- •Гипертоническая болезнь и артериальные гипертензии
- •Классификации аг
- •Классификация гипертонической болезни, принятая экспертами воз в 1962 г.
- •Классификация поражения органов-мишеней
- •Обследование больных
- •Цель лечения артериальной гипертонии
- •Изменение образа жизни
- •До каких цифр снижать ад?
- •Антигипертензивные препараты
- •Больные группы высокого риска
- •Переход на более низкую ступень лечения
- •Приверженность к лечению
- •Рефракторная гипертония
- •Лечение мягкой и умеренной аг
- •Лечение тяжёлой аг и синдрома заг.
- •Лечение изолированной систолической гипертонии (исг)
- •Рекомендации по индивидуализированной лекарственной терапии
- •Заключение
- •Немедикаментозные методы (образ жизни)
- •Н ачальная терапия
- •Ад остается выше 140/90
Приверженность к лечению
Низкая приверженность к лечению (т.е. невыполнение рекомендаций врача, пропуски приема препарата, самостоятельное изменение дозы или прекращение лечения и т.п.) остается основной проблемой у больных артериальной гипертонией и обусловливает отсутствие адекватного эффекта более чем у 2/3 пациентов. Чтобы улучшить приверженность, пациента необходимо рассматривать как партнера, который должен принимать активное участие в лечебном процессе. Больные должны иметь четкое представление о цели лечения, используемых препаратах, их достоинствах и недостатках. Эффективность и переносимость антигипертензивной терапии следует регулярно контролировать. После стабилизации АД больных обычно осматривают с интервалами от 3 до 6 мес. в зависимости от их состояния. Приверженность к лечению повышают наличие контакта между врачом и больным, низкая стоимость препаратов и простая схема их применения, использование длительно действующих антигипертензивных средств (прием один раз в день), отсутствие нежелательных явлений.
Рефракторная гипертония
Гипертонию считают рефракторной если больной получает три антигипертензивных препарата (включая диуретик) в дозах, близких к максимальным, а АД остается выше 140/90 мм рт ст. (при условии выполнения больным рекомендаций врача). Изолированную систолическую гипертонию считают рефракторной, если систолическое АД не удаётся снизить менее 160 мм рт. Причины рефрактерности перечислены ниже:
• Псевдорезистентность:
-"гипертония "белого халата";
- псевдогипертония у пожилых людей;
- использование тонометра с обычной манжетой у больного с ожирением;
• Отсутствие приверженности к лечению.
• Перегрузка объемом:
- избыточное потребление поваренной соли;
- прогрессирующий нефросклероз;
- задержка жидкости, связанная со снижением АД;
неадекватная диуретическая терапия.
• Лекарственные причины
- низкие дозы антигипертензивных ср-в
неадекватные комбинации
взаимодействие с другими препаратами(НПВП, симпатомиметиками, контрацептивами, антидепрессантами и др.)
