют следующим образом: нагревают 2 - 3 мл мочи. Исчезновение помутнения указывает на присутствие в моче уратов, усиление - фосфатов. Последние растворяются после добавления 2 - 3 капель 10% раствора уксусной кислоты. Исчезновение помутнения от добавления нескольких капель щелочи говорит о наличии в моче кристаллов мочевой кислоты, от добавления эфира - о наличии жира. Если помутнение не исчезает от проведенных проб, то оно, скорее всего, зависит от присутствия клеточных элементов или бактерий, что распознается при микроскопическом исследовании.

Удельный вес мочи определяется при помощи урометра (ареометра), зависит от количества растворенных в ней веществ (мочевины, мочевой кислоты, креатинина, различных солей).

Диагностическое значение. В норме удельный вес мочи равен 1012-1025. У здорового человека на протяжении суток удельный вес мочи может колебаться в широких пределах, что связано с периодическим приемом пищи, воды и потерей жидкости с потом и выдыхаемым воздухом и указывает на хорошую функцию почек.

Гипocтeнуpия - уменьшение удельного веса мочи ниже 1010, может указывать на снижение концентрационной способности почек (хроническая почечная недостаточность). Гипостенурия может быть обусловлена полиурией при схождении отеков, после обильного питья.

Гиперстенурия - высокий удельный вес (более 1030), сочетается с олигурией у больных острым нефритом, недостаточностью кровообращения, острой почечной недостаточностью. Гиперстенурия может быть связана с нарастанием отеков, появлением экссудата (транссудата) в плевральной или брюшной полости.

При полиурии высокий удельный вес характерен для сахарного диабета. В случаях с массивной глюкозурией удельный вес мочи может достигать 1040 - 1050.

Запах мочи в норме зависит от присутствия в ней летучих эфирных кислот. Свежевыпущенная моча имеет своеобразный слабый ароматический запах. При стоянии, в результате щелочного брожения, моча приобретает аммиачный запах.

Диагностическое значение. В свежевыпущенной моче аммиачный запах появляется при цистите, пиелите, пиелонефрите. У больных сахарным диабетом в прекоматозном и коматозном состоянии моча имеет приторно-сладковатый запах, напоминающий запах перезрелых яблок, что связано с появлением в моче ацетоновых тел.

Исследование химических свойств мочи.

Принцип.

Перед исследованием химических свойств мочи, ее нужно профильтровать.

Химическое исследование включает в себя определение реакции мочи, белка, сахара, кетоновых тел и желчных пигментов.

Реакция мочи у здорового человека, находящегося на смешанном пищевом режиме, кислая или слабокислая (рН 5,3-6,5). Определяется она лакмусовыми бумажками.

Диагностическое значение. Реакция мочи может меняться в зависимости от характера пищи. Преобладание в пищевом рационе животных белков приводит к резко кислой реакции мочи, при овощной диете - реакция мочи щелочная.

При патологии резко кислая реакция мочи наблюдается при лихорадочных состояниях, сахарном диабете в период его декомпенсации, при голодании, почечной недостаточности.

Щелочная реакция мочи отмечается при циститах, пиелитах, значительной гематурии, после рвоты, поноса, приема некоторых медикаментов (соды), при употреблении щелочных минеральных вод.

Определение белка в моче.

Принцип.

Определение белка в моче может быть качественным и количественным. Качественные пробы на белок (с азотной и сульфосалициловой кислотами) основаны на осаждении его кислотами и при нагревании. При наличии белка в моче появляется помутнение, степень которого зависит от количества белка. После положительной качественной пробы выполняется количественное определение белка. Наиболее важно в этом случае определение белка в суточной моче.

Диагностическое значение. В норме в моче содержится очень небольшое количество белка, которое не определяется качественными пробами. В связи с этим принято считать, что моча здорового человека белка не содержит.

Протеинурия - выделение белка с мочой.

Внепочечная протеинурия наблюдается при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей (почечных лоханок - пиелит, мочевого пузыря - цистит, уретры - уретрит). При этом в мочу попадает экссудат - воспалительная жидкость белкового характера.

Количество белка в моче при этих заболеваниях не бывает большим.

Почечная протеинурия может быть функционального и органического происхождения.

Функциональная почечная протеинурия наблюдается при сильном раздражении почек физическими, химическими, термическими и другими факторами:

• при физической работе, длительной ходьбе (маршевая протеинурия),

• длительном вертикальном положении (ортостатическая протеинурия чаще наблюдается у детей),

• охлаждении, сильных эмоциях.

Органическая почечная протеинурия является результатом поражения паренхимы почек и увеличения проницаемости капилляров почечных клубочков. Наблюдается она при острых и хронических гломерулонефpитax, нефрозах, инфекционно-токсических и застойных явлениях в почках.

Количество белка в моче при почечных протеинуриях значительное.

Выраженная протеинурия наблюдается при нефротическом синдроме – более 3,5 г в сутки.

Определение сахара в моче.

Принцип.

Сахар в моче может быть определен качественно и количественно. Большинство качественных проб основано на редуцирующих свойствах глюкозы. Количественное определение производится ферментативным методом фотометрически.

Для правильной оценки глюкозурии необходимо определять количество сахара в суточной моче. Последнее особенно важно выполнять у больных сахарным диабетом, так как количество выделенного с мочой сахара определяет тактику лечения.

Диагностическое значение. В норме моча содержит глюкозу в виде следов, не превышающих 0,02%, что обычными качественными пробами не выявляется.

Глюкозурия - появление сахара в моче.

Физиологическая глюкозурия наблюдается при употреблении большого количества углеводов (алиментарная глюкозурия), после эмоционального напряжения (эмоциональная глюкозурия), после приема некоторых лекарств (кофеин, глюкортикоиды), при отравлении морфином, хлороформом, фосфором.

