10.11 Дуоденальное зондирование

Методика выполнения.

Содержимое двенадцатиперстной кишки, которое представляет собой смесь желчи, секрета поджелудочной железы, 12-перстной кишки и некоторого количества желудочного сока. Извлекают его путем дуоденального зондирования с помощью тонкого резинового зонда длиною 150 см и диаметром 3-5 мм. На конце имеется металлическая олива размером 2 см, снабженная четырьмя продольными отверстиями. На поверхности дуоденального зонда нанесены 3 метки: первая - на расстоянии 45 см от оливы (расстояние от зубов до желудка), вторая - на расстоянии 70 см (выходной отдел желудка) и третья - на расстоянии 80 см (двенадцатиперстная кишка).

Зондирование необходимо производить утром натощак. Больной сидит на стуле. Конец зонда, снабженный оливой, кладут на корень языка больного строго по средней линии. После этого несколько глотательных движений способствуют прохождению зонда в желудок. Когда зонд пройдет в желудок (дальше первой метки), больного укладывают на правый бок с. подложенным под него валиком или завернутой в полотенце горячей грелкой. В это время из зонда вытекает желудочное содержимое. В положении на правом боку больной продолжает постепенно заглатывать зонд до проникновения оливы в 12-перстную кишку. При спазме пилорического отдела желудка или рубцовом его сужении зонд не проходит в 12-перстную кишку, а сворачивается в желудке. В этом случае нужно оттянуть зонд на 10 - 20 см и снова попросить больного медленно его заглатывать. Прохождению зонда через привратник способствует введение в желудок 20 - 30 мл слегка подогретого раствора бикарбоната натрия (питьевой соды), который ощелачивает желудочное содержимое в пилороантральном отделе и тем самым способствует раскрытию привратника. О прохождении оливы в 12-перстную кишку свидетельствует поступление через зонд окрашенного желчью дуоденального содержимого. Свободный конец зонда переносят в пробирку и начинают собирать желчь.

Многомоментное (фракционное) дуоденальное зондирование.

Диагностическое значение.

Метод фракционного дуоденального зондирования, предусматривает выделение пяти фаз дуоденального зондирования, основанных на точном учете оттока желчи по минутам и выявлении реактивности различных отделов внепеченочной желчной системы: сфинктера Одди и Люткенса, мускулатуры общего желчного протока и желчного пузыря.

Первая фаза (холедохус-фаза) - определяется с момента проникновения дуоденального зонда в двенадцатиперстную кишку до введения туда холецистокинетического средства. Начало данной фазы регистрируется по появлению из зонда золотисто-желтого цвета желчи, окончание произвольное. Обычно продолжительность наблюдения за выделением желчи из общего желчного протока (ductus choledochus) составляет 15 - 30 минут. Суммарное количество желчи делят на время наблюдения и получают объемную скорость холесекреции.

В норме скорость составляет около 1 мл в минуту. Величины более 1,5 мл в минуту указывают на гиперсекрецию, менее 0,5 в мин - на гипосекрецию.

Вторая фаза (фаза закрытого сфинктера Одди) - это время от введения холецистокинетического средства до появления из зонда желчи в связи с раскрытием сфинктера Одди. В качестве холецистокинетического средства, которое вводят через зонд, используют 33% раствор сернокислой магнезии (30 - 50 мл), сорбит (50 мл 10% раствора), растительное масло (30 - 50 мл). После введения холецистокинетического средства в двенадцатиперстную кишку выделение желчи прекращается на 3 - 5 минут - это и есть период закрытого сфинктера Одди (время контролируется по секундомеру), а затем возобновляется снова.

Увеличение продолжительности данной фазы свидетельствует о спастическом состоянии сфинктера Одди. Укорочение второй фазы– гипотония сфинктера Одди.

Третья фаза (фаза желчи «А») - фаза латентного периода пузырного рефлекса. Эта фаза начинается с раскрытия сфинктера Одди - появление светлой желчи «А», и продолжается до появления темной желчи «В». Этот период продолжается 3 - 4 минуты, в течение которых выделяется 3 - 4 мл светлой желчи «А» из общего желчного протока и пузырного протока, т.е. скорость выделения 1 мл в минуту.

Уругвайские исследователи предложили эту фазу обозначать желчью «А». В нашей и большинстве зарубежных стран принято называть желчью «А» всю желчь, выделившуюся от момента поступления зонда в двенадцатиперстную кишку до появления пузырного рефлекса. В связи с этим третью фазу более правильно обозначать как латентный период пузырного рефлекса.

