ГБОУ ВПО «ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РОСЗДРАВА»

Кафедра терапии педиатрического и стоматологического факультетов

Зав. кафедрой: профессор Рудь С.С.

История болезни

Больная: Попова Октябрина Васильевна, 82 лет

Куратор: студентка 505 группы

педиатрического факультета

Василенко О.В.

Преподаватель: Пятницкая С.В.

г. Хабаровск

2012 г

Паспортные данные больного

1. Ф.И.О.: Попова Октябрина Васильевна

2. Возраст: 82 года (11.10.1929)

3. Домашний адрес: г. Хабаровск, ул. Стрельникова 11 «в» кв. 52

4. Место работы, профессия, занимаемая должность: пенсионер

5. Дата поступления в клинику: 11.04.2012

6. Направившее учреждение: СМП

7. Диагноз направившего учреждения: Анемия тяжелой степени, декомпенсация

8. Предварительный диагноз при поступлении в клинику: Анемия тяжелой степени тяжести. ИБС: стенокардия напряжения. ХСН II. Гипертоническая болезнь III, IV.

9. Клинический диагноз: Клинический диагноз: анемия тяжелой степени смешанного генеза (В12, железодефицитная) неуточненной этиологии.

Сопутствующие заболевания: Дивертикулез сигмовидной кишки. Хронический колит. МКБ: единичные мелкие камни обеих почек, ХБП, ХПН консервативно-курабельная стадия. ИБС: стенокардия напряжения 3 ФК. ХСН 2А. Гипертоническая болезнь III стадия. Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты и ее ветвей. ЦВЗ: дисциркуляторная энцефалопатия. ЖКБ: хронический калькулезный холецистит. Дегенеративное поражение опорно-двигательного аппарата: остеоартроз правого тазобедренного сустава 4 стадии, полисегментарный остеохондроз хроническое рецидивирующее течение. АИТ: гипотиреоз, медикаментозная компенсация.

Осложнения: ХСН 2А 3ФК.

Жалобы на момент поступления

Больной предъявляет жалобы на выраженную слабость, одышку при малой нагрузке и в покое, отеки на ногах, редкие боли в груди.

Жалобы на момент курации (12.04.2012)

Небольшая одышка, отеки ног, слабость, при перемене положения тела - головокружение.

Anamnesis morbi

В течение нескольких лет обследуется по поводу хронической анемии тяжелой степени с частыми декомпенсациями (стационарное лечение в декабре 2011 года и феврале 2012 года).

Последнее ухудшение состояния с 1 апреля 2012 года, когда стали нарастать слабость, одышка при малых нагрузках, отеки ног, а также боль в груди. При обращении к терапевту поликлиники по месту жительства было назначено проведение общего анализа крови (05.04.2012 Hb 45 г/л). 11.04.2012 из за ухудшения состояния была вызвана СМП. Госпитализирована в терапевтическое отделение ГКБ №10.

Anamnesis vitae

Родилась в 1929 году в городе Хабаровске. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Имеет среднее профессиональное образование.

На данный момент живет одна, имеет одного ребенка. Наследственность, со слов пациента, не отягощена.

Сейчас не работает.

Бытовой анамнез – гигиенический режим соблюдает, питание регулярное, полноценное.

Эпидемиологический анамнез: вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания – отрицает.

Операции, травмы - отрицает.

Гинекологический анамнез: климакс с 1974 года.

Перенесенные заболевания (хронические):

• ИБС: стабильная стенокардия напряжения 2ФК, кардиосклероз, ХНК до стадии 2А, 3ФК. ХСН II. Гипертоническая болезнь III, IV.

• Хронический панкреатит. ЖКБ: хронический калькулезный холецистит.

• Дивертикулез сигмовидной кишки, левосторонний колит.

• МКБ.

• Полиостеоартроз с поражением правого тазобедренного сустава IV стадии.

• АИТ: гипотиреоз

• Ожирение 3 стадии алиментарного генеза

• Сахарный диабет 2-го типа.

Наличие вредных привычек отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии с 2011 года 5 раз (переливание эритроцитарной массы).

Контакт с инфекционными больными отрицает.

Аллергический анамнез – эналаприл (удушье).

Экспертный анамнез: пенсионер, инвалид III группы.

