10.9.1 Бактериоскопическое и бактериологическое исследование мокроты.

Бактериоскопическое исследование мокроты ставит своей целью возможное обнаружение микроорганизмов в окрашенных по Граму препаратах мокроты. Мазок мокроты, высушенный на воздухе, трижды фиксируют в пламени горелки, держа предметное стекло мазком кверху. Фиксированный препарат затем окрашивают по Граму.

Правильность бактериоскопии должна подтверждаться посевом мокроты, т. е. бактериологическим исследованием.

Для посева мокрота собирается в стерильную посуду, которая после откашливания немедленно закрывается. Перед откашливанием рот должен быть прополоскан свежекипяченой водой.

Диагностическое значение.

При окрашивании по Граму выявляются грампложительные (синего цвета) и грамотрицательные (розового цвета) бактерии.

К первым относятся пневмококки, стрептококки, стафилококки, ко вторым - клебсиелла пневмонии.

Стрептококки имеют вид цепочки, стафилококки - гроздей винограда, диплобациллы Фридлендера - вид двух коротких палочек, заключенных в капсулу, пневмококки - вид двойных удлиненных кокков, окруженных бесцветной капсулой.

Бактериоскопическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза производится после окраски по Цилю-Нильсену с иммерсионной системой увеличения. Туберкулезные палочки окрашиваются в красный цвет, все остальные элементы мокроты и бактерии - в синий. Микобактерии туберкулеза имеют вид тонких, слегка изогнутых палочек различной длины, с утолщениями на концах или посередине. Встречаются они небольшими группами и поодиночке. Для обогащения препарата микобактерией используется метод флотации (всплывания). Исследование на возбудитель туберкулеза производится неоднократно.

10.10 Лабораторное исследование плеврального содержимого

Плевральная пункция. Забор материала.

Накопившуюся в плевральной полости жидкость извлекают для исследования путем пункции грудной клетки. Во время пункции больной сидит на стуле лицом к спинке, положив на нее руки. Наиболее удобна и безопасна пункция в 7-8 межреберье по лопаточной или задней подмышечной линии.

Кожа в области предстоящего прокола обрабатывается дезинфицирующим средством, после чего производится послойная анестезия межреберья 0,25 - 0,5% раствором новокаина. Затем длинной иглой, надетой на 20-граммовый шприц, делают прокол грудной клетки по верхнему краю ребра. Первые порции плеврального содержимого отсасывают шприцем и отправляют на анализ (на бактериологическое исследование материал собирается в стерильную посуду), остальную жидкость извлекают при помощи плевроаспиратора. По окончании процедуры иглу из плевральной полости извлекают, место прокола обрабатывают йодом и заклеивают лейкопластырем.

Диагностическое значение.

Исследование физических свойств.

Транссудат - жидкость невоспалительного характера, появляющаяся в серозных полостях в результате пропотевания сыворотки крови через стенку сосудов вследствие расстройств общего или местного кровообращения (гидроторакс, гидроперикард, асцит).

Экссудат - воспалительный выпот жидких и форменных элементов крови из кровеносных сосудов в серозные полости (плеврит, перикардит, перитонит).

При исследовании физических свойств плевральной жидкости оценивают ее, цвет, прозрачность, консистенцию, удельный вес, характер.

Цвет плевральной жидкости зависит главным образом от характера выпота и количества патологических примесей.

Прозрачность также зависит от характера выпота. Транссудат обычно прозрачный, экссудат – мутный.

Консистенция плевральной жидкости может быть жидкой (транссудат), полужидкой, густой и даже студенистой (экссудат).

Транссудат имеет более низкий удельный вес (1,008 - 1,015), экссудат всегда более 1,015.

Характер плевральной жидкости определяется путем оценки физических свойств жидкости и ее микроскопии: серозный, серозно-фибринозный, серозно-гнойный, гнойный, гнилостный, геморрагический, хилезный, псевдохилезный и холестериновый.

Серозный характер плевральной жидкости определяется ее основной составной частью – сывороткой крови (сердечная декомпенсация, нефротический синдром, портальная гипертензия). Невоспалительная природа серозной плевральной жидкости предопределяет основные физические свойства транссудата: прозрачен, почти бесцветен, иногда с желтоватым оттенком.

Серозно-фибринозный характер плевральной жидкости является признаком воспалительного ее происхождения, т.е. экссудата, который менее прозрачен, чем транссудат и при стоянии дает образование сгустка (экссудативный плеврит).

Серозно-гнойный экссудат представляет собой мутную желтоватого цвета жидкость с обильным рыхлым серым осадком (экссудативный плеврит).

Гнойный экссудат характеризуется густой, мутной, желтовато-зеленого цвета жидкостью (эмпиема плевры).

Гнилостный экссудат наблюдается при гангрене легкого с прорывом в плевральную полость или присоединении гнилостной анаэробной микрофлоры при плеврите - серовато-зеленого цвета, мутный, с очень неприятным гнилостным запахом.

Геморрагический экссудат - это мутная жидкость буровато-коричневого или красного цвета (опухоли легких, геморрагические диатезы, инфаркт легкого).

Хилезный экссудат представляет собой молочного цвета мутную жидкость, содержащую большое количество жира, который легко отстаивается и образует верхний сливкообразный слой (разрыв крупных лимфатических сосудов и поступлении их содержимого в полость плевры).

Псевдохилезный экссудат похож на хилезную плевральную жидкость, но не содержит жира. Встречается при липоидном нефрозе.

Холестериновый экссудат представляет собой густую опалесцирующую жидкость с желтовато-кофейным оттенком, хлопьями из кристаллов холестерина (застарелый осумкованный плеврит).

