- •Гипертоническая болезнь и артериальные гипертензии
- •Классификации аг
- •Классификация гипертонической болезни, принятая экспертами воз в 1962 г.
- •Классификация поражения органов-мишеней
- •Обследование больных
- •Цель лечения артериальной гипертонии
- •Изменение образа жизни
- •До каких цифр снижать ад?
- •Антигипертензивные препараты
- •Больные группы высокого риска
- •Переход на более низкую ступень лечения
- •Приверженность к лечению
- •Рефракторная гипертония
- •Лечение мягкой и умеренной аг
- •Лечение тяжёлой аг и синдрома заг.
- •Лечение изолированной систолической гипертонии (исг)
- •Рекомендации по индивидуализированной лекарственной терапии
- •Заключение
- •Немедикаментозные методы (образ жизни)
- •Н ачальная терапия
- •Ад остается выше 140/90
Лечение изолированной систолической гипертонии (исг)
ИСГ страдают от 10 до 20% пожилых лиц (в возрасте старше 60 лет). Мнения о том, когда и как воздействовать на ИСГ у пожилых, расходятся. Некоторые специалисты полагают, что лечение больных с неосложненным повышением САД следует ограничить только регулярным наблюдением. Американская рабочая группа по гипертонии у пожилых рекомендует немедикаментозное лечение больных ИСГ, главным образом посредством диеты и оптимизации образа жизни. Однако многие врачи, стремясь уменьшить риск сердечно-сосудистых заболеваний, прибегают к лекарственной терапии ИСГ у пожилых. Эта терапия определенно показана в тех случаях, когда САД выше 220 мм рт. ст. или имеются сердечно-сосудистые осложнения.
При выборе медикаментозного лечения ИСГ врач должен учитывать возраст больного и гемодинамические механизмы, лежащие в основе ИСГ у пожилых людей. Основной причиной развития ИСГ у пожилых можно считать снижение податливости стенок аорты и артерий, приводящее к потере их способности демпфировать пульсацию давления в систолу и диастолу. Вазоактивные препараты, которые снижают гладкомышечный тонус крупных артерий, действенно повышают их податливость. Этот эффект был показан для ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, нитратов и -адреноблокаторов с симпатомиметической активностью, таких, как пиндолол (вискен). САД у больных ИСГ понижается также при уменьшении объема выброса крови из левого желудочка. Диуретики уменьшают как объем плазмы, так и ударный объём сердца, и этим, возможно, объясняется их эффективность в снижении САД у пожилых больных ИСГ. Наибольший опыт по лечению ИСГ в пожилом возрасте накоплен именно при применении диуретиков. Таким образом, для лечения ИСГ у пожилых также целесообразно применять препараты "первого ряда", особенно диуретики.
При проведении лекарственной терапии следует добиваться снижения САД до 140—160 мм рт. ст. с поддержанием ДАД на уровне не ниже 70 мм рт. ст. Однако необходимо помнить, что при высоком исходном САД АД надо снижать в 2 этапа, как упоминалось выше для тяжелой АГ и ЗАГ. Необходимость двухэтапного снижения АД" обусловлена тем, что в большинстве случаев пожилые больные с исходно высоким САД страдают атеросклерозом сонных и коронарных артерий и резкое снижение АД может привести у них к нарушению мозгового и коронарного кровообращения.
В пожилом возрасте часто наблюдаются нарушения в проводящей системе сердца. По этой причине при применении у пожилых лиц -адреноблокаторов следует контролировать ЭКГ и частоту сердечных сокращений. Особый ЭКГ-контроль требуется больным, постоянно принимающим диуретики.
Рекомендации по индивидуализированной лекарственной терапии
При назначении гипотензивной терапии всегда необходимо учитывать индивидуальные особенности больного — возраст, физическую активность, а также сопутствующие заболевания. Рекомендации по индивидуализированной гипотензивной терапии приведены в Таблица 11.