Status praesens

Общий осмотр

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, адекватна, положение активное, выражение лица спокойное, сон не нарушен. В словесный контакт вступает легко. Телосложение правильное, гиперстеническое. Рост 155 см, вес 90 кг (ИМТ = масса тела/рост² = 90/1,55² = 44,1кг/м², при норме от 18,5 до 24,9). Наблюдается выраженный избыток массы тела. Кожные покровы: бледные, чистые, эластичность снижена, умеренной влажности. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, нормального цвета. Видимые расчёсы, эрозии, сыпь отсутствуют. Слизистая: склер не изменена, зев не гиперемирован. Подкожно-жировая клетчатка: развита хорошо, равномерно, симметрично, тургор тканей снижен. Наблюдается пастозность нижних конечностей до коленных суставов. Периферические лимфоузлы – не увеличены. Щитовидная железа не увеличена.

Мускулатура развита удовлетворительно. Мышечная сила – хорошая, тонус - нормальный. Костно-суставной аппарат без видимых изменений.

Дыхательная система

Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы, тип дыхания - грудной. Частота дыхания 24 в мин., дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Пальпация грудной клетки безболезненна, голосовое дрожание сохранено, одинаково в симметричных участках. Грудная клетка ригидна.

Топографическая перкуссия: положение верхних границ справа и слева спереди на 4 см выше ключиц, сзади на уровне 7-го шейного позвонка и на 3 см латеральнее.

Нижние границы:

Топографические линии	правое легкое	левое легкое
Окологрудинная линия	V	-
Среднеключичная линия	VI	-
Передняя подмышечная линия	VII	VII
Средняя подмышечная линия	VIII	VIII
Задняя подмышечная линия	IX	IX
Лопаточная линия	X	X
Околопозвоночная линия	на уровне 11 грудного позвонка

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук. При аускультации в легких дыхание везикулярное, единичные застойные хрипы.

Сердечно - сосудистая система

Видимой патологической пульсации сосудов шеи не определяются. Пульс ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения. ЧСС 89 в мин. АД 130/70 мм рт. ст. Грудная клетка в области сердца без изменений. Верхушечный толчок не пальпируется. При перкуссии:

Границы сердца	Относительная сердечная тупость
Правая: IV м/р III м/р	На 2,5 см от правого края грудины На 2,5 см от правого края грудины
Левая: V м/р IV м/р	на 2,0 см кнаружи от l.medieclavicularis sinistra на 2,0 см кнаружи от l.medieclavicularis sinistra
Верхняя	соответствует нижнему краю III ребра по l. Parasternalis

При аускультации: тоны сердца приглушенные, ритмичные, систолический шум на верхушке.

Пищеварительная система

Язык суховат, чистый. Миндалины не выступают за небные дужки, задняя поверхность глотки розовой окраски, налетов нет. Живот симметричный с обеих сторон, не вздут, брюшная стенка в акте дыхания участвует. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах, без признаков раздражения брюшины. Симптомы Щеткина – Блюмберга, Ортнера, Менделя - отрицательны. При глубокой пальпации: в пилоро-дуоденальной области болезненности не выявляется. Нижняя граница желудка на 3 см выше пупка. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка шириной 2 см, подвижная, эластичная, гладкая, безболезненная, не урчащая. Слепая кишка шириной 2,5 см, эластичная, подвижная, гладкая, безболезненная, слегка урчащая. Поперечно – ободочная кишка ширина 2 см, на протяжении 8 см, эластичная, гладкая, безболезненная, не урчащая.

Печень не увеличена. При пальпации безболезненна. Симптомы Керра, Мюсси, Курвуазье – отрицательны.

Селезенка - не пальпируется.

Мочевыделительная система

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация почек: не пальпируются.

Стул - с тенденцией к запорам. Мочеиспускание – без особенностей.

Нервно – психическая сфера:

Сознание ясное, больная адекватна, нарушение чувствительности нет, менингиальных симптомов - нет.

Органы чувств:

Зрение, обоняние, вкус в норме. Чувствительность слуха не снижена.

Предварительный диагноз при поступлении в клинику

Анемия тяжелой степени. ИБС: стенокардия напряжения 3 ФК. ХСН II. Гипертоническая болезнь III, IV.

План обследования больного

1. Общий анализ крови (Hb, ЦП, Ht, эритроциты, ретикулоциты, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ; морфология эритроцитов);

2. Общий анализ мочи;

3. Биохимическое исследование крови (мочевина, холестерин, общий белок, альбумины, глобулины, креатинин, билирубин общий, АЛТ, АСТ, тимоловая проба);

4. Анализ крови на сахар;

5. Общий анализ кала (яйца глистов, простейшие паразиты);

6. Анализ кала на скрытую кровь;

7. Анализ крови на RW;

8. Группа крови, резус-фактор;

9. Исследование крови на сахар (для выявления, подтверждения СД);

10. ЭКГ (для выявления признаков возможного ИМ, ИБС: прогрессирующей стенокардии, наличия гипертрофии левого желудочка, других изменений);

11. ФГДС;

12. Рентген органов грудной клетки;

13. Осмотр гематолога (стернальная пункция?)

