10.7 Изменение биохимических показателей при заболеваниях внутренних органов

Изменение биохимических показателей при воспалительных заболеваниях внутренних органов.

Повышение в сыворотке серомукоида, С-реактивного протеина (положительная проба), фибриногена, сиаловых кислот, церулоплазмина, глобулинов, общего белка (гиперпротеинемия) за счет β, γ- глобулинов.

Изменение биохимических показателей при инфаркте миокарда.

Повышение в сыворотке лактатдегидрогеназы (ЛДГ), ее изоферментов (ЛДГ_1,2), креатинфосфокиназы (КФК), МВ-фракции КФК, аспартатаминотрансферазы (АсАТ), тропонина.

Изменение биохимических показателей при нарушении целостности мембран гепатоцитов (синдром цитолиза).

Повышение в сыворотке аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментов (ЛДГ _3,4), билирубина (конъюгированного).

Изменение биохимических показателей при синдроме холестаза.

Повышение в сыворотке билирубина, холестерина, щелочной фосфотазы (ЩФ), γ–глютамилтранспептидазы (γ-ГТП).

Изменение биохимических показателей при мезенхимальном воспалении в печени.

Повышение в сыворотке общего белка (гиперпротеинемия) за счет глобулинов (гиперглобулинемия), тимоловой пробы.

Изменение биохимических показателей при печеночноклеточной недостаточности.

Снижение в сыворотке общего белка (гипопротеинемия) за счет альбуминов (гипоальбуминемия), протромбина, холестерина.

Повышение в сыворотке билирубина.

Изменение биохимических показателей при почечной недостаточности.

Повышение в сыворотке креатинина, мочевины.

Изменение биохимических показателей при нефротическом синдроме.

Снижение в сыворотке общего белка (гипопротеинемия) за счет альбуминов (гипоальбуминемия), повышение холестерина.

В моче выраженная протеинурия (более 3,5 г в сутки), цилиндрурия (гиалиновые, восковидные).

10.8 Лабораторное исследование кала

(копрологическое исследование)

Забор материала.

Копрологическое исследование необходимо производить после предварительной подготовки больного, заключающейся в назначении пробной диеты Шмидта или Певзнера на 4 - 5 дней. При поносах кал для исследования берут через более короткий срок, при запорах - через более длительный. Пробная диета позволяет изучить функциональную способность пищеварительного аппарата, поскольку каждая из них содержит определенное количество пищевых продуктов. Диета Шмидта включает 1 л молока, 2 яйца, 125 г мяса, 250 г картофельного пюре, слизистый отвар, приготовленный из 40 г овсяной крупы, 100 г белого хлеба или сухарей и 50 г масла, общая калорийность составляет около 2250 кал. Диета Шмидта является щадящей. При нормальном пищеварении после назначения пробной диеты Шмидта пищевые остатки в кале не выявляются.

Пробная диета Певзнера состоит из 400 г хлеба (200 г белого и 200 г черного), 250 г мяса, 100 г масла, 40 г сахара, гречневой или рисовой каши, картофеля, моркови, салата, компота из сухофруктов и яблок, общая калорийность такой диеты составляет около 3250 кал. Диета Певзнера основана на принципе максимальной пищевой нагрузки для желудочно-кишечного тракта. В норме после назначения пробной диеты Певзнера в кале выявляется большое количество непереваренной клетчатки и немного мышечных волокон.

В большинстве случаев анализ кала выполняют без специальной подготовки, ограничивая лишь прием лекарств, способных изменить характер кала, и пищи, влияющей на результаты исследования кала на скрытую кровь (мясо, рыба). Кал обычно собирают сразу после утренней дефекации в сухую, чистую, стеклянную посуду. Неправильно и негигиенично собирать кал в спичечные коробки, бумагу, пузырьки и другую неудобную посуду, что нередко практикуется. Нельзя направлять кал на исследование после клизм или приема внутрь касторового масла. Кал не должен содержать посторонних примесей, таких как моча.

В тех случаях, когда требуется количественный химический анализ (определение жира, азотистых продуктов), кал следует собирать сразу после его выделения и взвешивать, поскольку при стоянии испаряется вода и вес может быть определен неверно.

Для бактериологического исследования кал собирают в стерильные пробирки или пенициллиновые флакончики.

Диагностическое значение.

Исследование физических свойств кала.

Количество кала в норме составляет 120-200 г за сутки.

