10.14 Запись и трактовка электрокардиограммы (экг)
Порядок записи ЭКГ
Для записи биоэлектрических потенциалов мышцы сердца используется электрокардиография.
Чтобы обеспечить хороший электрический контакт, между электродами и кожей помещают марлю, смоченную гипертоническим раствором NaCl. Записывают калибровочный сигнал (величина сигнала в 1 мВ должна по высоте соответствовать 1 см бумаги).
Для удобства и точности расшифровки ЭКГ скорость протяжки ленты устанавливают на 50 или 25 мм/с. После этого делают запись в стандартных, усиленных от конечностей и грудных отведениях, отмечая на ленте вид отведения. Современные аппараты маркируют отведения. Записывают 4-5 сердечных циклов.
Маркировка электродов электрокардиографа:
красный - правая рука,
зеленый - левая нога,
желтый - левая рука,
черный - правая нога.
Основные отведения ЭКГ.
Рисунок. Электрокардиографические отведения
А – стандартные и усиленные, В - грудные
Стандартные (двухполюсные):
I - правая рука - левая рука
II - правая рука - левая нога
III - левая нога - левая рука.
Усиленные однополюсные от конечностей:
индифферентный электрод устанавливается на правую ногу и
активный пишущий электрод имеет три позиции -
àVL - левая рука
àVR - правая рука
àVF - левая нога.
Стандартные и усиленные отведения от конечностей регистрируют распространение ЭДС сердца во фронтальной плоскости. Если от двух точек регистрируется кривая двухполюсным методом, то такой же формы будет кривая от каждой из этих точек при однополюсном отведении. Таким образом, комплекс QRS имеет схожую форму в соответствующих парах отведений: I - àVL, III – àVF, II – извращенное àVR.
Усиленное отведение от левой руки àVL помогает расшифровать атипичные изменения, которые возникают в I отведении при инфаркте миокарда передней стенки. Отведение àVF лучше отображает потенциал задней (диафрагмальной) стенки сердца лучше, чем III отведение.
Некоторое отличие желудочковых комплексов между соответствующими стандартными и усиленными отведениями объясняется тем, что оси этих отведений проходят на небольшом расстоянии друг от друга. Поворот сердца приводит к изменению формы желудочкового комплекса в соответствующих отведениях.
Грудные однополюсные (по Вильсону):
индифферентный электрод образован при соединении проводами через сопротивление правой, левой руки и левой ноги,
активный пишущий электрод имеет 6 позиций на грудной клетке:
отведение V1 - IV межреберье по правому краю грудины,
отведение V2 - IV межреберье по левому краю грудины,
отведение V3 - на половине расстояния между электродами V2 и V4,
отведение V4 - V межреберье по среднеключичной линии,
отведение V5 - V межреберье по передней подмышечной линии,
отведение V6 - V межреберье по средней подмышечной линии.
Грудные отведения регистрируют потенциал в сагиттальной и горизонтальной плоскости. Из этих соображений целесообразно их сочетание со стандартными и усиленными отведениями от конечностей, так как они дополняют друг друга, что позволяет легче выявить патологические изменения зубцов электрокардиограммы.
Грудные отведения отображают колебания потенциалов преимущественно в участке под активным электродом. Это дает возможность уточнить локализацию инфакта передней стенки сердца. Левые грудные отведения (V5, V6) обычно подчеркивают I отведение. Правые грудные отведения (V1, V2) обычно подчеркивают III отведение.
Порядок расшифровки ЭКГ.
Оценить качество записи (для последующей возможности оценки зубцов и интервалов ЭКГ):
наличие помех,
величину милливольта – обычно равен 1см (10мм), что позволяет измерять вольтаж зубцов и отклонение сегментов от изолинии в миллиметрах (эквивалент 0,1мВ),
скорость движения ленты (при скорости 50 мм/сек 1 мм ленты соответствует 0,02 сек, при скорости 25 мм/сек 1 мм ленты соответствует 0,04 сек).
Рисунок. Масштаб ленты для записи ЭКГ по амплитуде и продолжительности.
2) Определить источник ритма и частоту сердечных сокращений:
зубец Р синусового происхождения должен быть положителен во II стандартном отведении и отрицателен в àVR, за каждым зубцом Р следует комплекс QRS и зубец Т,
продолжительность расстояния Р-Р (R-R) отличается не более 10% (ритм синусовый);
определить частоту сердечного ритма:
60 (секунд в 1 мин.)_____________
(R-R) (количество делений 1мм · 0,02 или 0,04сек)
3) Определение электрической оси сердца.
Электрическая ось сердца – направление электродвижущей силы сердца в течение периода деполяризации (во время регистрации комплекса QRS).
Угол α образован электрической осью сердца с осью I стандартного отведения.
Различают следующие положения электрической оси сердца:
горизонтальное - угол α. от 0 до +40°; соотношение зубцов RI > RII > RIII
нормальное - угол α. от +40 до +70°; соотношение зубцов RII > RI > RIII;
вертикальное - угол α. от +70 до +90°; соотношение зубцов RII > RIII > RI.
Горизонтальное, нормальное и вертикальное положения электрической оси сердца наблюдаются у здоровых людей.
Если угол α > +90° , то говорят об отклонении электрической оси сердца вправо, причем при α > +120° имеется резкое отклонение электрической оси сердца вправо (соотношение зубцов - RIII > RII > RI).
Если угол α < 0°, то это характерно для отклонения электрической оси сердца влево, причем при α < –30° говорят о резком отклонении электрической оси сердца влево (соотношение зубцов - RI > RII > RIII).
4) Анализ формы, продолжительности, амплитуды зубцов комплекса QRS, характер зубца Т, сегменты SТ и РQ;
5) Электрокардиографическое заключение делается на основании анализа всех зубцов и интервалов с обязательным учетом клинических данных.
Основные понятия электрокардиограммы.
Рис. Амплитудно-временные показатели ЭКГ во II отведении
Изолиния – отрезок ЭКГ, на котором не регистрируется потенциал действия (от конца зубца Т до начала зубца Р).
Переходная зона – грудное отведение, в котором зубцы R и S равны. Обычно отведение V3.
Зубец Р – предсердный комплекс. Амплитуда зубца наибольшая во II стандартном отведении – в этом отведении его лучше всего выявить и измерить.
Положительный зубец Р в I, II стандартных и àVF отведениях является показателем синусового ритма. В отведении àVR зубец Р всегда отрицательный.
Амплитуда зубца Р не должна превышать 0,25 мВ (2,5 мм), продолжительность – 0,11 сек.
Сегмент РQ располагается от конца зубца Р до начала зубца Q или R на изолинии, отражает время задержки возбуждения в атриовентрикулярном соединении.
