Гастропарез.

Патогенез. Гастропарез буквально означает слабость желудка. Чаще всего это состояние вызывает сахарный диабет. Нарушение электролитного баланса натрия, магния и кальция также ослабляет мускулатуру ЖКТ.

Клинические проявления. Пациенты жалуются на быстрое насыщение при еде, тошноту после принятия пищи и общее чувство переполнения живота. Это происходит из-за снижения подвижности желудка и задержки там пищи. Гастропарез обычно диагностируют у пациентов, обращающихся с болями в животе и вздутием, долгое время страдающих сахарным диабетом и сопровождающимся ретинопатией, нейро- и нефропатией.

Диагностика. Хотя возможно изучение процесса опорожнения желудка при помощи меченной изотопами пищи, нужда в этом возникает редко. После того, как эндоскопия исключит другие заболевания, диагноз диабетического гастропареза становится очевиден при жалобах на вздутие, тошноту и рвоту у диабетика.

Лечение. Для лечения применяют препараты, усиливающие перистальтику желудка, такие как эритромицин или метоклопрамид. Эритромицин повышает уровень мотилина.

Демпинг-синдром

Патогенез. Это расстройство встречается все реже из-за уменьшения количества операций по поводу язвенной болезни. Этот синдром был гораздо более распространен в прошлом, когда для лечения тяжелой язвенной болезни применяли ваготомию и резекцию желудка.

Демпинг-синдром вызывают два феномена. Сначала быстрое поступление гипертонического химуса в дуоденум, действующего осмотически, вызывает снижение интраваскулярного объема жидкости. Затем происходит резкое повышение концентрации глюкозы в крови из-за сброса пищи в тонкую кишку. В ответ на это выбрасывается большое количество инсулина, вызывающего затем гипогликемию.

Клинические проявления. Пациенты жалуются на потливость, озноб, сердцебиение и головокружение вскоре после еды.

Лечение. Лечения демпинг-синдрома не существует. Рекомендуют принимать пищу маленькими порциями несколько раз в день.

Неязвенная диспепсия

Когда все остальные причины боли в эпигастрии исключены, а боль все еще остается, ставят диагноз функциональной или неязвенной диспепсии. Специфической терапии, способной излечить это состояние, не существует. Назначают пробное лечение с помощью жидких антацидов, Н₂ –блокаторов или ингибиторов протонной помпы, до тех пор пока не будет найден препарат, облегчающий состояние. Причина неязвенной диспепсии неизвестна.

Воспалительные заболевания кишечника

Общие сведения. Термин воспалительные заболевания кишечника (ВЗК - IBD) включает две нозологии: болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (НЯК – UC). Они описываются вместе из-за большого сходства в клинической картине, диагностике и лечении. Болезнь Крона и НЯК – это идиопатические заболевания кишечника, сопровождающиеся поносом, кровотечением, потерей веса, лихорадкой и болью в животе. Лучше всего диагностировать оба заболевания с помощью эндоскопии и иногда исследованием с барием, оба лечатся противовоспалительными препаратами, такими как мезаламин, азатиоприн и 6-меркаптопурин. Стероиды применяют при обострениях обоих заболеваний.

Клиническая картина. ВЗК проявляются лихорадкой, поносом, потерей веса и иногда болью в животе и кровотечением. Внекишечные проявления ВЗК – эписклерит, склерит и ирит, склерозирующий холангит, боль в суставах, кожные поражения, такие как гангренозная пиодерма или узловатая эритема.

При болезни Крона более вероятно обнаружение пальпируемой абдоминальной массы, поскольку в основе болезни Крона лежит трансмуральное гранулематозное воспаление стенки кишки. Это приводит к тому, что воспаленные петли кишечника спаиваются друг с другом, образуя массу, которую можно пропальпировать и которая вызывает боль. Поражения при болезни Крона не обязательно непрерывные, и одним из характерных признаков как раз является наличие участков нормальной ткани, чередующихся с пораженными участками.

НЯК ограничен исключительно толстым кишечником. Также он поражает только слизистую, и хотя НЯК может приводить к кровотечениям, образования фистул не происходит. При НЯК не наблюдается чередования пораженных и непораженных участков, не образуются фистулы и в процесс не вовлекаются зона рта и перианальная область. НЯК чаще вызывает кровавую диарею.

Обе формы ВЗК могут привести к раку толстой кишки через 8-10 лет болезни. Если болезнь Крона не затрагивает толстый кишечник, то риска возникновения рака нет.