Исследование химических свойств плевральной жидкости.

Определение белка.

Количественное определение белка в плевральной жидкости может быть произведено методом Робертса-Стольникова, рефрактометрически (аналогично определению белка в сыворотке крови) или колориметрически (метод с сульфосалициловой кислотой).

Содержание белка в транссудате обычно меньше 3% (25 г/л), в экссудате - свыше 3% (30 г/л).

Различие в количестве белка может быть использовано для отличия транссудата от экссудата.

Проба Ривальта.

Для отличия транссудатов от экссудатов используется также проба Ривальта, основанная на осаждении слабым раствором уксусной кислоты серозомуцина - особого вещества белковой (глобулиновой) природы, появляющегося в плевральной жидкости воспалительного характера и не выявляющегося в транссудате.

Проба Ривальта в транссудате отрицательная, в экссудате – положительная.

Микроскопическое исследование плевральной жидкости.

Микроскопическое исследование плевральной жидкости осуществляется после ее центрифугирования и приготовления нативных (неокрашенных) и окрашенных препаратов из осадка.

Если экссудат доставлен в лабораторию в свернувшемся виде, то его подвергают дефибринированию путём взбалтывания со стеклянными бусами. Исследование такой плевральной жидкости является ориентировочным, поскольку возможно разрушение клеток при взбалтывании, а если последнее не производить, то они могут оставаться в сгустках фибрина.

Нативные (неокрашенные) препараты готовят нанесением капли осадка на предметное стекло и помещением сверху покровного стекла. Препараты рассматривают сначала под малым, а затем под большим увеличением. Микроскопическое исследование нативных препаратов дает возможность ориентировочно судить о характере плевральной жидкости и патологического процесса по количеству клеточных элементов, преобладанию качественно различных их форм, наличию клеток опухолевой природы, неклеточных элементов.

Диагностическое значение.

Клеточные элементы.

Эритроциты часто обнаруживаются в плевральной жидкости в связи с травматической примесью крови в момент прокола. Количество их невелико (до 10 в поле зрения).

Геморрагические экссудаты содержат очень большое количество эритроцитов.

Лейкоциты в небольшом количестве (до 15 - 20 в поле зрения) обнаруживаются в транссудатах и в большом количестве - в экссудатах (в гнойных экссудатах). Качественный состав лейкоцитов (соотношение отдельных их видов) изучают в окрашенных препаратах.

Клетки мезотелия распознают по большим размерам (до 25 - 50 мкм). Встречаются они в транссудатах сердечного и почечного происхождения, в экссудатах опухолевой природы (в небольшом количестве).

Опухолевые клетки с выраженным полиморфизмом величины и формы, отсутствием четких границ располагаются в виде конгломератов и одиночными.

Неклеточные элементы.

Детрит - мелкозернистая сероватая масса (гнойный экссудат).

Жировые капли в виде резко преломляющих свет круглых образований, окрашивающихся суданом III в оранжевый цвет, наблюдаются в гнойных экссудатах со значительным клеточным распадом и в большом количестве - в хилезных экссудатах.

Кристаллы холестерина - тонкие бесцветные пластинки с обломанными углами (осумкованныйплеврит, холестериновый экссудат).

Слизь в плевральной жидкости встречается очень редко (бронхоплевральный свищ).

Окрашенные препараты.

Небольшую каплю осадка помещают на предметное стекло и производят мазок как это делается при исследовании крови. Препарат высушивают на воздухе и окрашивают обычными гематологическими методами. Время окрашивания должно быть не более 8 - 10 минут. Это связано с тем, что клеточные элементы плевральной жидкости окрашиваются более интенсивно, чем клетки крови. Окрашенный препарат просматривают вначале под малым увеличением, а затем с иммерсионной системой.

В мазках подсчитывают процентное соотношение отдельных видов лейкоцитов, исследуют морфологию других клеточных элементов.

Диагностическое значение.

Нейтрофилы можно обнаружить в экссудатах любой природы. Если нейтрофилез сохраняется или даже возрастает, то это указывает на более тяжелое течение заболевания и переход серозного экссудата в гнойный. В последнем случае нейтрофилы являются преобладающими клетками.

Лимфоциты являются обязательными элементами всякого экссудата, но превалируют они в цитологической картине туберкулезного плеврита.

Эозинофилы встречаются в серозном экссудате и рассматриваются как аллергическое проявление патологического процесса. Преобладание эозинофилов в плевральной жидкости (до 80% всех лейкоцитов) наблюдается при ревматическом экссудативном плеврите, туберкулезе.

Моноциты в плевральной жидкости встречаются нечасто и в очень небольшом количестве.

Плазматические клетки могут встречаться в серозном выпоте при затяжном течении заболевания.

Мезотелиальные клетки (покровный эпителий плевры) встречаются в транссудатах сердечного и почечного происхождения, в экссудатах опухолевой природы (в небольшом количестве).

Клетки злокачественных опухолей в плевральной жидкости могут встречаться как при первичном (мезотелиома), так и вторичном (прорастание из соседних органов или отдаленное метастазирование) поражении плевры опухолевым процессом.

Бактериоскопическое и бактериологическое исследование плевральной жидкости.

Бактериоскопическое и бактериологическое исследование плевральной жидкости производится аналогично исследованию мокроты.

Микобактерии туберкулеза при бактериоскопическом исследовании экссудата выявляются очень редко. Гораздо более эффективным является посев и биологическая проба на животных (инокуляция плеврального выпота морским свинкам).