Ситуационная задача № III - 120

Больная М., 30 лет, поступила в гинекологическое отделение больницы скорой медицинской помощи с жалобами на резкие боли внизу живота, повышение температуры, общую слабость, озноб.

Анамнез. Перенесенные заболевания: детские инфекции, нейроциркуляторная дистония по смешанному типу, сальпингоофорит. Наследственность не отягощена.

Менструация с 14 лет, цикл установился через 3 месяца (по 5 дней, через 28 дней, регулярно), менструации умеренные, безболезненные. Последняя менструация имела место за 1 неделю перед поступлением в клинику. Половая жизнь с 20 лет.

У больной 4 беременности, одна из которых завершилась своевременными родами без осложнений, три - искусственными абортами. Последний аборт, произведенный 4 года назад, осложнился острым воспалением придатков матки, по поводу чего больная лечилась в стационаре. После этого неоднократно возникали обострения сальпингоофорита.

Объективное обследование: общее состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 112 ударов в минуту, ритмичный. АД -120/75 мм рт.ст. Температура тела - 38,8°С.

Кожные покровы бледноватые. Язык сухой, обложен налетом. Тоны сердца ясные ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует, при пальпации болезненный во всех отделах. Отмечается напряжение прямых мышц живота и признаки раздражения брюшины. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Осмотр при помощи зеркал: шейка матки и слизистая влагалища чистые. Наружный зев щелевидной формы. Из цервикального канала - гнойные выделения.

Бимануальное исследование. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище свободное. Шейка цилиндрической формы длиной 2,5 см обычной консистенции, подвижна, болезненна при смещении, зев закрыт. Матка отдельно не определяется. В области придатков пальпируются эластичной консистенции образования без четких контуров, резко болезненные, ограниченно подвижные. Своды с обеих сторон укорочены.

ОАК.эр. 3,8х10¹²/л, НЬ-128 г/л, лейкоциты - 18,0х10⁹/л, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ- 32 мм/час.

Группа крови- А (П) Rh (пол.).

Экг. Ритм синусовый. ЧСС-110 в мин. Электрическая ось сердца не отклонена. Метаболические нарушения в миокарде желудочков.

Мазок. Эпителиальные клетки и лейкоциты в большом количестве, флора кокковая. Выявлены ключевые клетки.

При пункции через задний свод влагалища из брюшной полости получен мутный выпот.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Перечислите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз.

3. Оцените данные лабораторных исследований.

4. Тактика врача акушера- гинеколога в данной ситуации, показано

ли оперативное вмешательство.

5. Что такое "ключевые клетки"?

6. Назовите основные принципы лечения данного заболевания с указанием конкретных препаратов.

Ситуационная задача № III - 121

Больная Б., 36 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные, длительные, частые менструации.

Анамнез. Впервые миома матки была выявлена 6 лет назад, матка соответствовала 5 недельной беременности. В течение последнего года менструации стали обильными, длительными, частыми. Больная отмечает ухудшение самочувствия, слабость. У гинеколога была полгода назад (величина матки соответствует 8 неделям). Десять дней назад началась очередная менструация, которая продолжается до настоящего времени.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, нейроциркуляторная дистония по смешанному типу, хр. сальпингоофорит. Наследственность не отягощена.

Менструации с 11 лет, цикл установился сразу (по 5-6 дней, через 28 дней, регулярный), менструации умеренные, безболезненные. Последний год менструации длятся 7-10 дней через 18-23 дня, обильные.

Половая жизнь с 30 лет. Было 2 беременности, обе закончились искусственными абортами без осложнений.

Объективное обследование: общее состояние при поступлении удовлетворительное. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный. АД - 120/75 мм рт.ст.

Кожные покровы бледные. Тоны сердца ясные ритмичные, отмечается систолический шум на верхушке сердца. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный чистый. Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет.

Бимануальное исследование: влагалище свободное. шейка цилиндрической формы длиной 2,5 см, обычной консистенции, подвижна, безболезненна, зев закрыт. Матка в anteversio, увеличена соответственно 10-11 нед., плотная, безболезненная. Придатки не определяются. Своды свободны. Выделения кровянистые, обильные.

ОАК. эр.2,0х10¹²/л, НБ - 65 г/л, лейк. - 6,0х10⁹/л, СОЭ - 23 мм/час.

Группа крови - А (II) Rh (пол.).

ЭКГ. Ритм синусовый. ЧСС - 86 в мин. Электрическая ось сердца не отклонена. Метаболические нарушения в миокарде желудочков.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Перечислите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз.

3. Выделите основные синдромы.

4. Оцените данные лабораторных исследований.

5. Тактика врача женской консультации в данной ситуации, показана ли госпитализация в стационар?

6. План ведения больной в стационаре.

7. Перечислите показания к оперативному лечению при миоме матки.