Диагностика. ВЗК диагностируют с помощью эндоскопии и иногда исследований с барием. Болезнь Крона может приводить к недостаточности витамина В₁₂, кальция, витамина К и железа вследствие мальабсорбции. Антитела к Saccharomyces cerevisiae (ASCA) ассоциируются с болезнью Крона, а антитела к цитоплазме нейтрофилов (ANCA) ассоциируются с НЯК. Если у пациента есть ASCA и нет ANCA, только есть 90 процентный шанс, что это болезнь Крона. Если же у него нет ASCA и есть ANCA, то соответственно 90 %, что это НЯК.

При болезни Крона может удлиняться протромбиновое время из-за мальабсорбции витамина К. Также при болезни Крона могут образовываться камни в почках, так как нарушение всасывания жиров приводит к понижению уровня кальция, что в свою очередь вызывает повышение абсорбции оксалата, образующего камни в почках.

Лечение. Производные мезаламина являются основой лечения всех форм ВЗК. Пентаза (Pentasa) – это форма мезаламина, высвобождающаяся как в тонком, так и в толстом кишечнике, соответственно ее применяют при лечении болезни Крона. Азакол (Asacol) высвобождается только в толстой кишке, поэтому его применяют при НЯК. Ровазу (Rowasa) используют только при поражении прямой кишки. В прошлом с тем же успехом применяли сульфасалазин. Недостатком сульфасалазина были его побочные эффекты, такие как сыпь, гемолиз и аллергический интерстициальный нефрит.

Обострения ВЗК лечат с помощью высоких доз стероидов. Бутезонид – идеальный гормональный препарат для лечения ВЗК. Он оказывает сильное местное действие при пероральном приеме и больщая часть его элиминируется при первом прохождении через печень. Это предотвращает развитие системных побочных эффектов. Азатиоприн и

6-маркаптопурин вызывают панкреатит, но их все равно назначают на длительный период, чтобы избежать применения стероидов. Ципрофлоксацин и метронидазол используют у пацинтов с болезнью Крона при поражении перианальной области. Инфликсимаб (Infliximab) назначают при болезни Крона, осложненной формированием фистул, или рефрактерной к другим препаратам. Инфликсимаб приводит к реактивации туберкулеза, поэтому перед его назначением необходимо провести тест на наличие латентного туберкулеза с помощью туберкулиновой пробы. Если тест положительный, пациенту назначают изониазид. Балсалазид (Balsalazide) и олсалазин (Olsalazine) – еще одни производние мезаламина, действующие только в толстой кишке и применяемые в редких случаях.

Диарея

Общие сведения

Определение. Диарея – это либо увеличение количества, либо частоты стула в день. Также можно говорить о диарее, если число дефекаций невелико, но кал имеет водянистый характер.

Патогенез. Наиболее распространенные причины диареи: инфекция, применение антибиотиков, непереносимость лактозы, синдром раздраженного кишечника и карциноидный синдром.

Клиническая картина. Часто пациенты гипотензивны, лихорадят и жалуются на боль в животе.

Диагностика. При первичном осмотре пациента с диареей прежде всего необходимо определить, имеется ли у него гиповолемия, проявляющаяся гипотензией или ортостатией. Это важнее определения специфической этиологии, потому что можно потерять больного, дожидаясь результатов из лаборатории.

Лечение. Невзирая на этиологию, если пациент гипотензивен, лихорадит и жалуется на боль в животе, он должен быть госпитализирован и ему нужно назначить антибиотики и жидкости внутривенно. Присутствие крови в стуле - один из серьезных симптомов и является прямым показанием для применения антибиотиков, например ципрофлоксацина.

Инфекционная диарея

Общие сведения

У всех пациентов со впервые возникшей диареей необходимо подозревать ее инфекционную этиологию. После исключения инфекции можно приступать к поиску других возможных причин.

Обычно, для исключения инфекции необходимо исследовать кал на наличие лейкоцитов, а также взять посевы. При наличии подозрений можно выполнить тест на наличие антигена Giardia и токсина Clostridium difficile.

Самыми частыми возбудителями инфекционной диареи являются Campylobacter и Salmonella. Уточнить этиологию можно с помощью бактериологического исследования.

Данные, помогающие установить возбудителя диареи до получения результатов посева.