Интервал РQ включает в себя зубец Р и сегмент РQ (от начала зубца Р до начала зубца Q или R). Он соответствует времени прохождения возбуждения по предсердиям и атриовентрикулярному узлу, т.е. от выхода из синусового узла до желудочков.
Продолжительность интервала РQ измеряют в отведении от конечностей (чаще во II), где хорошо выражены зубец Р и комплекс QRS.
В норме интервал РQ составляет 0,12 – 0,2 сек.
Комплекс QRS – желудочковый комплекс, регистрируется во время возбуждения желудочков.
Ширина комплекса QRS составляет до 0,1 сек и указывает на продолжительность внутрижелудочкового проведения возбуждения, определяется в стандартных отведениях (чаще во II).
В комплексе QRS анализируют амплитуду, продолжительность, форму его зубцов во всех отведениях.
Амплитуда комплекса QRS хотя бы в одном стандартном или усиленном отведении должна быть более 5 мм, а в грудных – 8 мм.
В случае меньших величин комплекса говорят о низкоамплитудной ЭКГ, что бывает признаком диффузных изменений миокарда (кардиосклероз, кардиодистрофия).
Амплитуда комплекса QRS в стандартных и усиленных отведениях не должна превышать 22 мм, в грудных – 25 мм.
Продолжительность комплекса QRS составляет 0,06-0,1 секунды.
Зубец Q – отрицательный зубец шириной не более 0,03 сек и амплитудой меньше ¼ амплитуды следующего за ним зубца R в этом отведении.
Зубец R – обусловлен возбуждением желудочков, обычно основной зубец ЭКГ. Амплитуда зубца R обусловлена расположением электрической оси сердца.
В грудных отведениях зубец R должен нарастать по амплитуде с V1 по V5 . В отведении V6 зубец R меньше, чем в отведении V5.
Зубец S – непостоянный зубец ЭКГ, может отсутствовать, особенно в отведениях от конечностей.
В грудных отведениях наибольший зубец S регистрируется в отведениях V1-2 и уменьшается к V5, где может отсутствовать. При переходе от правых к левым грудным отведениям отношение R/S увеличивается.
Грудное отведение, где амплитуда зубцов R и S приблизительно одинаковая, называется переходной зоной (V3 , реже V4).
Сегмент ST – отрезок между концом комплекса QRS и началом зубца T, соответствует периоду полного охвата возбуждением обоих желудочков.
В норме сегмент ST расположен на изолинии.
Допустимо, если сегмент ST снижен не более 0,5 мм от изолинии (при отрицательном T) или поднят не более 1,5 мм от нее (при наличии высокого T).
Когда сегмент ST расположен не на изолинии, его форму описывают как горизонтальную, вогнутую, выпуклую.
Зубец T отражает реполяризацию желудочков, наиболее лабильный зубец.
Зубец T в норме
положительный (кроме отведения àVR – всегда отрицательный),
по высоте 1/10 – 1/8 зубца R,
ассиметричный (имеет более крутое нисходящее колено),
с закругленной вершиной.
ЭКГ при гипертрофии отделов сердца.
Гипертрофия отделов сердца развивается в результате повышенной нагрузки на отдел сердца. При этом увеличивается масса миокарда, что приводит к увеличению электродвижущей силы (ЭДС), времени возбуждения миокарда и изменяет форму ЭКГ.
ЭКГ при гипертрофии предсердий.
Зубец Р образуется в результате возбуждения обоих предсердий. Начальная часть зубца формируется за счет возбуждения правого предсердия после выхода импульса из синусового узла, нисходящая – за счет более позднего возбуждения левого предсердия. При гипертрофии предсердий изменяется зубец Р.
За счет гипертрофии правого предсердия увеличивается вектор его возбуждения, что приводит к увеличению амплитуды и продолжительности первой части зубца Р.
При гипертрофии левого предсердия первая часть зубца Р не отличается от нормы, а вторая, обусловленная возбуждением левого предсердия, – увеличена по продолжительности и амплитуде.
Признаки гипертрофии правого предсердия:
высокие (более 2-2,5 мм) остроконечные зубцы Р (Р-pulmonale) во II и III стандартных, в àVF и правых грудных (V1-2) отведениях.
Признаки гипертрофии левого предсердия:
уширенный (более 0,12 сек), часто двугорбый зубец Р (Р-mitrale) в I и II стандартных, àVL, левых грудных (V5-6) отведениях;
широкий отрицательный зубец Р в àVR отведении.
ЭКГ при гипертрофии желудочков.
В норме толщина миокарда левого желудочка приблизительно в 3 раза больше правого. Гипертрофия левого желудочка происходит за счет утолщения и удлинения мышечных волокон. Это приводит к увеличению ЭДС и вектора возбуждения левого желудочка, продолжительности его возбуждения. Изменения касаются желудочкового комплекса QRS.
Гипертрофия правого желудочка распознается на ЭКГ труднее, так как суммарный вектор возбуждения сердца обусловлен возбуждением более мощного левого желудочка и его ЭДС преобладает над потенциалами правого желудочка. Диагноз гипертрофии правого желудочка достоверно ставится в случае, когда правый желудочек равен или больше левого.
Признаки гипертрофии левого желудочка:
отклонение электрической оси сердца влево (RI > RII > RIII);
зубец R в I отведении более 10 мм;
высокий R V6 > RV5;
смещение переходной зоны (R=S) к правым грудным отведениям (из V3 в V1-2);
снижение сегмента ST более 0,5 мм в I, àVL, V5-6 отведениях вниз более 0,5 мм при подъеме ST в V2-4 .
Признаки гипертрофии правого желудочка:
отклонение электрической оси вправо (RIII > RII > RI );
высокий зубец R в отведениях III , àVF и правых грудных (V1-2);
глубокий зубец S в отведениях I , àVL, левых грудных (V5-6);
смещение переходной зоны (R=S) к левым грудным отведениям (из V3 в V5-6);
отрицательный зубец Т, снижение сегмента ST, в V1-2 отведениях вниз.
ЭКГ при острой ишемии (стенокардия, острый коронарный синдром).
Ишемия при электрокардиографии обозначает нарушение процесса реполяризации желудочков. Обусловлена острая ишемия уменьшением кровоснабжения отдельных участков миокарда в результате атеросклеротического сужения кровоснабжающей коронарной артерии.
Ишемия более выражена у эндокарда, чем у эпикарда. Ишемия продолжается короткое время: обмен в миокарде восстанавливается или недостаточность кровоснабжения при водит к повреждению миофибрилл.
В зоне ишемии реполяризация идет замедленно, а также направление волны реполяризации меняется.
Комплекс QRS имеет обычный вид.