Изменение количества выделяемого кала зависит от количества и качества принятой пищи, процессов переваривания и всасывания пищевых веществ в кишечнике, содержания воды в кале и наличия патологических примесей (слизи, гноя, крови).

При преобладании белков в пище отмечается уменьшение количества каловых масс, при растительной пище - увеличение.

К увеличению количества кала приводят ахилия, панкреатическая недостаточность, воспаление тонкого кишечника (энтерит).

Форма нормального кала цилиндрическая, толщина 2 - 4 см, консистенция плотноватая, что зависит от количества в нем воды (в норме около 75%).

При запорах кал становится шероховатым, очень плотным, бобовидным. В таком кале содержится около 60% воды.

При ускоренном пассаже кишечного содержимого из верхних отделов в нижние (синдром раздраженного кишечника), гиперсекреции (энтерит) кал становится неоформленным, кашицеобразным или жидким. В таком кале содержится около 90% воды вместе с экссудатом и слизью.

При заболеваниях, сопровождающихся сужением сигмовидной или прямой кишки (опухоль, полипоз, геморрой), кал приобретает лентовидную форму или карандашеобразную.

Цвет кала у здорового человека имеет различные оттенки коричневого, что зависит от наличия в нем стеркобилина.

Состав принятой пищи также влияет на цвет кала: молочная пища придает калу более светлую окраску, мясная - более темную.

Прием щавеля, шпината окрашивает кал в зеленоватый цвет, свеклы - в красноватый, черники и черной смородины - в темный, почти черный цвет. Такая же окраска кала наблюдается при приеме лекарств, содержащих висмут, железо, карболен. Ревень и александрийский лист окрашивают кал в желто-коричневый цвет.

При заболеваниях гепатобилиарной системы с холестазом кал становится светло-серым, глинистым, иногда полностью обесцвеченным (ахолический кал). Для кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта характерен черный, дегтеобразный цвет (maelena); при кровотечениях из нижних отделов - красный.

Небольшие по величине (скрытые кровотечения) не отражаются на цвете кала и могут быть обнаружены только химическим путем.

Изменения цвета, консистенции и формы кала при некоторых заболеваниях бывают настолько характерными, что обозначаются специфическим термином: при брюшном тифе описан стул в виде “горохового супа”, при холере - в виде “рисового отвара”.

Запах кала обусловлен наличием в нем индола, скатола, фенола и других ароматических веществ - продуктов распада белков. В связи с этим при белковой пище кал имеет более резкий запах, чем при растительной пище.

Зловонный запах кала наблюдается при гнилостных процессах (гнилостная диспепсия, распад опухоли).

При бродильной диспепсии кал имеет кисловатый запах, что связано с накоплением в кале кислот брожения.

При исследовании физических свойств кала в нем можно обнаружить примеси пищевого (остатки непереваренной пищи) и непищевого (слизь, гной, конкременты и паразиты) происхождения.

Исследование химических свойств кала.

Химическое исследование кала в клинической практике чаще всего ограничивается определением скрытой крови при помощи пробы с бензидином (реакция Грегерсена).

Микроскопическое исследование кала.

Исследование кала под микроскопом позволяет получить представление о степени переваривания пищи, об наличии патологических примесей.

Приготовление препаратов для микроскопического исследования: комочек кала величиною с лесной орех помещают в фарфоровую ступку, добавляют туда немного воды и растирают кал до консистенции жидкой кашицы. Приготовленную эмульсию стеклянной палочкой наносят каплями на предметные стекла и готовят не менее четырех препаратов: нативный, окрашенный суданом III, раствором Люголя и нативный с глицерином.

Нативные препараты, окрашенные и неокрашенные, рассматривают вначале под малым, а затем под большим увеличением.

Диагностическое значение.

Элементы пищевого происхождения.

Мышечные волокна (остатки белковой пищи) в кале могут быть переваренными и непереваренными.

У здорового человека мышечные волокна в кале не обнаруживаются или выявляются в виде единичных желтоватых глыбок, т.е. измененные (переваренные).

Непереваренные мышечные волокна коричневато-желтого цвета, имеют ясно выраженную поперечную исчерченность, удлиненную цилиндрическую форму с обрезанными концами. Большое количество непереваренных мышечных волокон в кале (креаторея) наблюдается при гнилостной диспепсии (ахилия, энтероколит).

