Диагностика

Болезнь Лайма часто гипердиагностируется, так как постановка диагноза связана с определенными затруднениями и нечеткостью критериев. Признаками болезни являются наличие мигрирующей эритемы и наличие хотя бы одного из поздних проявлений, а также лабораторное подтверждение наличия микроорганизма. Многим пациентоам назначают лечение только лишь на основании обнаружения сыпи. Чаще всего используют серологические тесты. Стандартные методы постановки диагноза – это ELISA-тест и ИФА. Недостатком серологических исследований является то, что они не позволяют отличить свежее заболевание от уже перенесенного.

Лечение

При легком течении назначают доксициклин или амоксициллин. При сыпи, параличе лицевого нерва и блокаде первой степени можно использовать доксициклин перорально. Также достаточно приема доксициклина в течение месяца при поражении суставов. При более тяжелых проявлениях, таких как высокие степени блокады сердца, менингит, перикардит или энцефалит, вводят цефтриаксон внутривенно.

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)

Введение

СПИД (AIDS) вызывается вирусом иммунодефицита человека - ВИЧ (HIV). В основе патогенеза лежит поражение определенного подтипа Т-лимфоцитов, называемого клетки CD4, часто их называют просто Т-клетки. С течением времени ВИЧ вызывает уменьшение количества клеток CD4. По мере снижения числа клеток CD4 повышается риск развития оппортунистических инфекций. ВИЧ сам по себе не вызывает повреждений. ВИЧ наносит вред, ослабляя клеточно-опосредованный иммунитет. Развивающиеся в результате этого инфекции убивают человека.

Этиология

Внутривенное введение наркотиков представляет самой большой риск заражения ВИЧ. Второй самый распространенный фактор риска – гомосексуальность. Эти два фактора риска покрывают до 90 % случаев. Часто проходит около 10 лет между заражением ВИЧ и появлением первых симптомов. Происходит это потому, что число клеток CD4 без лечения падает со скоростью 50 – 100 кл/год. Потребуется 5 – 10 лет, чтобы от нормального количества в 700 клеток их число упало до 200.

Оппортунистические инфекции при СПИДе

Pneumocystis carinii (CD4 <200)

Основные проявления. Пневмония; одышка при нагрузке, сухой кашель, лихорадка, боль в груди

Основной метод диагностики. Бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем для непосредственного обнаружения микроорганизма.

Лечение и побочные эффекты

• Триметоприм/сульфаметоксазол – сыпь

• Пентамидин – панкреатит, гипергликемия, гипогликемия

• Стероиды добавляют к лечению только при тяжелом течении пневмонии. Тяжелая пневмония определяется как Ро₂ менее 70 или А-а градиент более 35.

Профилактика (в порядке предпочтения)

• Перорально триметоприм/сульфаметоксазол – наибольшая эффективность

• Дапсон

• Атовакон

• Пентамидин-аэрозоль – чаще всего неудачной оказывается профилактика именно этим препаратом. Профилактику можно прекратить, если удастся с помощью противовирусных препаратов поднять количество клеток CD4 выше 200 более чем на 6 месяцев.

Цитомегаловирус (CD4 <50)

Основные проявления

• Ретинит: помутнение зрения, двоение или любые другие нарушения зрения у пациента с очень малым числом клеток CD4

• Колит: диарея (менее 20 % больных)

Основные методы диагностики

• Осмотр глазного дна при ретините

• Колоноскопия с биопсией при диарее

Лечение и побочные эффекты

• Ганцикловир – нейтропения или Фоскарнет – поражение почек

• Введение ганцикловира внутрь стекловидного тела в сочетании с ганцикловиром или валганцикловиром перорально

• Цидофовир – поражение почек

Профилактика. Доступна только с помощью ганцикловира, но не рекомендована для повсеместного использования.