Возбудитель	Жалобы пациента и данные анамнеза	Дополнительные комментарии
Bacillus cereus	Употребление повторно разогретой китайской еды с содержащимися там спорами Bacillus. Обильная рвота. Никогда не бывает крови.
Campylobacter	Реактивный артрит, синдром Гийена-Барре
Cryptosporidia, Isospora	Обнаруживается у ВИЧ-положительных пациентов с числом лимфоцитов CD4 менее 100.
E. coli 0157:H7	Связывают с употреблением зараженных гамбургеров. Микроорганизм выделяет токсин Шига, вызывающий гемолитико-уремический синдром.	Гемолитико-уремический синдром развивается после гибели микроба, поэтому антибиотики противопоказаны. Также противопоказано переливание тромбоцитов, так как свежие тромбоциты ухудшают состояние.
Giardia	Употребление неочищенной воды, например в горах или турпоходах. Никогда не бывает крови в стуле. Наблюдается вздутие живота и метеоризм.	Если не произойдет полного излечения, то Giardia может симулировать целиакию из-за мальабсорбции жиров и витаминов.
Salmonella	Употребление курятины и яиц, молочных продуктов.
Scombroidae	После употребления зараженной рыбы через несколько минут развивается рвота, понос, покраснение лица и хрипы.	Микроорганизм после инвазии выделяет гистамин, который накапливается в тканях рыб, таких как тунец, махи-махи и макрель
Shigella, Yersinia	Нет достаточно четких признаков.
Vibrio parahemolyticus	Употребление сырых моллюсков, например устриц.
Vibrio vulnificus	Также употребление сырых моллюсков, но особенно часто наблюдается у людей с заболеваниями печени или нарушениями метаболизма железа. Также вызывает развитие кожных пузырей.
Вирусы	Дети в скученных коллективах. Отсутствуют кровь и лейкоциты.

Замечание. Наиболее важным первым шагом при ведении пациента с диареей является решение вопроса о необходимости госпитализации и назначении жидкостей внутривенно, а не выявление возбудителя.

Диагностика. Исследование стула на наличие лейкоцитов очень полезно и должно выполняться немедленно. Лейкоциты в кале определяются только если произошла инвазия микроорганизма в слизистую кишки, как при дизентерии, бактериальной инфекции кишечника, вызывающей кровавый понос.

С момента инвазии микроба до появления симптомов проходит от 24 до 36 часов, и поэтому при заражении инвазивным микроорганизмом никогда не бывает крови в стуле в первые несколько часов. (Исключением является простейшее Entamoeba histolytica.) Инвазивными микроорганизмами являются Salmonella, Shigella, Campylobacter, Vibrio parahaemolyticus, Yersinia и иногда Echerihia coli. Наилучшим исследованием для определения природы возбудителя будет посев кала.

Криптоспоридиоз выявляют с помощью специфического теста, модифицированной окраски на кислотоустойчивость. Обычные методы обнаружения паразитов и их яиц не позволяют надежно определять криптоспоридиоз.

Лучше всего выявляет Giardia антигенный тест ELISA. Однократное антигенное исследование кала имеет 90 % чувствительность. Троекратное исследование стула на наличие паразитов и их яиц обладает лишь 80 % чувствительностью.

Лечение. Большинство случаев пищевых отравлений и инфекционной диареи разрешаются самостоятельно и не требуют специфической антимикробной терапии. Даже если они и приводят к тяжелому состоянию с обезвоживанием и обильным стулом, антибиотики обычно не помогают. Антибиотики применяют при наличии крови в стуле, боли в животе и высокой температуры. Антибиотики обычно назначают перед получением результатов посева, поэтому лечение обычно носит эмпирический характер и изменяется в зависимости от результатов бактериологического исследования. Наилучшей эмпирической терапией инфекционной диареи будет ципрофолоксацин и другие фторхинолоны.

Скомброидное отравление лечат с помощью антигистаминов, таких как дифенгидрамин. Giardia лечится в основном метронидазолом. Более современным является лечение тинидазолом, который эффективен при однократном применении. Для терапии криптоспоридиоза применяют паромомицин (paromomycin), хотя он и обладает ограниченной эффективностью. Единственно надежным методом лечения криптоспоридиоза будет поднять уровень лимфоцитов CD4 более 100 с помощью ретровирусной терапии.

Специфической терапии при диарее вирусной этиологии не существует. Возмещают потери жидкостей и электролитов до самостоятельного разрешения процесса.