Ишемия отражается на зубце Т: увеличивается его ширина и меняется форма - он равносторонний и симметричный, вершина заострена. Такая форма отмечается при положительном и при отрицательном зубце Т.
Субэндокардиальная ишемия – высокий, остроконечный, симметричный «коронарный» зубец Т в отведениях под электродом.
Субэпикардиальная и трансмуральная ишемия – отрицательный, симметричный, остроконечный «коронарный» зубец Т в отведениях под электродом.
По локализации измененного зубца Т в соответствующих отведениях можно судить о локализации ишемии:
I, II, aVL, àVR, V3-4 – ишемия передней стенки левого желудочка
V4 - ишемия верхушки;
V5-6– ишемия боковой стенки левого желудочка;
III, II, aVF, àVR – ишемия задней стенки левого желудочка.
Повреждение – гистологические изменения в миокарде в результате недостаточного кровоснабжения. Они обратимы и непродолжительны, а при восстановлении кровоснабжения переходят в ишемию, в то время как при продолжающемся нарушении коронарного кровотока переходят в некроз.
Повреждение отражается на состоянии сегмента ST.
Субэндокардиальное повреждение – горизонтальное смещение сегмента ST ниже изолинии.
Субэпикардиальное и трансмуральное повреждение – горизонтальное смещение сегмента ST выше изолинии.
ЭКГ при инфаркте миокарда.
Инфаркт миокарда – коронарогенный некроз сердечной мышцы. Зона некроза не возбуждается и не вызывает появление ЭДС.
Некроз трансмуральный поражает стенку левого желудочка от эндокарда до эпикарда, нетрансмуральный (субэндокардиальный) – расположен у эндокарда, который хуже кровоснабжается, и не доходит до эпикарда.
При инфаркте миокарда ишемия, повреждение и некроз существуют одновременно. Вокруг зоны инфаркта располагается зона повреждения, которая, в свою очередь, окружена зоной ишемии.
Некроз отражается на комплексе QRS, зона повреждения – смещением интервала ST, зона ишемии – изменениями зубца Т.
В зависимости от размера некроза его признаком может быть следующие изменения комплекса QRS:
уменьшение амплитуды зубца R под электродом (из-за выпадения части вектора возбуждения желудочка) при субэндокардиальном инфаркте,
появление патологического зубца Q: более 0,03 сек и амплитудой больше ¼ амплитуды следующего за ним зубца R в этом отведении (регистрируется зубцы QR или Qr) при нетранстрамуральном инфаркте,
отсутствие зубца R при наличии патологического зубца Q при трансмуральном инфаркте миокарда.
Амплитуда и ширина зубца Q отражают глубину некроза: чем больше глубина инфаркта, тем больше зубец Q и меньше (вплоть до исчезновения) зубец R. Высота зубца R обусловлена размером сохранившихся участков миокарда над зоной некроза.
Субэндокардиальный инфаркт миокарда (инфаркт без зубца Q) характеризуется снижением амплитуды зубца R, горизонтальным снижением сегмента ST ниже изолинии, отрицательным «коронарным» зубцом T.
Нетрансмуральный (крупноочаговый, инфаркт с зубцом Q) инфаркт миокарда характеризуется комплексом QR (Qr), горизонтальным подъемом сегмента ST выше изолинии, положительным «коронарным» зубцом T.
Трансмуральный инфаркт миокарда характеризуется комплексом QS, горизонтальным подъемом сегмента ST выше изолинии, положительным «коронарным» зубцом T.
Стадии развития инфаркта миокарда.
Стадия повреждения (до 3 суток) – сегмент ST поднят над изолинией с дугой, обращенной выпуклостью кверху, и сливается с положительным «коронарным» зубцом T в монофазную кривую. Зубец R уменьшен или появился патологический зубец Q: желудочковый комплекс QR или Qr при нетрансмуральном инфаркте и QS при трансмуральном инфаркте.
Острая стадия (до 2-3 недель) – глубина зубца Q увеличивается, сегмент ST приближается к изолинии (уменьшение зоны повреждения), появляется отрицательный симметричный «коронарный» зубец T (зона ишемии увеличивается).
Подострая стадия (до 3 месяцев) – зона повреждения исчезает за счет восстановления (переход в состояние ишемии) и гибели части волокон: сегмент ST возвращается на изолинию, отрицательный симметричный «коронарный» зубец T сохраняется или даже увеличивается. Патологический зубец Q сохраняется.
Рубцовая стадия (после перенесенного инфаркта миокарда) – рубцовая ткань электрофизиологически ведет себя так же, как зона некроза – не создает ЭДС, зоны повреждения и ишемии исчезают: сохраняется патологический зубец Q, сегмент ST на изолинии, зубец T становится слегка отрицательным, сглаженным или положительным (хроническая ИБС).
Локализация инфаркта миокарда определяется по тем электрокардиографическим отведениям, в которых наблюдаются характерные для инфаркта изменения.
Основные варианты локализации инфаркта миокарда:
передняя стенка левого желудочка - отведения I, II, aVL, àVR, V3-4;
боковая стенка левого желудочка - отведения I, II, aVL, àVR, V5-6;
верхушка сердца отведение - отведение V4;
задняя стенка - отведения III, II, aVF, àVR.
Обширный инфаркт миокарда наблюдается при различных вариантах сочетания локализации.
ЭКГ при экстрасистолии.
Экстрасистолия – преждевременное возбуждение сердца или его отделов под влиянием эктопического импульса.
По локализации эктопического очага экстрасистолы делятся: предсердные и из атриовентрикулярного соединения - суправентрикулярные; желудочковые.
От локализации эктопического очага зависит ход возбуждения по миокарду и электрокардиографические признаки экстрасистол.
Импульс из предсердия приводит к возбуждению предсердия, а затем по обычным проводящим путям – желудочков. Из атриовентрикулярного соединения импульс проходит на предсердия в направлении снизу вверх и обычным путем – на желудочки. Происходить это может одновременно (одновременное возбуждение предсердий и желудочков), сначала возбуждаются предсердия, или возбуждение желудочков предшествует возбуждению предсердий.
Для суправентрикулярных экстрасистол характерно:
преэкстрасистолический интервал R-R короче обычного интервала R-R,
присутствует зубец P (положительный, отрицательный; находится перед или после комплекса QRS, или наслаивается на комплекс QRS).
комплекс QRS обычной формы или слегка деформирован наслаивающимся зубцом P.
Эктопический импульс из желудочков не проходит на предсердия через атриовентрикулярный узел, причем возбуждение по желудочкам идет также не по обычным проводящим путям и более медленно: сначала возбуждается тот желудочек, в котром возник импульс, затем с опозданием другой желудочек. Ход возбуждения по желудочкам напоминает его распространение при блокадах ножек пучка Гиса.
