Нарушения теплообмена

Определение. Нарушения теплообмена разделяют на две группы: связанные и несвязанные с физической нагрузкой. Связанные с физической нагрузкой нарушения варьируют от легких тепловых спазмов до более тяжелого теплового истощения и потенциально смертельного теплового удара. К несвязанным с нагрузкой расстройствам относятся гипертермия и злокачественный нейролептический синдром.

• Тепловые спазмы. Это легкое расстройство, которое может случиться с любым здоровым человеком, испытывающим недостаток жидкости и электролитов. У пациента развиваются болезненные мышечные спазмы, длящиеся несколько минут. Пациент сохраняет способность потеть, и неврологические проявления отсутствуют. Температура тела нормальная. Лечение заключается в отдыхе, оральной регидратации и возмещении солей.

• Тепловое истощение. Это более серьезное расстройство. Общее состояние страдает больше, появляются системные проявления. Температура тела может слегка подняться. Могут присутствовать легкие неврологические симптомы вроде головной боли и тревожности, но серьезные нарушения сознания редки. Смерть маловероятна, но расстройство может перерасти в тепловой удар без вмешательства. Пациент все еще может потеть и выводить тепло из организма. Для лечения применяют пероральное возмещение жидкостей и электролитов, но иногда из-за выраженной слабости может потребоваться внутривенная регидратация.

• Тепловой удар. Это очень серьезное, жизнеугрожающее состояние. Большинство пациентов теряют возможность выводить тепло из организма из-за неспособности потеть. Температура тела сильно поднимается, что приводит к оглушенности, дезориентации, тошноте, помутнению зрения и судорогам. Данные лабораторных исследований также изменяются, наблюдается гемоконцентрация, рабдомиолиз, подъем уровня мочевины, креатинина и числа лейкоцитов. Может развиться ДВС, анурия и лактоацидоз. Лечение состоит во внутривенном возмещении жидкостей и быстром охлаждении тела. Необходимо поместить человека в прохладное место, облить водой и обдувать вентиляторами для скорейшего испарения воды. Погружение в ледяную воду может привести к переохлаждению и гипотермии. Озноб снимают хлорпромазином и диазепамом.

• Злокачественная гипертермия. Это несвязанное с физической нагрузкой расстройство возникает как идиосинкратическая реакция на препараты, используемые для анестезии, например галотан или сукцинилхолин. Практически любой анестетик может вызвать эту реакцию. Может развиться рабдомиолиз. Для лечения используют дантролен.

• Злокачественный нейролептический синдром. Это идиосинкратическая реакция на большое число фенотиазинов или бутирофенонов, таких как галоперидол. Также могут наблюдаться ригидность и рабдомиолиз. Лечение, кроме отмены препарата, состоит в даче бромкриптина или дантролена.

Гипотермия

Определение. Это снижение температуры ядра тела ниже 35 С. Температуру ядра тела измеряют ректально или в пищеводе. Тяжелая гипотремия - это падение температуры ядра ниже 30 С.

Этиология. Гипотермия часто развивается при алкогольном опьянении, особенно у пожилых.

Клинические проявления. Наиболее серьезные проявления связаны с ЦНС. Развиваются летаргия, оглушенность и слабость. Смерть чаще всего наступает от аритмии, развивающейся вследствие воздействия холода на проводящую систему сердца.

Диагностика. На ЭКГ можно увидеть разнообразные серьезные аритмии, включая фибрилляцию желудочков или желудочковую тахикардию. Характерно образование

J-волн, также известных как волны Осборна. J-волны могут маскировать депрессию сегмента ST.

Лечение. Для большинства пациентов достаточно обычной домашней терапии, вроде теплой постели, ванной или согревания одеялами. В очень тяжелых случаях применяют подогретые жидкости внутривенно или подогретый увлажненный кислород, хотя нужно соблюдать осторожность, так как при быстром согревании могут развиться аритмии. При развитии жизнеугрожающей аритмии важно не прекращать согревания, пока температура тела не поднимется выше 35 С. Гипотермия – одно из редких состояний, когда пациента можно спасти спустя более 10 минут после остановки сердца.

Радиационные поражения

Терминология.

• Рад (доза поглощенной радиации) – показывает, сколько радиации поглощено одним граммом ткани. Примерно равно 100 эрг или 1 рентген.

• Рем (радиационный эквивалент человека) – это рад, умноженный на относительную биологическую эффективность данного типа излучения. Принимается во внимание, что различные виды излучения имеют различные биологические эффекты. Например, нейтроны имеет в 10 – 20 раз большую биологическую эффективность, чем гамма лучи, а значит более разрушительны.

• Грей (Гр) – это международная единица, эквивалентная раду (100 рад = 1 Гр)

• Зиверт (Зв) – это международная единица, эквивалентная рему (100 рем = 1 Зв)

Риск/Механизм

Ионизирующая радиация повреждает ткани преимущественно за счет разрушения молекул ДНК. Ионизирующая радиация более опасна и вызывает рак чаще. Более долгая экспозиция означает более тяжелое повреждение. Примерами неионизирующей радиации являются инфракрасное, ультрафиолетовое и микроволновое излучения. Они менее разрушительно действуют на ткани и вызывают в основном ожоги.

Проявления

Для примера, смерность практически нулевая при дозе менее 2 Гр (или Зв) и поднимает почти до 100 % при дозе более 10 Гр (или Зв). (10 Гр = 1000 рад)

Любая клетка страдает от радиации, однако, чем интенсивнее делится клетка, тем больше она уязвима для действия радиации. Это происходит потому, что больше повреждений наносится ДНК во время ее деления.

Костный мозг. Его повреждение чаще всего приводит к смерти. Доза всего в 2 – 3 Гр

(200 – 300 рад) может снизить число лейкоцитов в крови. Нейтрофилы реагируют следующими, а эритроциты самые устойчивые. В долгосрочном отношении, лейкемия развивается раньше и чаще всего после облучения. Тромбоцитопения может привести к смерти от кровотечения. В целом, инфекции и кровотечение чаще всего приводят к смерти после острого облучения.

Гонады. 2 – 3 Гр вызывают временный асперматогенез. 4 – 5 Гр могут навсегда стерилизовать человека. Яички более уязвимы, чем яичники.

ЖКТ. Тошнота и рвота – самые частые ранние проявления действия радиации. Они развиваются в 50 % при дозе в 2 Гр и в 100 % при дозе более 3 Гр. Вдобавок к тошноте и рвоте быстроделящийся эпителий кишечника изъязвляется, что приводит позднее к кровотечению и инфицированию.

Другие органы. Также обычно повреждаются действием радиации кожа, слюнные железы, эпителий дыхательных путей и щитовидная железа.