• Сопутствующие заболевания и состояния
курение
нарастающее ожирение
ночное апноэ
инсулинорезистентность/гиперинсулинемия
злоупотребление алкоголем
гипервентиляционный синдром или «панические атаки» (НЦА)
хроническая боль
поражение головного мозга
• Вторичные гипертонии
Таблица 8. Антигипертензивные препараты "первого ряда"
Препарат |
Доза, мг |
Число приёмов в сутки |
Ингибиторы АПФ: |
||
каптоприл (капотен) |
12.5,25,50 |
2-3 |
эналаприл (ренитек) |
5-20 |
1-2 |
цилазеприл (инхибейс) |
2,5-5 |
1 |
рамиприл (тритаце) |
2.5-5 |
1 |
периндоприл (престариум) |
4-8 |
1 |
-адреноблокаторы: |
||
пропранолол (обзидан) |
20-80 |
2-3 |
атенолол (тенормин) |
50-100 |
1 |
бисопролол (конкор) |
10 |
1 |
метопролол (лопрессор) |
100 |
1 |
пиндолол (вискен) |
10 |
1—2 |
Антагонисты кальция: |
||
нифедипин (коринфар) |
10 |
3-4 |
исрадипин (ломир) |
2,5-5 |
1-2 |
амлодипин (норваск) |
5-10 |
1 |
изоптин-ретард |
240 |
1 |
дилтиазем |
60 |
3 |
-адреноблокаторы |
||
празозин (пратсилол) |
0.5-1 |
2-3 |
доксазозин (кардура) |
2-4 |
1 |
Диуретики: |
||
гидрохлортиазид (гипотиазид) |
12,5—25 |
1 р/д утром (ежедневно или ч/д) |
Таблица 9. Гипотензивные препараты и их возможные побочные действия
Препараты |
Побочные действия
|
Противопоказания и меры предосторожности |
Производные раувольфии |
Сонливость, кошмары, заторможенность, депрессия, заложенность носа, диспепсия, задержка жидкости |
Психическая депрессия, язвенная болезнь, мастопатии , НК, эпилепсия, паркинсонизм |
Клонидин (клофелин) |
Сонливость, сухость во рту, утомляемость, диспепсия, ортостатическое АД, ЧСС |
Возможна "рикошетная" гипертония при резком прекращении приема |
Метилдопа |
Ортостатическая гипотония, утомляемость, депрессия, сонливость, гепатиты, миокардиты, гемо. анемия, панкреатит, паркинсонизм, импотенция |
Острые заболевания печени, феохромоцитома, депрессии, ИМ и тяжёлая ИБС, цереброваскулярные заболевания |
Ганглиоблокаторы |
Ортостатическая гипотония, запоры |
Осторожность при применении у больных старше 60 лет |
Гуанетидин |
Ортостатическая гипотония |
Осторожность при применении у больных старше 60 лет (ИБС, НМК, поч. недостаточность) |
-Адреноблокаторы (пропранолол. атенолол, бисопролол. метопролол, пиндолол и др.) |
Брадикардия, бронхоспазм
|
Полная поперечная блокада сердца, синдром слабости синусового узла, гипотония, бронхиальная астма, сахарный диабет, обструктивные заболевания легких, атеросклероз периферических артерий |
-Адреноблокаторы (празозин. доксазозин) |
Ортостатическая гипотония, слабость, сердцебиение |
Гипотония,: для предотвращения гипотонии отказаться от сочетания с диуретиком |
,-Блокатор лабеталол |
Удушье, тошнота, утомляемость, головокружение. головная боль |
- |
Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, цилазеприл. рамиприл, периндоприл) |
кашель, гиперкалиемия, гипотония, азотемия. Сыпь, потеря вкусовых ощущений (редко) |
Острая почечная недостаточность, двусторонний стеноз почечных артерий, острый гломерулонефрит, хронический холецистит(?) |
Антагонисты кальция (верапамил, исрадипин, амлодипин. нифедипин) |
Тошнота, головная боль. головокружение. сердцебиение
|
Блокада проводящей системы сердца, брадикардия, застойная сердечная недостаточность, гиперчувствительность к дигидропиридинам |
Диуретики тиазидные |
Гипокалиемия, гиперурикемия, гиперлипидемия, гиперкальциемия |
Обострение подагры, сахарный диабет, нарушение функции почек: гипокалиемия усиливает токсичность дигиталиса |
Диуретики "петлевые" |
То же |
- |
Миноксидил |
Задержка жидкости, гипертрихоз, полименоррея, гинекомастия, тахикардия, стенокардия, ИМ, головная боль |
Феохромоцитома, митральный стеноз, легочная гипертония, отеки, плевральный и перикардиальный выпот |
Кетансерин |
Головная боль, сонливость, вялость, сухость во рту |
жел. тахикардии в анамнезе и Q-T - |
Гидралазин |
Головная боль. тахикардия, синдром "волчанки", артралгии и др. аутоимм. р-ции |
ИБС, цереброваскулярные заболевания, аневризма аорты |
Блокатор имидазоловых 2-репепторов моксонидин (цинт) |
Лёгкая сухость во рту. головная боль, головокружение. слабость
|
Синдром слабости синусового узла. нарушения проводимости, сердечная недостаточность, нестабильная стенокардия |