Для желудочковых экстрасистол характерно:
преэкстрасистолический интервал R-R короче обычного интервала R-R,
отсутствует зубец P,
комплекс QRS деформирован, уширен.
Расстояние от экстрасистолы до предшествующего комплекса – интервал сцепления. Если экстрасистолы исходят из одного участка сердца, они имеют одинаковый интервал сцепления и форму комплекса – монотопные экстрасистолы. Экстрасистолические комплексы разной формы, с разным интервалом сцепления исходят из разных эктопических очагов – политопные.
Аллоритмия – правильное чередование экстрасистол и нормальных комплексов:
бигеминия – после каждого нормального комплекса следует экстрасистола;
тригеминия – после двух нормальных комплексов следует экстрасистола или после каждого нормального – две экстрасистолы;
квадригеминия - после трех нормальных комплексов следует экстрасистола или после каждого нормального – три экстрасистолы.
Множественные экстрасистолы – число превышает 5 в 1 минуту.
Групповая экстрасистолия – несколько экстрасистол подряд.
ЭКГ при пароксизмальной тахикардии.
Пароксизмальная тахикардия – это внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ частых (более 140 ударов в минуту) и ритмичных сокращений сердца, обусловленных импульсами, исходящими из эктопического очага (расположенного в предсердии, атриовентрикулярном соединении, желудочке).
Приступ пароксизмальной тахикардии на ЭКГ напоминает длинный ряд экстрасистол из одного участка сердца (монотопных), следующих друг за другом через равные короткие промежутки.
Пароксизмальной тахикардией считается групповая экстрасистолия (5 экстрасистол и более) с частотой более 140 в минуту.
Как и для экстрасистолии, различают формы пароксизмальной тахикардии – суправентрикулярную (наджелудочковую) и желудочковую.
Признаки суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии на ЭКГ:
учащение правильного ритма 140 – 220 в 1 минуту,
наличие зубца Р (чаще наслаивающегося на зубец T),
неуширенный желудочковый комплекс QRS.
Признаки желудочковой пароксизмальной тахикардии на ЭКГ:
учащение правильного ритма 140 – 220 в 1 минуту,
отсутствие зубца P,
наличие уширенного и деформированного желудочкового комплекса QRS.
ЭКГ при фибрилляции предсердий (мерцательная аритмия).
Мерцание (фибрилляция) предсердий – очень частое хаотичное возбуждение отдельных волокон предсердий с частотой 350 – 700 в минуту. Возбуждение предсердий как целого отсутствует. В атриовентрикулярный узел в единицу времени поступает разное количество различных по силе импульсов. Часть из них, достаточных по силе, проходит к желудочкам, вызывая их беспорядочное возбуждение.
Признаки фибрилляции предсердий (мерцательная аритмия) на ЭКГ:
отсутствуют зубцы Р, вместо них – волны f, различной формы, размера и частоты (крупно- и мелковолнистая фибрилляция), лучше видны в отведениях II, III, avF, V1,
разные расстояния R-R, ритм желудочков неправильный.
Различают брадисистолическую (число сокращений желудочков меньше 60 в 1 минуту), нормосистолическую (число сокращений желудочков 60 – 90 в 1 минуту), тахисистолическую (число сокращений желудочков выше 90 в 1 минуту) формы мерцательной аритмиии.
ЭКГ при трепетании и фибрилляции желудочков.
При трепетании и фибрилляции желудочков отсутствует возбуждение (и сокращение) желудочков как целого, а имеется возбуждение и сокращение отдельных волокон желудочков. Частота возбуждения отдельных волокон при трепенании 150 – 300 в 1 минуту, при мерцании - от 150 до 500 в 1 минуту.
Трепетание желудочков – регулярные волны возбуждения и сокращения отдельных волокон желудочков малой амплитуды с частотой более 220 в минуту. Сокращения гемодинамически неэффективны, но в течение короткого времени при трепетании желудочков может сохраняться минимальный кровоток.
Признаки трепетания желудочков на ЭКГ:
невозможно или трудно выделить комплекс QRST,
желудочковые волны более или менее правильной формы, крупные – кривая ЭКГ имеет вид синусоиды.
Фибрилляция желудочков (мерцание) – беспорядочные некоординированные возбуждения волокон миокарда желудочков с частотой 250 – 400 в минуту. Гемодинамически неэффективный ритм – нет кровотока.
Признаки фибрилляции желудочков на ЭКГ:
нет желудочковых комплексов QRST,
нерегулярные волны различной формы, амплитуды (крупно- и мелко волновая фибрилляция).
ВАЖНЕЙШИЕ СИНДРОМЫ
Синдром инфильтрации легкого
При воспалительном процессе в легких происходит пропитывание альвеолярной стенки и заполнение просвета альвеол воспалительным экссудатом с вытеснением из них воздуха и уплотнением легочной ткани. Воспалительные изменения происходят также в бронхах соответствующего калибра, вентилирующих пораженное легкое.
Жалобы: одышка смешанного характера, усиливающаяся при нагрузке, кашель с умеренным количеством слизистой, слизисто-гнойной, геморрагической мокроты. Признаки интоксикации при инфекционной природе заболевания: слабость, отсутствие аппетита, потливость, повышение температуры.
Общий осмотр: диффузный цианоз при инфильтрате большого объема.
Осмотр грудной клетки.
Статический осмотр грудной клетки: уменьшение пораженной половины грудной клетки.
Динамический осмотр грудной клетки: отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании.
Пальпация грудной клетки: снижение эластичности, усиление голосового дрожания на пораженной половине грудной клетки.
Перкуссия легких: притупление легочного звука или тупой звук над пораженным участком легкого.
Аускультация легких: ослабление везикулярного дыхания или замена его патологическим инфильтрационным бронхиальным дыханием над пораженным участком легкого, крепитация, свистящие сухие, влажные мелко-, средне-, крупнопузырчатые хрипы на ограниченном участке над пораженным легким. Бронхофония над уплотненным легким усилена.
Рентгенография легких: затенение участка легкого с нечеткими контурами разного размера в зависимости от объема пораженного участка легкого.
Спирография: нарушение вентиляционной функции легких рестриктивного типа - уменьшение ЖЕЛ при нормальном ОФВ1, индекс Тиффно 70% или больше нормы.
Синдром ателектаза легкого
Ателектаз легкого – спадение легкого или его части. Компрессионный ателектаз развивается в результате сдавления легкого извне (жидкость, воздух в плевральной полости); обтурационный ателектаз - в результате прекращения поступления воздуха при закупорке бронха.
Жалобы: одышка смешанного характера, усиливающаяся при нагрузке, при компрессионном ателектазе – могут быть боли или тяжесть при дыхании со стороны поражения плевры.