Четвертая фаза (пузырная, фаза желчи «В») - характеризуется выделением 30 - 50 мл темно-коричневой вязкой желчи из желчного пузыря. Продолжительность выделения желчи «В» в норме составляет 15 - 25 минут. Средняя скорость выделения пузырной желчи равняется 2 мл/мин. В начале желчь вытекает довольно быстро (около 4 мл/мин), затем медленнее (около 1 - 1,5 мл).

Уменьшение скорости выделения желчи «В» при увеличении ее объема указывает на застойные явления в желчном пузыре и гипо- атоническую дисфункцию желчного пузыря.

Пятая фаза (печеночная, фаза желчи «С») - начинается с выделением светлой желчи из печеночных желчных протоков. В среднем за 1 минуту в норме выделяется около 1 мл желчи «С».

Уменьшение интенсивности выделения печеночной желчи (менее 0,5 мл/мин.) может быть связано с угнетением экскреторной функции гепатоцитов, изменением коллоидной стабильности желчи, нарушением проходимости внутри - и внепеченочных желчных протоков.

После получения 2 - 3 пробирок этой желчи, дуоденальное зондирование считают завершенным. Зонд осторожно извлекают, предварительно пропустив через него раствор глюкозы или воду во избежание появления у больного ощущения горечи во рту. Полученную желчь сразу же отправляют на исследование в лабораторию, чтобы избежать разрушающего действия желчи на клеточные элементы и паразитов.

Исследование физических свойств дуоденального содержимого.

Удельный вес дуоденальной и печеночной желчи равен 1,008 - 1,016, пузырной - 1,016 - 1,032. Он отражает концентрацию плотных веществ, в первую очередь билирубина и холестерина.

Снижение удельного веса желчи «В» указывает на уменьшение концентрационной способности желчного пузыря (при воспалительных процессах). Увеличение удельного веса свидетельствует о сгущении желчи, что бывает при атонии желчного пузыря, дискринии и желчнокаменной болезни без признаков активного воспалительного процесса.

Реакция (рН) желчи у здоровых людей колеблется в пределах 6,5 - 7,5 (в порции «А» она слабо щелочная, «В» и «С» - щелочная).

При воспалительных заболеваниях желчного пузыря и протоков реакция становится кислой (рН= 4,0 - 5,0).

Цвет желчи «А» и «С» в норме золотисто-желтый, «В» - темно-оливковый или коричневый. Интенсивность окраски отдельных порций зависит от содержания в них билирубина.

При повышенном содержании билирубина в желчи ее цвет становится более темным (плейохромия), что характерно для гемолиза. Очень темная окраска желчи «В» наблюдается при сгущении желчи в пузыре.

Бледная окраска желчи наблюдается при уменьшении поступления в нее билирубина, что связано с нарушением функции гепатоцитов. Отсутствие окраски может быть при внутрипеченочном холестазе, нарушении проходимости общего желчного протока (закупорка камнем, сдавливание опухолью). Слабая окраска желчи «В» (почти такая как желчи «А») бывает при хроническом холецистите, сопровождающемся атрофией слизистой оболочки. «Белая желчь» объясняется разрушением желчных пигментов и образованием лейкосоединений (при закупорке желчного пузыря).

Прозрачность желчи всех трех порций в норме полная.

Помутнение желчи зависит от попадания в желчь желудочного содержимого. Соляная кислота переводит билирубин в биливердин - желчь становится зеленоватой. Такая желчь исследованию не подвергается.

Снижение прозрачности желчи может быть связано с появлением элементов воспаления. При этом характерно сочетание снижения прозрачности с выпадением хлопьев слизи.

Консистенция желчи «А» и «С» слегка вязкая, «В» очень вязкая, что связано со значительной концентрацией желчи в пузыре (приблизительно в 20 раз).

Изменения консистенции желчи сочетаются с изменением удельного веса.

Исследование химических свойств дуоденального содержимого.

Химическое исследование дуоденального содержимого не нашло широкого применения в практике, хотя дает значительную информацию о состоянии гепатобилиарной системы. Обычно оно проводится в биохимической лаборатории и состоит в определении билирубина, холестерина, желчных кислот и некоторых ферментов печеночного и панкреатического профиля.

Пониженное содержание билирубина в желчи наблюдается при вирусных гепатитах, калькулезном холецистите и других вариантах печеночной (паренхиматозной) и подпеченочной (обтурационной) желтух, повышенное - при гемолитической желтухе.

Увеличение холестерина в желчи наблюдается при желчнокаменной болезни, дискринии билиарной системы, билиарном циррозе печени, уменьшение - при вирусном гепатите, хроническом гепатите (исключая холестатический гепатит), при портальном и постнекротическом циррозе печени.

Микроскопическое исследование дуоденального содержимого.

