5. Синдром Дабина-Джонсона.

Это хроническая негемолитическая желтуха с высоким содержанием в крови конъюгированного билирубина и присутствием меланинового пигмента в печени. Это заболевание носит семейный характер и также связано с расстройством механизма секреции глкжуронидов билирубина.

Кроме конъюгационной желтухи может быть гемолитическая, механичес­кая и печеночная.

Гемолитическая желтуха связана с усилением гемолиза эритроцитов, наступающим под влиянием антител матери при изоиммунизации, при дефиците или врожденной недос­таточности активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов, а так­же при нарушении структуры эритроцита или структуры гемоглобина. Отме­чается накопление в крови свободного билирубина, образование большого количества уробилиногена и стеркобилиногена, что обеспечивает интенсивную окраску мочи и кала, нормохромная анемия. Наблюдается увеличение печени и селезенки. Лечение направлено на предупреждение резкого накопления непря­мого билирубина.

Печеночная желтуха (паренхиматозная) обусловлена поражением паренхимы печени. В случаях желтухи, связан­ной с гепатитом, в крови может повышаться как непрямой, так и прямой билирубин, что обусловлено нарушением экскреции связанного билирубина из гепатоцитов, обратным всасыванием желчи из желчных ходов в кровь, снижением активности глюкуронилтрансферазы в поврежденных гепатоцитах и нарушением образования глюкуронидов билирубина. Печеночная желтуха характеризуется билирубинурией (прямой билирубин), уробилинурией (нарушено превращение в билирубин уробилиногена, всосавшегося в кровь из тонкой кишки и поступившего в печень), гипохолией, окрашивани­ем кожи и слизистых оболочек в желтый цвет, увеличением печени.

Механическая желтуха (подпеченочная, обтурационная) обусловлена механической задержкой желчи, что приводит к повышению давления в желчных путях и разрыву желчных капилляров и поступлению желчи прямо в кровь или через лимфатические пути, наполнению печеночных клеток желчью и их гибелью. Появление желчи в крови обусловливает гипербилирубинемию (свыше 20,5 мкмоль/л прямого билирубина), желтушное ок­рашивание кожи и слизистых оболочек, гиперхолестеринемию, билирубинурию и холалурию (выведение прямого билирубина и желчных кислот с мо­чой). Билирубинурия наблюдается при повышенном содержании в сыворот­ке крови только глюкуронированного (прямого) билирубина. Непрямой би­лирубин не проходит через здоровый почечный фильтр и не появляется в мо­че.

ПЕЧЕНОЧНЫЕ КОМЫ

Кома в переводе с греческого означает глубокий сон, который от нормального сна отличается тем, что при коме трудно или невозможно вывести больного из состояния сна, так как происходит потеря сознания с на­рушением движений, чувствительности и рефлексов. В условиях церебраль­ной недостаточности происходит разобщение организма на отдельные авто­номно функционирующие системы, способность к гомеостатической регуля­ции утрачивается, что отмечается усилением местных факторов гуморальной регуляции.

Печеночная кома - это гепатоцеребральная недостаточность, развивающа­яся вследствие интенсивного прямого и непрямого повреждения мозга избыт­ком эндогенных токсинов. Основные параметры печеночных ком:

1. "Обходная" (портокавально-шунтовая).

2. "Распадная" (деструктивная, печеночно-клеточная).

3. Смешанная (деструктивно-шунтовая).

Главное звено патогенеза обходной комы - сосудистое и (или) фермента­тивное шунтирование печени. Главное звено патогенеза деструктивной печеночной комы - аутолиз или некроз гепатоцитов и накопление избытка неко­торых метаболиитов, не утилизируемых в печени.

Механизм церебротоксического эффекта в обоих случаях точно не уста­новлен, но полагают, что он обусловлен целым спектром веществ. При об­ходной коме это кишечные токсины: аммиак, фенолы, индолы, жирные кис­лоты с короткой цепью, меркаптаны, тирамин, октопамин, продукты рас­щепления метионина. При деструктивной коме церебротоксический эффект оказывают продукты аутолиза гепатоцитов, повышение содержания арома­тических аминокислот - триптофана, тирозина и фенилаланина, накопление продуктов побочного пути превращения пировиноградной кислоты, ацетоина и бутиленгликоля.

Предполагаемые ведущие факторы токсического повреждения мозга.

1. Блокада синаптической передачи ложными нейромедиаторами - антагонистами норадреналина и допамина (октопамин, β-фенил-этиламин, жирные кислоты с короткой цепью, образование серотонина из триптофана в мозговой ткани). 2. Угнетение окислительного фософорилирования в нейронах, сокращение в них запасов АТФ.

3. Резкое повышение проницаемости мембран нейронов для электролитов,

что приводит к снижению потенциала покоя, невозможности генерации потенциала действия.

Патогенетическая терапия печеночной комы.

1. Дезинтоксикация путем инфузии, гемо - и лимфосорбции, гемодиализ (при почечной недостаточности).

2. Коррекция ацидоза или гипокалиемического алкалоза (при алкалозе раст-­ воры желатиноля, глюкозы, в крайнем случае - децинормальный раствор НСL).

3. Коррекция гипокалиемии.

4. Коррекция гемостаза.