Соединительнотканые волокна имеют вид волокнистых тяжей сероватого цвета, преломляющих свет. В норме они в кале не встречаются. Появляются соединительнотканые волокна вместе с креатореей, а также при плохом пережевывании пищи и употреблении сырого или недостаточно прожаренного мяса.

Растительная клетчатка и крахмал (остатки углеводной пищи) часто встречаются в кале. Растительная клетчатка может быть непереваримой и переваримой.

Непереваримая клетчатка (грубые частицы растительных пищевых веществ) в кишечнике не расщепляется и выделяется с калом в таком же количестве, в каком она была в составе пищи. Непереваримая клетчатка имеет разнообразные очертания, правильный рисунок с наличием толстых двухконтурных целлюлозных оболочек и коричневатую, желтую или серую окраску.

Переваримая клетчатка имеет вид округлых клеток с тонкой оболочкой и ячеистым строением.

Крахмал определяется в препаратах раствором Люголя по окрашиванию в фиолетовый или красно-бурый цвет.

В норме в кале можно обнаружить только непереваримую клетчатку и единичные зерна крахмала.

Появление большого количества крахмальных зерен (амилорея) и переваримой клетчатки характерно для бродильной диспепсии (энтерит).

Жир в кале обнаруживается в виде нейтрального жира, жирных кислот и мыл (солей жирных кислот). Нейтральный жир имеет вид капель, жирные кислоты - капель, кристаллов и глыбок, мыла - кристаллов, игл и глыбок.

В норме в кале может встретиться небольшое количество мыл при почти полном отсутствии нейтрального жира.

Увеличение количества нейтрального жира в кале (стеаторея) свидетельствует о нарушении процессов переваривания и всасывания жиров в кишечнике (панкреатит). Увеличение в кале жирных кислот и мыл характерно для холестаза. Увеличение всех видов жиров наблюдается при ускоренном пассаже кишечного содержимого из верхних отделов в нижние (синдром раздраженного кишечника, энтероколит).

Элементы отделяемого слизистой оболочки кишечника.

Элементы отделяемого слизистой оболочки кишечника - слизь, эритроциты, лейкоциты, эпителий, макрофаги, клетки злокачественных опухолей - в кале встречаются неодинаково часто.

В норме в кале может быть обнаружено небольшое количество слизи с единичными эпителиальными клетками и лейкоцитами.

При энтероколите количество клеточных элементов и слизи резко возрастает.

Неизмененные эритроциты, в виде желтоватых дисков, встречаются при изъязвлении слизистой нижних отделов кишечника, трещинах прямой кишки, распаде опухолей. При кровотечении из верхних отделов кишечника эритроциты разрушаются и не выявляются.

Клетки злокачественных опухолей могут попасть в кал при распаде опухоли.

Кристаллы гематоидина встречаются в кале после кровотечений. Трипельфосфаты наблюдаются при усилении гнилостных процессов, оксалат кальция - при понижении кислотности желудочного содержимого.

Бактерии при микроскопии кала довольно трудно дифференцируются и потому для установления характера кишечной флоры чаще используют бактериологический метод исследования.

Из простейших, паразитирующих в кишечнике у человека, можно встретить дизентерийную и кишечную амебы, кишечные лямблии, трихомонады.

Из грибковой флоры наибольшее диагностическое значение имеет обнаружение грибков типа Candida.

В кале встречаются яйца следующих гельминтов: печеночной, сибирской и ланцетовидной двуусток, тениид (вооруженного, свиного и невооруженного бычьего цепня), широкого лентеца, карликового цепня, круглых червей (аскарид, остриц, власоглава и кишечной угрицы).

Яйца аскарид имеют овальную форму, темно-коричневую окраску и толстую “белковую” оболочку. Содержимое мелкозернистое. Неоплодотворенные яйца больших размеров с крупнозернистым содержимым и оболочкой, имеющей отдельные выступы.

Яйца власоглава бочковидной формы с толстой золотистой оболочкой и двумя светлыми пробочками на полюсах.

Яйца остриц удлиненные, довольно крупные, асимметричные по форме. Оболочка яиц гладкая, светлая, двухконтурная с личинкой зародыша в центре.

Яйца широкого лентеца довольно крупные, правильной овальной формы, серовато-коричневого цвета, с тонкой двухконтурной оболочкой и с крышечкой на одном полюсе.

Яйца невооруженного цепня почти круглой формы с радиально исчерченной темной оболочкой. Очень часто внутри видны шесть эмбриональных крючочков.