Лечение

Не существует терапии, способной остановить развитие панкреатита. Воспаление и самопереваривание железы должны разрешиться самостоятельно. Для большинства случаев панкреатита лечение поддерживающее, заключающееся в введении жидкостей, разгрузке ЖКТ и облегчении боли. ЭРХПГ применяют иногда для удаления камня или рассечения стриктуры в протоке.

При очень тяжелом панкреатите, когда на КТ видно, что некроз захватывает более 30 % железы, возрастает риск гнойного и геморрагического панкреатита. По этой причине, обнаружение некроза на КТ служит показанием к назначению антибиотиков, таких как имипенем или цефуроксим, которые снижают риск возникновения и тяжесть геморрагического и гнойного панкреатита. Тяжелый некроз, особенно при наличии упорной лихорадки, также является показанием к чрескожной игольчатой биопсии поджелудочной железы. При обнаружении инфицирования помимо некроза проводят неотложную хирургическую обработку. (Это до образования абсцесса, формирование которого происходит спустя 4 – 6 недель после начала процесса).

Псевдокисты образуются спустя 2 – 4 недели после развития панкреатита. Их дренируют, если они формируют фистулу, разрываются или вызывают боль, а также при увеличении в размерах. Обычно маленькие, асимптоматичные псевдокисты менее 5 см в диаметре не нуждаются в дренировании.

Заболевания печени и цирроз

Патогенез.

Цирроз развивается на почве тяжелого и продолжительного воспаления печени. Способность печени к регенерации необычайна, однако по прошествии длительного времени развивается цирроз. При утрате более 70 – 80 % функции печени, снижается ее способность к синтезу.

Наиболее частой причиной цирроза печени в США является алкоголь. (Однако наиболее частой причиной пересадки печени будет гепатит С). Также цирроз вызывают склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз, недостаточность

альфа-1 антитрипсина, гемохроматоз и болезнь Вильсона.

Клинические проявления/лабораторные находки

Характерными проявлениями всех форм цирроза, несмотря на этиологию, будут снижение уровня альбумина, портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода, асцит, периферические отеки, удлинение протромбинового времени, телеангиэктазии, пальмарная эритема, астериксис и, иногда, энцефалопатия. Желтуха может быть при любой форме цирроза или заболевании печени. Пртромбиновое время удлиняется из-за снижения синтеза факторов свертывания. (Все факторы свертывания синтезируются в печени, за исключением фактора VIII и фактора фон Виллебранда, которые производит эндотелий сосудов).

Асцит является результатом портальной гипертензии. При парацентезе берут образец асцитической жидкости через прокол передней брюшной стенки. Парацентез используют для исключения инфицирования и для установления этиологии асцита, если она остается неясной после сбора анамнеза.

Спонтанный бактериальный перитонит – это идиопатическое инфицирование асцитической жидкости. Окраска по Граму редко выявляет возбудителя из-за его низкой концентрации. Хотя бактериологическое исследование более информативно, мы не будет дожидаться его результатов, решая вопрос о назначении антибиотиков. Число лейкоцитов более 500 в мм³ или наличие более 250 нейтрофилов будут критериями наличия инфекции. Препараты выбора при спонтанном бактериальном перитоните – цефотаксим и цефтриаксон.

Градиент альбумина между сывороткой и асцитической жидкостью

В норме уровень альбумина в асцитической жидкости всегда меньше, чем в сыворотке. Разница в их концентрациях обозначается как градиент альбумина между сывороткой и асцитической жидкостью. Когда уровень альбумина низок в асцитической жидкости, градиент или разница между сывороткой и асцитической жидкостью будет высоким. Когда этот градиент большой, то есть более 1,1, причиной обычно является портальная гипертензия вследствие цирроза. При градиенте менее 1,1 уровень альбумина в асцитической жидкости высокий. При раке и инфекционных процессах градиент обычно меньше 1,1.

Лечение

Не существует терапии, способной излечить цирроз. Можно лишь лечить осложнения цирроза и пытаться устранить вызвавшие его причины. Отеки и задержку жидкости в третьем пространстве, например асцит, можно лечить диуретиками. Наиболее полезным диуретиком является спиронолактон. У цирротиков наблюдается снижение объема интраваскулярной жидкости, что приводит к повышенному выбросу альдостерона.

При портальной гипертензии и варикозе назначают пропранолол для предотвращения кровотечений. При энцефалопатии назначают неомицин или лактулозу, невсасывающийся дисахарид, метаболизируемый бактериями в толстой кишке с образованием кислой среды. Это приводит к переходу NH₃ в NH₄⁺. Ион аммония не очень хорошо всасывается, что повышает общее выведение аммиака из организма.

Хотя витамин К и назначают при удлинении протромбинового времени, он неэффективен из-за неспособности печени синтезировать факторы свертывания, неважно сколько витамина К вы введете.