Таблица 10. Показания и противопоказания к применению определенных антигипертензивных препаратов
Показания |
Препараты |
Обязательные показания (при отсутствии противопоказаний) |
|
Сахарный диабет I типа с протеинурией |
Ингибиторы АПФ |
Сердечная недостаточность |
Ингибиторы АПФ, диуретики |
Систолическая гипертония у пожилых людей |
Диуретики (предпочтительно), пролонгированные антагонисты кальция (ДГП)
|
Инфаркт миокарда |
Бета-блокаторы (без ССА), ингибиторы АПФ (при снижении сократимости) |
Могут оказать благоприятное влияние на сопутствующие заболевания |
|
Образ жизни - физически активный |
-Блокаторы. антагонисты Са |
Стенокардия
|
Бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция |
Наджелудочковая тахикардия и мерцание предсердий |
Бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция
|
Брадикардия
|
Ингибиторы АПФ. -блокаторы, дигидропириновые антагонисты кальция |
Гипертония, вызванная циклоспорином
|
Антагонисты кальция
|
Сахарный диабет I и II типа с протеинурией |
Ингибиторы АПФ (предпочтительно), антагонисты кальция
|
Дислипидемия
|
-адреноблокаторы
|
Эссенциальный тремор
|
Неселективные -адреноблокаторы
|
Сердечная недостаточность
|
Карведилол, лозартан
|
Гипертиреоз
|
-адреноблокаторы |
Мигрень
|
Неселективные -блокаторы, недигидропиридиновые антагонисты Са |
Инфаркт миокарда
|
Дилтиазем, верапамил |
Остеопороз
|
Тиазиды |
Доброкачественная гиперплазия простаты
|
-адреноблокаторы, |
Почечная недостаточность |
ингибиторы АПФ |
Гиперурикемия
|
Ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, -блокаторы |
Заболевания периферических сосудов |
-Блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты Са |
Могут оказать неблагоприятное влияние на сопутствующие заболевания |
|
Реноваскулярная гипертония |
Ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II |
Почечная недостаточность |
Калийсберегающие диуретики |
Бронхоспастический синдром
|
Бета-адреноблокаторы* |
Депрессия
|
Бета-адреноблокаторы, препараты центрального действия*
|
Сахарный диабет I и II типа |
Бета-адреноблокаторы, диуретики в высоких дозах |
Дислипидемия |
-адреноблокаторы без ССА, диуретики в высоких дозах
|
Подагра
|
Диуретики
|
АВ блокада II-III степени |
-адреноблокаторы *, верапамил* и дилтиазем*
|
Сердечная недостаточность |
-адреноблокаторы (помимо карведилола), антагонисты кальция (помимо амлодипина, фелодипина) |
Заболевания печени |
Лабеталол, метилдопа* |
Поражение периф. сосудов |
-адреноблокаторы |
Беременность
|
Ингибиторы АПФ*, антагонисты рецепторов ангиотензина II*
|
Примечание: * противопоказаны. ССА - собственная симпатомиметическая активность, ДГП - дигидропирины
Таблица 11. Рекомендации по выбору антигипертензивных средств
Группы препаратов |
Обязательные показания |
Возможные показания |
Обязательные противопоказания |
Возможные противопоказания |
Диуретики |
Сердечная недостаточность Пожилые люди Систолическая гипертония |
Диабет |
Подагра |
Дислипидемия Мужчины, ведущие половую жизнь |
Бета-блокаторы |
Стенокардия Острый инфаркт миокарда Тахиаритмии |
Сердечная недостаточность Беременность Диабет |
Астма и ХОЗЛ Атриовентрикулярная блокада II степени |
Дислипидемия Спортсмены и физически активные пациенты Поражение периферических сосудов |
Ингибиторы АПФ |
Сердечная недостаточность Дисфункция левого желудочка Острый инфаркт миокарда Диабетическая нефропатия |
|
Беременность Гиперкалиемия Двухсторонний стеноз почечных артерий |
|
Антагонисты кальция |
Стенокардия Пожилые люди Систолическая гипертония |
Поражение периферических сосудов |
Атриовентрикулярная блокада II-III степени* |
Застойная сердечная недостаточность* |
-блокаторы |
Гипертрофия простаты |
Нарушение толерантности к глюкозе Дислипидемия |
- |
Ортостатическая гипотония |
Антагонисты ангиотензина II |
Кашель при лечении ингибиторами АПФ |
Сердечная недостаточность |
Беременность Гиперкалиемия Двухсторонний стеноз почечных артерий |
|
Примечание: * верапамил и дилтиазем