Патологическая глюкозурия может быть панкреатического происхождения (caxapный диабет), тиреогенного (гипертиреоз), гипофизарного (синдром Иценко - Кушинга).

Определение кетоновых тел в моче.

Принцип.

К кетоновым телам относятся ацетон, ацетоуксусная и β-оксимасляная кислоты. В моче они появляются совместно, для их определения производится проба Ланге.

Диагностическое значение. В норме кетоновые тела не определяются.

Появление значительного количества кетоновых тел в моче – кетонурия (ацетонурия), является критерием кетоацидоза.

Кетоновые тела могут обнаруживаться в моче здоровых людей при малом употреблении в пищу углеводов и большом - белков и жиров.

Появляются они также при голодании, алкогольной интоксикации, при рвоте и поносе, при тяжело протекающих инфекционных заболеваниях.

Положительная проба Ланге у больных сахарным диабетом является очень важным признаком декомпенсации - развития кетоацидотической комы.

Определение желчных пигментов в моче.

Принцип.

Из желчных пигментов в моче определяют билирубин и уробилин.

Определение билирубина (проба Розина).

Проба Розина основана на превращении билирубина под воздействием окислителей (йода) в биливердин, имеющий зеленый цвет.

Диагностическое значение. В норме билирубин в моче не содержится.

Билирубин появляется в моче при механической (подпеченочной) желтухе (ЖКБ, обтурация общего желчного протока опухолью, увеличенными лимфатическими узлами) и паренхиматозной (печеночной) желтухе (вирусный гепатит, хронический гепатит, цирроз печени).

При гемолитической желтухе билирубин в моче не обнаруживается.

Определение уробилина (проба Флоренса, проба Богомолова).

Наиболее чувствительной качественной реакцией на уробилин в моче является проба Флоренса.

Диагностическое значение. В норме в моче может содержаться небольшое количество уробилина.

В больших количествах уробилин в моче обнаруживается при паренхиматозной (печеночной) и гемолитической желтухах.

Микроскопическое исследование осадка мочи.

Принцип.

Микроскопия должна проводиться не позднее 2 часов после сбора мочи, при низкой плотности (менее 1010) – непосредственно сразу после сбора.

Элементы осадка мочи, видимые под микроскопом, разделяют на неорганизованные (соли) и организованные (клеточные элементы, цилиндры).

Неорганизованный осадок мочи.

Неорганизованный осадок мочи состоит из солей, выпавших в осадок в виде кристаллов или аморфной массы. Характер солей в основном зависит от коллоидного состояния и реакции мочи.

Диагностическое значение. Особого диагностического значения неорганизованный осадок не имеет. Обнаружение в осадке большого количества солей при однократном исследовании не может расцениваться как патологическое явление.

Кристаллы мочевой кислоты и ураты встречаются при почечно-каменной болезни, массивном распаде клеток опухоли, лейкемической ткани, а также при лихорадочных состояниях.

Оксалаты обнаруживаются в норме при растительном рационе питания.

Организованный осадок мочи.

К организованному осадку мочи относятся эпителиальные клетки, лейкоциты, эритроциты и цилиндры.

Диагностическое значение.

Клетки плоского эпителия попадают в мочу из половых путей и частично из мочеиспускательного канала. В норме встречаются единичные (до 5) клетки.

Большое количество их является признаком неправильно собранной мочи - без предшествующего туалета промежности.

При цистите и уретрите выявление клеток плоского эпителия в моче, связано с интенсивным слущиванием слизистой оболочки и сочетается с дизурией.

Поражение тубулярного аппарата почек при нефрите сопровождается появлением клеток почечного эпителия и цилиндров.

В норме в препарате мочевого осадка могут выявляться единичные лейкоциты (до 5 в поле зрения).

Обнаружение лейкоцитов в осадке мочи выше нормы – лейкоцитурия (до 50 лейкоцитов в поле зрения) или пиурия (более 50 лейкоцитов в поле зрения). Наблюдается лейкоцитурия (пиурия) при воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит, уретрит, туберкулез почек).

В норме в препарате мочевого осадка могут выявляться единичные эритроциты (до 3 в поле зрения).

Гематурия - наличие эритроцитов в моче.

Макрогематурия - обнаружение крови при осмотре мочи.

Микрогематурия - эритроциты в моче выявляются только при микроскопии.

Гематурия с преобладанием измененных («выщелоченных») эритроцитов характерна для острого и хронического гломерулонефрита, инфаркта почки, гипернефромы.

Гематурия с преобладанием неизмененных (свежих) эритроцитов характерна для почечнокаменной болезни, злокачественных новообразований, поликистоза.

Мочевые (почечные) цилиндры разделяются на клеточные, зернистые, гиалиновые, восковидные. Место их образования – почечные канальцы. Источник – клеточные элементы, белок мочи.

В норме цилиндры в моче не выявляются, за исключением единичных гиалиновых цилиндров.

Цилиндрурия - пoявлeниe цилиндров в моче наблюдается при почечной патологии, сопровождающейся выделением с мочой белка, эпителия, эритроцитов и лейкоцитов (гломерулонефрит, пиелонефрит, нефротический синдром).

Гиалиновые цилиндры могут обнаруживаться кроме этого у лихорадящих больных, при застойной почке.

Зернистые цилиндры выявляются при тяжелых поражениях почечной паренхимы.

Восковидные цилиндры характерны для нефротического синдрома, амилоидоза почек, когда в моче имеется большое количество белка.

Цилиндры из лейкоцитов, эритроцитов появляются вместе с большим количеством соответствующих клеточных элементов в моче.