5. Улучшение микроциркуляции в печени: дезагреганты (амидопирин, трен- тал), сосудорасширяющие средства (компаламин, дроперидол).

6. Ограничение зоны некроза: глюкокортикоиды, глюкоза.

7. Ингибиция протеолиза.

8. Борьба с гипоксией печени и мозга: оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация.

9. Увеличение запасов гликогена в печени введением раствора глюкозы с инсулином (гормон вводится в дозе меньше обычной, так как снижена продукция инсулиназ).

10. Активация окислительного декарбоксилирования пировиноградной кис-­ лоты (липоевая кислота).

11. Коррекция относительного дефицита адренергических медиаторов в ЦНС (леводопа).

10. Уменьшение образования кишечных токсинов: ограничение введения белка, очищение кишечника, закисление содержимого кишечника (уменьша­ет освобождение аммиака из солей аммония), антибиотики.

13. Связывание аммиака в крови и в тканях (глутаминовая кислота).

13. Коррекция раствором альбумина гипоальбуминемии, так как гипоальбу- минемия способствует усилению токсического эффекта неконъюгирован- ного билирубина.

13. Прекращение судорожного приступа.

В целом, интенсивная терапия печеночной комы эффективна лишь тогда, когда собственно кома еще не развилась.

программированный контроль

Вариант 1

1. Какими методами можно воспроизвести недостаточность печени в экспе­рименте.

а) полное удаление печени; б) частичное удаление печени; в) наложение фистулы Экка - анастомоз между воротной и нижней полой веной с последующей перевяз­кой воротной вены выше соустья; г) введение гепатотропных токсических веществ при ангиостомии по Лондону.

2. Укажите нарушения со стороны системы кровообращения при холемии, их механизмы.

Снижение АД и брадикардия вследствие рефлекторного и непосредственного действия солей желчных кислот на центр вагуса, а также непосредственного действия желчи на нервный аппарат сердечной мышцы.

3. Что такое "печеночная кома". Главное звено и ведущие факторы патогенеза. Печеночная кома - токсическое повреждение мозга вследствие тяжелого пов­реждения печени. Главное звено - кишечная аутоинтоксикация (аммиак, фенолы и др.). Ведущие факторы - нарушение окислительного фосфорилирования, мембра-нотоксический эффект, нарушение синаптического торможения.

Вариант 2

1. Назовите основные нарушения белкового обмена при недостаточности печени.

- гипоальбуминемия;

- гипоглобулинемия (α и β);

- снижение синтеза мочевины, гипофибриногенемия.

2. Укажите главное звено в патогенезе механической желтухи.

Нарушение оттока желчи и разрыв желчных капилляров вследствие повышения давления в них.

3. Нарушение кишечного пищеварения при гипо- и ахолии.

Страдает переваривание и всасывание жирных кислот, холестерина, витаминов А, Д, Е, К. Снижается эффективность переваривания белков и углеводов. Нарушение пристеночного пищеварения. Геморрагический синдром, гипомоторика кишечника. Гнилостная и бродильная диспепсия. Метеоризм.

Вариант 3

1. Назовите основные нарушения жирового обмена при недостаточности печени и сопровождающие их биохимические и морфологические сдвиги.

а) нарушение окисления жиров в печени вызывает ее жировую инфильтрацию.

б) увеличение образования кетоновых тел - приводит к развитию ацидоза.

в) нарушение окисления холестерина и превращения его в желчные кислоты -приводит к гиперхолестеринемии.

2. Назовите главное звено в патогенезе гемолитической желтухи.

- повышение образования непрямого, неконьюгированного билирубина вследствие усиленного гемолиза эритроцитов.

3. Как можно отсрочить появление симптомов поражения ЦНС у животных с фистулой Экка.

а) молочно-растительная диета; б) гемосорбция; в) подавление кишечной флоры

антибиотиками; г) закисление содержимого кишечника для уменьшения

освобождения аммиака из солей.

Вариант 4

1. Чем может быть обусловлена гипогликемия при недостаточности печени. Гипогликемия развивается в следствие:

а) уменьшения образования гликогена в печени; б) низкая активность инсулиназы; в) торможение глюконеогенеза; г) нарушение трансформации галактозы и фруктозы.

2. Укажите главное звено в патогенезе паренхиматозной желтухи. Нарушение функции и "полярности" печеночных клеток вследствие их повреждения.

3. Причины камнеобразования в желчных путях.

Интенсивный гемолиз на фоне застоя желчи. Воспаление. Нарушение колло­идной системы желчи.

Вариант 5

1. Как меняется свертываемость крови при недостаточности печени и почему. Развивается геморрагический диатез (вторичная коагулопатия) вследствие уменьшения выработки факторов протромбинового комплекса и фибриногена.

2. Как и почему меняется уровень уробилина в моче при паренхиматозной и механической желтухах.

При механической желтухе уробилин в моче отсутствует вследствие нарушения образования уробилиногена в кишечнике ( прекращение поступления желчи в кишечник).

При паренхиматозной желтухе - увеличение уробилина в моче вследствие нару­шения его трансформации в билирубин в печени.

3. Ведущие факторы патогенеза асцита при циррозе печени.

Повышение гидростатического давления. Гипоальбуминемия. Вторичный гипер-альдостеронизм.