Желчь центрифугируют и из осадка делают препараты, которые затем просматривают под микроскопом вначале с малым, а потом с большим увеличением. Препараты могут быть приготовлены не только из осадка, но и из слизистых комочков, обнаруживаемых при визуальном осмотре желчи, для чего последнюю разливают в чашки Петри. Количество просматриваемых препаратов должно быть большим (10-20).

При микроскопии желчи можно обнаружить: клетки, кристаллы, животных паразитов, бактерии. В норме все эти элементы в желчи отсутствуют полностью или содержатся в очень небольшом количестве (плоский эпителий, лейкоциты).

Диагностическое значение.

Клеточные элементы в желчи чаще всего бывают представлены эритроцитами, лейкоцитами и эпителиальными клетками.

Обнаружение эритроцитов в желчи обусловлено травмой слизистой оболочки во время зондирования.

Лейкоциты, поступающие в желчь из слизистой оболочки желчного пузыря, в течение очень короткого периода времени (3-5 минут) разрушаются солями желчных кислот. О наличии воспалительного процесса в билиарной системе свидетельствуют лейкоциты и призматический эпителий желчевыводящих путей, которые располагаются в тяжах слизи. Выявление воспалительных элементов в желчи «А» характерно для дуоденита, в желчи «В» - для холецистита, в желчи «С» - для холангита.

В дуоденальном содержимом при микроскопии могут обнаруживаться клеточные элементы злокачественных опухолей.

Кристаллические образования (кристаллы холестерина, билирубината кальция, жирных кислот) в желчи здоровых людей встречаются редко. Обнаружение их свидетельствует о нарушении коллоидальной стабильности желчи и нарушении обменных процессов в гепатобилиарной системе - дискринии, которая является промежуточной формой патологии между функциональным нарушением в виде дисфункции и желчнокаменной болезнью.

При микроскопии желчи можно обнаружить также микролиты, т. е. микроскопические камни. Обычно это темноватые, компактные, круглые или многогранные образования, состоящие из слизи, извести и холестерина. Они выявляются вместе с кристаллическими образованиями, имея такое же диагностическое значение.

Вместе с микролитами и кристаллами холестерина при микроскопии находят мелкие крупинки различной величины и окраски (бесцветные, преломляющие свет, коричневые), которые обозначаются как “песок”.

В клинической практике иногда термином “песок” неправильно обозначают макроскопически видимый осадок выпавшего холестерина или желчных кислот, образующийся при попадании в желчь желудочного содержимого. В последнем случае появляется гомогенное помутнение блекло-желтого цвета, постепенно оседающее на дно. Диагностического значения этот феномен не имеет.

В дуоденальном содержимом можно обнаружить яйца аскарид, печеночной двуустки, личинки кишечной угрицы и лямблии. Диагностическое значение их для установления билиарной патологии невелико, за исключением печеночной двуустки. Все остальные животные- паразиты, в том числе и лямблии, свидетельствуют лишь о сопутствующем лямблиозе или аскаридозе тонкого кишечника.

Бактериоскопическое исследование желчи не имеет большого практического значения. Для выяснения инфекционной природы заболевания желчь подвергают бактериологическому исследованию. При взятии той или иной порции желчи для посева к дуоденальному зонду прикрепляют стерильную соединительную трубку, края которой обжигают, а желчь собирают в стерильные пробирки.

Диагностическое значение.

В норме желчь стерильна.

При воспалительных заболеваниях двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и желчных протоков в посеве желчи обнаруживается разнообразная флора. Чаще всего встречается кишечная палочка, стрептококки, стафилококки, энтерококки.

Бактериологическое исследование желчи, помимо установления этиологии заболевания, позволяет определить чувствительность обнаруженной микрофлоры к антибиотикам.

Хроматическое дуоденальное зондирование.

Для более четкого отграничения пузырной желчи от желчи «А» и «С» предложен метод хроматического дуоденального зондирования с метиленовым синим.

Краску в количестве 150 мг дают исследуемому внутрь (лучше в желатиновой капсуле) за 12 часов до дуоденального зондирования, т. е. накануне вечером. Метиленовый синий превращается в печени в бесцветное лейкосоединение, которое выделяется с желчью.

В желчном пузыре редуцированный метиленовый синий снова окисляется, образуя хромоген, который окрашивает пузырную желчь в синий цвет. Желчь «А» и «С» при этом остаются окрашенными в свой естественный цвет.

Это позволяет отличить желчь, вытекающую из желчного пузыря от желчи, выделяемой печенью, что очень важно при снижении концентрационной и сократительной способности желчного пузыря. При непроходимости пузырного протока в течение всего времени дуоденального зондирования желчь не окрашивается в синий цвет.