Краткая дифференциальная диагностика

	Железодефицитная анемия	В12 дефицитная анемия
Извращение аппетита	+	-
Желтуха	-	-+
Увеличение селезенки	-	+
Эритроциты	эритропения	эритропения
Hb	снижен	снижен
ЦП	менее 0,85	более 0,9-1,0
Морфология	микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз	макроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз, тельца Жолли и колеца Кебота
Лейкоциты	норма	лейкопения
Тромбоциты	норма	тромбоцитопения
Ретикулоцитоз	+	-
СОЭ	увеличена	увеличена

Клинический диагноз

Клинический диагноз: анемия тяжелой степени смешанного генеза (В12, железодефицитная) неуточненной этиологии.

Сопутствующие заболевания: Дивертикулез сигмовидной кишки. Хронический колит. МКБ: единичные мелкие камни обеих почек, ХБП, ХПН консервативно-курабельная стадия. ИБС: стенокардия напряжения 3 ФК. ХСН 2А. Гипертоническая болезнь III стадия. Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты и ее ветвей. ЦВЗ: дисциркуляторная энцефалопатия. ЖКБ: хронический калькулезный холецистит. Дегенеративное поражение опорно-двигательного аппарата: остеоартроз правого тазобедренного сустава 4 стадии, полисегментарный остеохондроз хроническое рецидивирующее течение. АИТ: гипотиреоз, медикаментозная компенсация.

Осложнения: ХСН 2А 3ФК.

Обоснование клинического диагноза

1. На основании жалоб больного: выраженная слабость, одышка при малой нагрузке и в покое, отеки на ногах, редкие боли в груди.

2. На основании анамнеза заболевания: в течение нескольких лет обследуется по поводу хронической анемии тяжелой степени с частыми декомпенсациями (стационарное лечение в декабре 2011 года и феврале 2012 года). С 1 апреля 2012 года нарастали слабость, одышка при малых нагрузках, отеки ног, а также боль в груди. При обращении к терапевту поликлиники по месту жительства было назначено проведение общего анализа крови (05.04.2012 Hb 45 г/л).

3. Объективные данные: кожные покровы бледные. Наблюдается пастозность нижних конечностей до коленных суставов. Частота дыхания 24 в мин. При аускультации в легких дыхание везикулярное, единичные застойные хрипы. ЧСС 89 в мин. АД 130/70 мм рт. ст.. Расширение границ относительной тупости сердца в обе стороны. При аускультации: тоны сердца приглушенные, ритмичные, систолический шум на верхушке.

4. Данные лабораторно-инструментальных данных:

ОАК - Hb - 45 г/л, эритропения (1,8 * 1012/л); снижение ЦП - 0,75; Анизоцитоз выраженный смешанный, пойкилоцитоз умеренный, полихроматофилия - выраженная, гипохромия эритроцитов.

Лечение

1. Соблюдение режима дня, питания, приема лекарственных препаратов.

2. Диета, включающая мясные продукты (телятина, печень) и продукты растительного происхождения (бобы, сою, петрушку, горох, шпинат, сушеные абрикосы, чернослив, гранаты, изюм, рис, гречневую крупу, хлеб).

3. Препараты железа - сорбифер 1 т * 2 раза в день

4. Витамин В12 по 500 мг/сут в/м

5. Аскорбиновая кислота

6. Фолиевая кислота 1 т * 3 раза в день

7. Фамотидин по 20 мг * 2 раза в сутки

8. L-тироксин 100 мг * 1 раз в день

9. При Hb ниже 70 г/л - переливание эритромассы