Поражение Mycobacterium avium (CD4 <50)

Основные проявления. Ознобы, лихорадка, бактериемия, похудание, анемия

Основные методы диагностики

• Посев крови

• Бактериологическое исследование костного мозга, печени или любой другой ткани организма

Лечение. Кларитромицин и этамбутол

Профилактика

• Азитромицин перорально раз в неделю или

• Кларитромицин дважды в день

• Рифабутин

• Профилактику можно прекратить, если противовирусные препараты поднимают число CD4 более 100 на протяжении нескольких месяцев

Токсоплазмоз (CD4 <100)

Основные проявления. Объемное образование в головном мозге: головная боль, спутанность сознания, судороги, очаговая неврологическая симптоматика

Основные методы диагностики

• При КТ или ЯМР головы видно округлое объемное образование с отеком вокруг. Назначают две недели пробной терапии и повторяют исследование. Диагностическим является уменьшение образования.

• При отсутствии эффекта от лечения проводят биопсию мозга

Лечение. Пириметамин и сульфадиазин. При аллергии на сульфаниламиды можно использовать клиндамицин вместо сульфадиазина.

Профилактика

• Триметоприм/сульфаметоксазол

• Дапсон/пириметамин

Криптококкоз

Основные проявления. Менингит

Основные методы диагностики

• Люмбарная пункция с первоначальной окраской индийскими чернилами, а затем специфическое серологическое исследование для выявления криптококкового антигена. Чем ниже число клеток в ликворе, тем тяжелее заболевание.

• Обнаружение криптококкового антигена в плазме. О плохом прогнозе свидетельствует высокий титр антигена, высокое давление ликвора при пункции и низкое число клеток в нем.

Лечение. Амфотерицин внутривенно в течение по крайней мере 10 – 14 дней, затем пожизненно флуконазол.

Профилактика. Флуконазол перорально эффективен, но не рекомендован для широкого применения. Распространенность криптококкового менингита не настолько высока, чтобы профилактика флуконазолом снижала общую смертность.

Вакцинирование

Все ВИЧ-положительные пациенты должны быть привиты от пневмококка, гриппа и гепатита В.

Наблюдение за состоянием иммунной системы

Наблюдение за количеством клеток CD4 и подсчет вирусной нагрузки сравнимы с установлением стадии рака в целях определения прогноза для пациента. Они незаменимы при выборе тактики лечения.

Число клеток CD4

Подсчет числа клеток CD4 – наиболее точный метод определения для каких инфекций становится уязвим данный пациент. Без лечения скорость уменьшения числа клеток CD4 составляет 50 – 70 в год.

Зависимость между числом клеток CD4 и возможной инфекцией:

Число клеток CD4

700 – 1500: Норма

200 – 500: Молочница полости рта, саркома Капоши, туберкулез, герпес-зостер, лимфома

100 – 200: Пневмоцистная пневмония, деменция

Менее 100: Токсоплазмоз, криптококкоз, криптоспоридиоз

Менее 50: Цитомегаловирус, Mycobacterium avium. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия.

Помимо определения риска возникновения определенных инфекций подсчет числа клеток CD4 также используют, чтобы установить:

• Когда начинать профилактический прием антибиотиков

• Когда начинать прием противовирусных препаратов

• Адекватность ответа на противовирусные препараты

Наблюдение за вирусной нагрузкой

На данный момент существует несколько тестов, позволяющих количественно определить содержание ВИЧ в крови. Вирусную нагрузку можно сравнить с исследованием уровня глюкозы в крови при сахарном диабете. Большая степень вирусной нагрузки нежелательна.

Высокая степень вирусной нагрузки означает больший риск осложнений и худший прогноз. Высокая вирусная нагрузка обычно свидетельствует о том, что число клеток CD4 будет уменьшаться быстрее.

Также подсчет вирусной нагрузки используют, чтобы определить:

• Когда начинать прием противовирусных препаратов

• Адекватность ответа на противовирусные препараты

Неопределяемая: Желательно

Менее 400: Нижний предел чувствительности тест-систем и является целью лечения

(некоторые тест-системы «сверхчувствительны» и показывают уровни менее 50)

Более 55 000: Уровень, при котором нужно начинать прием противовирусных препаратов