Данные проведенных исследований

Анализ крови (5.04.2012)

Гемоглобин - 45 г/л

Эритроциты - 1,8 * 10¹²/л

ЦП - 0,75

Тромбоциты - 172 * 10⁹/л

Лейкоциты – 4,4 * 10⁹/л

п/я – 9

с/я – 57

Эозинофилы – 4

Лимфоциты – 24

Моноциты - 6

СОЭ - 78 мм/ч

Анизоцитоз выраженный смешанный, пойкилоцитоз умеренный, полихроматофилия - выраженная, гипохромия эритроцитов

Анализ крови (11.04.2012)

Гемоглобин - 45 г/л

Эритроциты - 1,6 * 10¹²/л

ЦП - 0,84

Лейкоциты – 5,3 * 10⁹/л

Сахар - 12,3 ммоль/л

Метамиелоциты - 1

п/я – 28

с/я – 23

Эозинофилы – 9

Базофилы - 1

Лимфоциты – 29

Моноциты - 9

Анизоцитоз умеренный, пойкилоцитоз умеренный

Анализ крови (12.04.2012)

Гемоглобин - 58 г/л

Эритроциты - 1,7 * 10¹²/л

ЦП - 1,0

Лейкоциты – 9,9 * 10⁹/л

п/я – 16

с/я – 43

Эозинофилы – 2

Базофилы - 1

Лимфоциты – 31

Моноциты - 7

Анализ крови (12.04.2012)

Гемоглобин - 45 г/л

Эритроциты - 1,3 * 10¹²/л

ЦП - 1,0

Ретикулоциты - 2%

Тромбоциты - 195,0 * 10⁹/л

Лейкоциты – 4,4 * 10⁹/л

п/я – 11

с/я – 46

Эозинофилы – 1

Лимфоциты – 31

Моноциты - 11

СОЭ - 86 мм/ч

Анизоцитоз выраженный, смешанный, пойкилоцитоз значительный, полихроматофилия умеренная, анизохромия эритроцитов

Анализ крови (16.04.2012)

Гемоглобин - 63 г/л

Эритроциты - 2,0 * 10¹²/л

ЦП - 0,94

Лейкоциты – 4,7 * 10⁹/л

СОЭ - 75 мм/ч

п/я – 4

с/я – 60

Эозинофилы – 7

Лимфоциты – 26

Моноциты - 3

Умеренный смешанный анизоцитоз эритроцитов, умеренный пойкилоцитоз эритроцитов

Анализ крови (18.04.2012)

Гемоглобин - 71 г/л

Эритроциты - 2,4 * 10¹²/л

ЦП - 0,9

Лейкоциты – 4,1 * 10⁹/л

СОЭ - 60 мм/ч

п/я – 8

с/я – 39

Эозинофилы – 7

Базофилы - 1

Лимфоциты – 32

Моноциты - 11

Анализ крови (24.04.2012)

Гемоглобин - 111 г/л

Лейкоциты – 6,8 * 10⁹/л

п/я – 11

с/я – 30

Эозинофилы – 2

Лимфоциты – 36

Моноциты - 21

Анализ крови (12.04.2012)

Мочевина - 7,33 ммоль/л

Холестерин - 2,6 ммоль/л

Общий белок - 78,9 г/л

Креатинин - 78 МКМ/л

АЛТ - 23 МКМ/л

АСТ - 1,35 МКМ/л

Тимоловая проба - 6,13 ед/и.

Анализ мочи (12.04.2012)

Количество – 60,0

Цвет - с/ж

Прозрачность – полная

Плотность – 1010

Реакция – кислая

Белок – нет

Глюкоза - отр

Лейкоциты – 2-4 в поле зр.

Анализ мочи (17.04.2012)

Цвет - с/ж

Прозрачность – полная

Реакция – кислая

Белок – нет

Лейкоциты – 1-2 в поле зр.

Эпителий - 0-1в поле зр.

12.04.2012

Группа крови А II

Резус +

Рентгенография легких в прямой проекции (11.04.2012)

Инфильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок усилен с обеих сторон в средних полях. Корни расширены. Диафрагма с ровными контурами. Синусы свободны. Сердце в поперечнике увеличено. Клинически признаки отека легких.