Общий осмотр: диффузный цианоз.
Осмотр грудной клетки.
Статический осмотр грудной клетки: уменьшение пораженной половины грудной клетки.
Динамический осмотр грудной клетки: отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании.
Пальпация грудной клетки: снижение эластичности,
при компрессионном ателектазе - усиление голосового дрожания выше уровня экссудата или в прикорневой зоне при пневмотораксе.
при обтурационном ателектазе - усиление голосового дрожания на пораженной половине грудной клетки.
Перкуссия легких: притупление легочного звука или тупой звук над спавшимся участком легкого.
Аускультация легких:
при компрессионном ателектазе -патологическое бронхиальное дыхание выше уровня экссудата или в прикорневой зоне при пневмотораксе. Бронхофония усилена над спавшимся легким выше уровня экссудата или в прикорневой зоне при пневмотораксе (компрессионный ателектаз).
при обтурационном ателектазе – отсутствие дыхательных шумов над спавшимся участком легкого. Бронхофония отсутствует при обтурационном ателектазе.
Рентгенография легких: при компрессионном ателектазе – уплотнение сдавленного легкого, отсутствие легочного рисунка латерально – при пневмотораксе, уровень жидкости – при плеврите; при обтурационном ателектазе – отсутствие легочного рисунка, смещение средостения в здоровую сторону.
Спирография: нарушение вентиляционной функции легких рестриктивного типа - уменьшение ЖЕЛ при нормальном ОФВ1, индекс Тиффно 70% или больше нормы.
Синдром скопления жидкости в плевральной полости
Жалобы: одышка смешанного характера, усиливающаяся при нагрузке, тяжесть, боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, сухой кашель.
Общий осмотр: диффузный цианоз.
Осмотр грудной клетки.
Статический осмотр грудной клетки: увеличение пораженной половины грудной клетки. Сглаживание межреберных промежутков.
Динамический осмотр грудной клетки: отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании.
Пальпация грудной клетки: снижение эластичности, ослабление голосового дрожания на пораженной половине грудной клетки.
Перкуссия легких: тупой звук над жидкостью с наибольшим уровнем подъема нижнего края легкого по подмышечным линиям, выше - притупленный тимпанический звук над спавшимся участком легкого.
Аускультация легких: ослабление или отсутствие везикулярного дыхания в проекции экссудата, бронхиальное дыхание – над спавшимся легким. Бронхофония ослаблена или отсутствует.
Рентгенография легких: гомогенное затенение в нижней части легочного поля с характерной косой верхней границей (плеврит).
Спирография: нарушение вентиляционной функции легких рестриктивного типа - уменьшение ЖЕЛ при нормальном ОФВ1, индекс Тиффно 70% или больше нормы.
Синдром скопления воздуха в плевральной полости
Жалобы: внезапно появившиеся одышка смешанного характера, усиливающаяся при нагрузке, боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, сухой кашель.
Общий осмотр: диффузный цианоз.
Осмотр грудной клетки.
Статический осмотр грудной клетки: увеличение пораженной половины грудной клетки. Сглаживание межреберных промежутков.
Динамический осмотр грудной клетки: отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании.
Пальпация грудной клетки: снижение эластичности, отсутствие голосового дрожания на пораженной половине грудной клетки.
Перкуссия легких: тимпанический звук на пораженной половине грудной клетки.
Аускультация легких: ослабление или отсутствие везикулярного дыхания. Бронхофония отсутствует.
Рентгенография легких: гомогенное просветление легочного поля, ближе к корню – уплотненная тень поджатого легкого.
Спирография: нарушение вентиляционной функции легких рестриктивного типа - уменьшение ЖЕЛ при нормальном ОФВ1, индекс Тиффно 70% или больше нормы.
Синдром бронхиальной обструкции
Жалобы: одышка экспираторного характера, усиливающаяся при нагрузке, кашель со скудной трудноотделяемой вязкой мокротой.
Общий осмотр: диффузный цианоз.
Осмотр грудной клетки.
Статический осмотр грудной клетки: увеличение объема грудной клетки, эмфизематозный ее тип. Сглаживание межреберных промежутков.
Динамический осмотр грудной клетки: уменьшение дыхательной подвижности грудной клетки.
Пальпация грудной клетки: ригидность грудной клетки, ослабление голосового дрожания.
Перкуссия легких: коробочный звук.
Аускультация легких: везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные свистящие хрипы. Бронхофония ослаблена.
Рентгенография легких: просветление легочного поля.
Спирография: уменьшение ОФВ1, нормальная или сниженная ЖЕЛ, индекс Тиффно менее 70%.
Синдром повышенной воздушности легких
Жалобы: одышка экспираторного или смешанного характера, усиливающаяся при нагрузке, при обострении бронхита - кашель со скудной трудноотделяемой вязкой мокротой.
Общий осмотр: диффузный цианоз.
Осмотр грудной клетки.
Статический осмотр грудной клетки: бочкообразная грудная клетка - увеличение ее объема, сглаживание, расширение межреберных промежутков.
Динамический осмотр грудной клетки: уменьшение дыхательной подвижности грудной клетки.
Пальпация грудной клетки: ригидность грудной клетки, ослабление голосового дрожания.
Перкуссия легких: коробочный звук.
Аускультация легких: ослабленное везикулярное дыхание. Как признак бронхита - удлиненние выдоха, рассеянные свистящие хрипы. Бронхофония ослаблена.
Рентгенография легких: просветление легочного поля.
Спирография: смешанный тип нарушений вентиляционной функции легких, когда рестрикция сочетается с обструкцией - сниженная ЖЕЛ, уменьшение ОФВ1, индекс Тиффно менее 70%.
Синдром острой левожелудочковой недостаточности
Острая левожелудочковая недостаточность является следствием падения сократительной функции левого желудочка и проявляется кардиальной астмой и отеком легких.
Кардиальная астма.
Жалобы: приступообразное удушье, развивающееся после физического или нервно-психического напряжения или ночью, сухой кашль, сердцебиение.
Общий осмотр: положение ортопное, акроцианоз.
Осмотр грудной клетки.
Грудная клетка обычной формы, участие мускулатуры в дыхании, одышка смешанного характера.
Пальпация грудной клетки: ригидность грудной клетки, усиление голосового дрожания с обеих сторон над нижнебоковыми отделами.
Перкуссия легких: укорочение легочного звука над нижними отделами с обеих сторон.
Аускультация легких: ослабленное или жесткое везикулярное дыхание, крепитация, незвонкие мелкопузырчатые хрипы над нижними отделами с обеих сторон. Бронхофония усилена над нижними отделами.
Верхушечный толчок: смещен влево, разлитой, низкий, нерезистентный.
Пульс может быть аритмичным, частым, слабого наполнения, напряжения, с дефицитом.
Артериальное давление может быть повышенным, затем снижается.
Перкуссия сердца: левая граница относительной тупости сердца смещена влево, расширен поперечник сердца.
Аускультация сердца: глухость тонов, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона на легочной артерии. Возможен систолический, диастолический ритм галопа. Систолический мышечный шум на верхушке.
Рентгенография легких: диффузные или ограниченные низкой интенсивности тени.
ЭКГ: снижение вольтажа зубцов QRS, P-pulmonale.
Отек легких - следующий этап острой левожелудочковой недостаточности. Удушье усиливается, появляется пенистая розовая (с кровью) обильная мокрота.
К объективным признакам кардиальной астмы добавляются обильная крепитация, влажные мелко-, средне- и крупнопузырчатые хрипы над обоими легкими.
Рентгенография легких: симметричное гомогенное затенение в центральных отделах, диффузные или ограниченные разной интенсивности тени (линии Керли).
Синдром острой сосудистой недостаточности
Коллапс – кратковременное и обратимое снижение артериального давления.
Обморок – рефлекторная кратковременная (до 30 секунд) потеря сознания, сопровождающаяся снижением сосудистого тонуса.
Нейрогенные обмороки: вазопрессорные, ортостатические, гипервентиляционные, гиповолемические, синокаротидные, ситуационные. Связаны с нарушением нейрогуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы при вегетативном дисбалансе.
Кардиогенный обморок – следствие снижения сосудистого выброса при органических заболеваниях (инфаркт миокарда, ТЭЛА, аритмия). Отличаются внезапным началом без продромального периода.
Церебральный обморок – следствие ортостатической гипоксии мозга при дисциркуляторной энцефалопатии. Не сопровождается нарушением центральной гемодинамики и дыхания, без периода предвестников, чаще в вертикальном положении.
Жалобы: головокружение, шум в ушах, потливость, тошнота, преходящие нарушения зрения. Появляются как реакция на внешние негативные раздражители (страх, вид крови, душное помещение) при нейрогенном вазопрессорном (вазовагальном) обмороке.
Общий осмотр: бледность, влажность кожи, кратковременная потеря сознания, зрачки расширены.
Пульс ритмичный, частый или редкий, слабого наполнения и напряжения.
Артериальное давление ниже 100/60 мм рт.ст. у мужчин, 95/60 мм рт.ст. у женщин.
Коллапс - возникает рефлекторно, на высоте болевого приступа.
Общий осмотр: поведение больного беспокойное с последующей заторможенностью, потерей сознания. Бледность, влажность кожи. Снижение температуры тела.
Пульс ритмичный, частый или редкий, слабого наполнения и напряжения.
Артериальное давление снижено до 60/0 мм рт.ст.
Верхушечный толчок: смещен влево, разлитой, низкий, нерезистентный.
Перкуссия сердца: левая граница относительной тупости сердца смещена влево, расширен поперечник сердца.
Аускультация сердца: глухость тонов, ослабление I тона на верхушке. Систолический мышечный шум на верхушке.
Синдром кардиогенного шока
Кардиогенный шок – острая сердечная недостаточность, вызванная нарушением сократимости миокарда.
Формы кардиогенного шока при инфаркте миокарда:
- рефлекторный,
- истинный,
- аритмический,
- при разрыве миокарда.
Жалобы: зависят от формы шока. Нарушение сознания от заторможенности до комы.
Общий осмотр: нарушение сознания, влажность и «мраморность» кожи, холодные кисти и стопы, спавшиеся периферические вены.
Артериальное давление систолическое ниже 90 мм рт.ст. (у больных с артериальной гипертензией – ниже 100 мм рт.ст.), пульсовое ≤ 20 мм рт.ст.
Верхушечный толчок: смещен влево, разлитой, низкий, нерезистентный.
Перкуссия сердца: левая граница относительной тупости сердца смещена влево, расширен поперечник сердца.
Аускультация сердца: глухость тонов, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона на легочной артерии. Систолический, диастолический ритм галопа. Систолический мышечный шум на верхушке.
Олигурия менее 20 мл/час, затем анурия.
ЭКГ: признаки острого инфаркта миокарда, нарушения ритма.
Синдром дисфагии
Жалобы: затруднение прохождения пищи по пищеводу при проглатывании вначале твердой, затем – жидкой пищи (органическая дисфагия). При функциональной дисфагии нет такой закономерности. Симптоматика особенно проявляется при питье газированных, холодных напитков.
Чувство давления, распирания выше места сужения (задержка пищи), икота во время еды.
Острое начало дисфагии характерно для химических ожогов пищевода, постепенное – для опухолей.
Может сопровождаться болями, изжогой (жжение ретростернальное или в эпигастрии), рвотой. Загрудинные боли постоянные или возникают только в момент прохождения пищевого комка по пищеводу, могут иметь четкую локализацию.
Рвота пищевыми массами только немного разбухшими, но не переваренными, с большим количеством слизи, примесью крови или продуктов гниения и брожения.
Общий осмотр: потеря массы тела, бледность кожи, слизистых.
Пальпация живота: болезненность под мечевидным отростком.
Эзофагогастродуоденоскопия: при органической дисфагии -эзофагит, опухоль пищевода, стриктура пищевода после ожога.
Рентгеноскопия с барием: сужение пищевода при органической дисфагии, обычный просвет пищевода – при функциональной дисфагии.
Синдром желудочной диспепсии
Жалобы: эпигастральная боль (жжение) или диспептитеские симптомы, вызванные приемом пищи (чувство неприятной полноты, вздутие в верхней части живота, быстрое насыщение – невозможно съесть обычную пищу до конца, тошнота). Боли возникают после еды через 30 – 40 минут (ранние), через 1 -1,5 часа (поздние), натощак (голодные) или ночью.
Общий осмотр: бледность трофические изменения кожи и слизистых, истончение подкожножировой клетчатки, дефицит массы тела (индекс Кетле менее 18,5 кг/м2).
Пальпация живота: болезненность, резистентность мышц в эпигастрии.
Эзофагогастродуоденоскопия: изменение слизистой различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки (гиперемия, отечность, гипертрофия или атрофия складок, эрозивно-язвенные дефекты, опухоль) или макроскопически неизмененная картина слизистой при функциональной диспепсии, дуодено-гастральный и гастро-эзофагеальный рефлюкс.
Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка: элементы воспаления (лейкоциты), атрофия желез, метаплазия клеток слизистой оболочки, наличие H.pylori.
Выявления признаков инфекции H.pylori в желудочном содержимом, крови (уреазный тест, ПЦР).
Исследование кислотопродуцирующей функции желудка (многомоментное желудочное зондирование или желудочная рН-метрия): изменение уровней общей кислотности, свободной HCl или рН в базальный период и при субмаксимальной стимуляции.
Анализ крови общий: возможно снижение гемоглобина, количества ретикулоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов (панцитопения при В12 – фолиево-дефицитной анемии), макроцитоз, гиперхромия, базофильная зернистость эритроцитов, тельца Жолли, кольца Кебота (В12 – фолиево-дефицитная анемия).
Синдром бродильной диспепсии
Жалобы: абдоминальная боль (ноющая или схваткообразная) или дискомфорт (вздутие, тяжесть, урчание) в основном в центральной части живота, облегчающиеся после дефекации. Более выражены при употреблении углеводистой пищи (сдоба, сладкие фрукты и овощи, молоко, картофель). Кал объемный, кашицеобразный или водянистый, с большим количеством газа (пенистый), возможны кусочки непереваренной пищи.
Осмотр и перкуссия живота: живот вздут в пупочной области, выраженный тимпанический звук при перкуссии.
Пальпация живота: болезненность, резистентность мышц в пупочной области.
Копроцитограмма: кал кашицеобразный или водянистый, пенистый, рН кислая, крахмал внутриклеточный и внеклеточный в большом количестве (амилорея), клетчатка растительная переваримая в большом количестве.
Синдром гнилостной диспепсии
Жалобы: абдоминальная боль (ноющая или схваткообразная) или дискомфорт (вздутие, тяжесть, умеренное урчание) в основном во фланках и паховых областях, облегчающиеся после дефекации. Более выражены при употреблении большого количества белковой пищи (мясо, орехи, бобовые). Кал необъемный, кашицеобразный, с небольшим количеством газа, зловонным запахом, возможны кусочки непереваренной пищи.
Осмотр и перкуссия живота: живот вздут во фланках и паховых областях, выраженный тимпанический звук при перкуссии.
Пальпация живота: болезненность, резистентность мышц во фланках и паховых областях.
Копроцитограмма: кал кашицеобразный, рН щелочная, мышечные волокна непереваренные с поперечнополосатой исчерченностью (креаторея).
Синдром нарушенного всасывания в кишечнике (мальабсорбции)
Жалобы: слабость, прогрессирующее похудание на фоне симптомов кишечной диспепсии (мальдигестии – бродильной, гнилостной). Снижение артериального давления, нарушения ритма.
Общий осмотр: признаки нарушения всасывания пищевых веществ. Дефицит массы тела (индекс Кетле менее 18,5 кг/м2).
Сухость, трофические изменения кожи, ногтей, волос и слизистых оболочек: дерматиты, конъюнктивит, глоссит, заеды в углах губ, кровоточивость десен.
Мышечная слабость, миалгии, судороги мелких мышц, боли в костях при нарушении всасывания электролитов.
Осмотр и перкуссия живота: живот вздут в пупочной области, во фланках и паховых областях, выраженный тимпанический звук при перкуссии.
Пальпация живота: болезненность, резистентность мышц в пупочной области, во фланках и паховых областях.
Анализ крови общий: возможно снижение гемоглобина, количества ретикулоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов (панцитопения при В12 – фолиево-дефицитной анемии), макроцитоз, гиперхромия, базофильная зернистость эритроцитов, тельца Жолли, кольца Кебота (В12 – фолиево-дефицитная анемия), микроцитоз, гипохромия (железодефицитная анемия).
Анализ крови биохимический: гипопротеинемия за счет гипоальбуминемии, снижение протромбина, холестерина, калия, кальция, натрия. железа.
Копроцитограмма: признаки мальдигестии - кал кашицеобразный или водянистый, крахмал внутри- и внеклеточный в большом количестве (амилорея), клетчатка растительная переваримая в большом количестве, мышечные волокна непереваренные с поперечнополосатой исчерченностью (креаторея), возможны кусочки непереваренной пищи.
Синдром ускоренного опорожнения кишечника (диерея)
Жалобы: мягкий (кашицеобразный или водянистый) стул. Возможно сочетание низкой вязкости с безотлагательностью стула (невозможностью его удержать), учащением дефекации более 2 раз в сутки.
При синдроме раздраженного кишечника жидкий стул сопровождается абдоминальной болью, облегчающейся после дефекации.
При органической патологии жидкий стул содержит патологические примеси (слизь, кровь).
Общий осмотр: возможны признаки мальабсорбции.
Осмотр и перкуссия живота: вздутие в пупочной области, во фланках и паховых областях.
Пальпация живота: урчание, болезненность, резистентность мышц в пупочной области, во фланках и паховых областях.
Ректороманоскопия и колоноскопия: выявление возможной органической природы (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона) или макроскопически неизмененная картина слизистой при функциональной диспепсии.
Копроцитограмма: признаки мальдигестии - кал кашицеобразный или водянистый, крахмал внутриклеточный и внеклеточный в большом количестве (амилорея), клетчатка растительная переваримая в большом количестве, мышечные волокна непереваренные с поперечнополосатой исчерченностью (креаторея), возможны кусочки непереваренной пищи. Патологические примеси: слизь, кровь при органической диарее (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).
Синдром замедленного опорожнения кишечника (запор)
Жалобы: трудность при дефекации в виде длительного натуживания, твердый или «овечий» стул, непродуктивные позывы, неполная эвакуация кала, менее 3 испражнений в неделю, самостоятельный стул редко возникает без использования слабительных средств.
Осмотр и перкуссия живота: вздутие в левом фланке и паховой области.
Пальпация живота: болезненность, резистентность мышц в левом фланке и паховой области.
Ректороманоскопия и колоноскопия: выявление возможной органической природы запора (рак кишечника, стриктуры) или макроскопически неизмененная картина слизистой при функциональной диспепсии.
Синдром надпеченочной желтухи
Жалобы: желтушность кожи, темная окраска мочи, кала. Слабость, сонливость, головокружение, одышка при физической нагрузке (признаки анемии). При остром развитии гемолиза (переохлаждение, травмы, инфекции, прием медикаментов) – боли в костях, мышцах, в животе вследствие тромбозов.
Общий осмотр: желтушность кожи и слизистых на фоне их бледности.
Перкуссия печени: небольшое увеличение размеров.
Пальпация печени: край закруглен, мягко-эластический, слегка болезненный.
Перкуссия селезенки: границы расширены, поперечник и длинник – увеличены.
Пальпация селезенки: селезенка пальпируется, плотная, болезненная.
Анализ крови общий: снижение гемоглобина, количества эритроцитов, осмотической резистентности эритроцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз, высокий ретикулоцитоз.
Анализ крови биохимический: повышение билирубина (непрямого).
Анализ мочи: уробилин (проба Флоренса, проба Богомолова) повышен.
Синдром печеночной желтухи
Жалобы: желтушность кожи, темная окраска мочи. Другие жалобы зависят от активности гепатита, цирроза печени.
Общий осмотр: нарушение сознания как признак печеночной энцефалопатии, желтушность кожи и слизистых с оранжевым оттенком, могут быть геморрагии.
Перкуссия печени: увеличение размеров.
Пальпация печени: край закруглен, мягко- или плотноэластический, болезненный.
Перкуссия селезенки: границы расширены, поперечник и длинник – увеличены.
Пальпация селезенки: селезенка может пальпироваться, плотная, болезненная.
Анализ крови биохимический: повышение билирубина (прямого), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), снижение протромбина, холестерина, общего белка за счет альбуминов.
Анализ мочи: билирубин (проба Розина), уробилин (проба Флоренса, проба Богомолова) повышены.
Синдром подпеченочной желтухи
Жалобы: желтушность кожи, темная окраска мочи, обесцвеченный кал, зуд кожи. Другие жалобы зависят от причины механической желтухи (билиарный цирроз печени, холестатический гепатит, желчнокаменная болезнь, опухоль головки поджелудочной железы).
Общий осмотр: желтушность кожи и слизистых, следы расчесов.
Перкуссия печени: может быть нормальных размеров или небольшое увеличение.
Пальпация печени: край закруглен, мягко-эластический, слегка болезненный.
Анализ крови биохимический: повышение билирубина (непрямого), холестерина, щелочной фосфатазы (ЩФ), γ–глютамилтранспептидазы (γ-ГТП).
Анализ мочи: билирубин (проба Розина) повышен.
Синдром портальной гипертензии
Жалобы: увеличение живота, тяжесть или боли в левом и правом подреберьях, рвота с темной кровью, отеки на ногах, одышка при физической нагрузке.
Общий осмотр: отечность на ногах, смешанная одышка.
Пальпация грудной клетки: ослабление голосового дрожания над нижними отделами (гидроторакс).
Перкуссия легких: притупление легочного звука над нижними отделами (гидроторакс).
Аускультация легких: ослабление везикулярного дыхания и бронхофонии над нижними отделами (гидроторакс).
Осмотр живота: увеличение живота, расширенная венозная сеть на передней брюшной стенке (вплоть до головы Медузы), истончение кожи.
Перкуссия живота: определяется свободная жидкость.
Перкуссия печени: увеличение размеров.
Пальпация печени: край заострен, плотноэластический, может быть болезненным.
Перкуссия селезенки: границы расширены, поперечник и длинник – увеличены.
Пальпация селезенки: селезенка пальпируется, плотная, может быть болезненной.
Эзофагогастродуоденоскопия: варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка.
Ультрасонография органов брюшной полости: потеря дыхательной подвижности и расширение v.portаe, увеличение печени и селезенки.
Анализ крови общий: снижение гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов (панцитопения как признак гиперспленизма), ретикулоцитоз.
Синдром печеночной недостаточности (печеночная энцефалопатия)
Жалобы: апатия или раздражительность, расстройство сна в виде бессонницы ночью и сонливости днем, желтуха, геморрагические явления – кровоточивость слизистых, кожные кровоизлияния, кровотечения.
Общий осмотр: нарушения сознания, в том числе бред, потеря сознания. Потеря веса за счет подкожно-жирового слоя, мышц. Желтушность кожи и слизистых, геморрагические элементы (петехии, кровоизлияния).
Перкуссия печени: увеличение или уменьшение размеров.
Пальпация печени: край заострен, плотноэластический, болезненный.
Анализ крови биохимический: повышение билирубина (прямого), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), снижение протромбина, холестерина, общего белка за счет альбуминов.
Анализ мочи: билирубин (проба Розина), уробилин (проба Флоренса, проба Богомолова) повышены.
Нефротический синдром
Жалобы: выраженные отеки – внезапно появившиеся, бледные, плотные, более выраженные утром.
Анализ крови биохимический: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение холестерина.
Анализ мочи: выраженная протеинурия (более 3,5 г в сутки), цилиндрурия (гиалиновые, восковидные).
Мочевой синдром
Жалобы: уменьшение или увеличение диуреза, учащение мочеиспускания, затруднение тока мочи, неприятные ощущения при мочеиспускании, изменение цвета мочи.
Анализ мочи общий: протеинурия, гликозурия, билирубинурия, уробилинурия, гематурия, пиурия, цилиндрурия.
Анализ мочи по Нечипоренко: гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.
Анализ мочи по Зимницкому: полиурия или олигоурия (анурия), никтурия, гиперстенурия или гопостенурия, изостенурия.
Синдром острой почечной недостаточности
Жалобы: период уменьшения количества отделяемой мочи или полного ее отсутствия сменяется отделением большого количества светлой мочи.
Объективная картина зависит от причины острой почечной недостаточности (преренальная, почечная, постренальная).
Анализ крови биохимический: мочевина более 8,3 ммоль/л, креатинин у женщин более 88 мкмоль/л, у мужчин – более 115 мкмоль/л.
Анализ мочи общий: зависит от основного заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит) или нормальный при преренальной острой почечной недостаточности.
Анализ мочи по Нечипоренко: зависит от основного заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит); или нормальный при преренальной острой почечной недостаточности.
Анализ мочи по Зимницкому: полиурия или олигоурия (анурия), никтурия, гопостенурия, изостенурия.
Проба Реберга: клубочковая фильтрация менее 75мл/мин, канальцевая реабсорбция - менее 97%.
Синдром хронической почечной недостаточности
Жалобы: потеря аппетита, сухость во рту, жажда, тошнота, рвота и понос возможны с кровью, слабость, головная боль, бессонница, зуд кожи, стоматит, олигоурия, никтурия.
Общий осмотр: апатия, бред и потеря сознания, кахексия, сухость, бледность с серым оттенком, шелушение кожи, следы расчесов, тонические судороги крупных мышц. В терминальной стадии – дыхание Куссмауля, Чейн-Стокса.
Изменения со стороны всех внутренних органов: миокардиодистрофия, перикардит, гастрит, энтероколит.
Анализ крови биохимический: мочевина более 8,3 ммоль/л, креатинин у женщин более 88 мкмоль/л, у мужчин – более 115 мкмоль/л.
Анализ мочи общий: зависит от основного заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит).
Анализ мочи по Нечипоренко: зависит от основного заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит).
Анализ мочи по Зимницкому: полиурия или олигоурия (анурия), никтурия, гопостенурия, изостенурия.
Проба Реберга: клубочковая фильтрация менее 75мл/мин, канальцевая реабсорбция - менее 97%.