Методическая разработка

практического занятия для преподавателей и студентов

3 курса всех факультетов

(кафедра патологической физиологии)

1. Тема занятия: Патофизиология печени. Желтухи.

2. Цель занятия: 1) При анализе теоретического материала и гепатограмм

изучить типичные механизмы формирования недостаточно-

сти печени и ее проявления.

2) В эксперименте на животных изучить некоторые меха-

низмы клинических проявлений холемии.

3. Планируемый уровень усвоения: 2-3 уровни.

4. Длительность занятия в академических часах: 2 часа все факультеты.

5. Место проведения занятий: учебные залы кафедры патофизиологии.

6. Оснащение занятия (на одно рабочее место).

1. Лягушки - 2 шт. 2. Препаровальная доска - 1 шт.

3. HCL-0,2%p-p 4. желчь (цельная и прогретая)

5. Чашка Петри - 2 шт. 6. Раствор Рингера

7. Пипетки - 2 шт. 8. Шприц -1-5 мл

9. Препаровальная игла 10. Фиксационные иглы

11. Пинцет, ножницы 12. Крючок с пробкой

13. Штатив

7. Распределение времени. 2-х часовые

- Программированный контроль 10 мин

- Разбор теоретических вопросов 10 мин

- Методические указания к 10 мин

проведению эксперимента

- Эксперименты и выводы 30 мин

- Анализ гепатограмм 30 мин

8. Контрольные вопросы

1) Функции печени и ее значение для жизнедеятельности организма.

2) Причины, экспериментальные модели и патогенетические варианты недостаточности функции печени.

3) Нарушение обмена белков, жиров, углеводов и электролитов при печеночной недостаточности.

4) Нарушение барьерной функции печени. Формы и патогенез печеночной комы.

5) Патогенез асцита и отека при циррозе печени.

6) Принципы лабораторной диагностики и патогенетической терапии печеночной недостаточности.

7) Механизм образования желчи. Обмен билирубина, регуляция желчеоб­разования и желчевыделения.

8) Желтухи, их виды, патогенез, причины, принципы лаб. диагностики.

9) Клинические проявления холемии и механизм их развития.

10) Механизм нарушения кишечного пищеварения при гипо- и ахолии.

9. ЛИТЕРАТУРА

1. Лекции.

2. Учебник по патофизиологии под ред. А.Д. Адо и В.В.Новицкого. - Томск, 1994, стр. 201-202, 210-211, 231-232, 377-385.

3. Руководство к практическим занятиям по патологической физиологии. Стр. 149-154.

10. Дополнительная литература

1. Алажилль Д., Одьевр М. Заболевания печени и желчных путей у детей. Пер. с франц. - М., 1982. стр.486

2. Подымова С.Д. Болезни печени. М.,1993, 544 с.

3. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. М., 1987, 264 с.

4. Дунаевский О.А. Дифференциальная диагностика заболеваний печени. - Л., 1985.-263 с.

5. Хазанов А.И. Функциональная диагностика болезней печени. М., 1988, 304 с.

11. Темы рефератов

1. Изменение слизистой полости рта при печеночной недостаточности.

2. Патогенез энзимопатических желтух и принципы их коррекции.

3. Патогенетическое обоснование терапии печеночной комы

12. Практическая часть

Опыт 1. Реакция нервной и дыхательной систем у лягушки на введение желчи.

Лягушку подвешивают за нижнюю челюсть на штативе. Через 5 мин лапку лягушки опускаю в слабый раствор (0,2 %) НС1. Определяют время, через которое лягушка отдернет лапку (двигательная реакция на раздражение кислотой по Тюрку), после каждого погружения лапку необходимо тщательно промывать водой от кислоты. Одновременно подсчитывают частоту дыхательных движений. Определяют время, за которое лягушка перевернется в нормальное положение из положения на спине (рефлекс переворачивания) и время, за которое лягушка перейдет в нормальное положение из позы "Будды" (это рефлекс позы). Затем лягушке вводят в лимфатический мешок 1,0-1,5 мл цельной желчи. Каждые 5 мин после введения определяют все показатели (до 20 мин). Результаты, полученные до и после введения лягушке желчи, сравнивают и заносят в таблицу:

Таблица № 1

Исходный фон После введения желчи показатели 5 мин 10 15 20 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1 Время латентного периода, рефлекс по Тюрку (сек.) 1 1 5 20 60 2. Время рефлекса перевора- чивания (сек.) 1 1 2 10 30 3. Время рефлекса "Будды" (сек.) нет нет 1 5 7 4. Число дыхательных движений 15 43 30 20 20

Опыт 2. Влияние желчных кислот на ритм сокращений изолированного серд­ца лягушки.

Вырезанное сердце децеребрированной лягушки помещают в чашку Петри с раствором Рингера и подсчитывают число сердечных сокращений за 1 мин. Затем раствор Рингера в чашке Петри заменяют подогретой до 45 градусов желчью (прогревание разрушает входящие в состав желчи желчные кислоты) и вновь подсчитывают сокращения. После этого сердце помещают в цельную непрогретую желчь и отмечают изменение частоты сокращений сердца.

Таблица № 2
Показатели	Исходный фон	Прогретая желчь	Непрогретая желчь
ЧСС уд/мин	50	50	30

Выводы:

1. Удлинение времени латентного периода по Тюрку, рефлекса переворачивания и позы свидетельствуют об угнетающем влиянии холемии на ЦНС.

2. При холемии проявляется ваготропное действие желчи на частоту дыхания.

3. Прямое действие на сердце желчи опосредуется термолабильными желчными кислотами, проявляется снижением числа сердечных сокращений. В целостном организме брадикардия обусловлена также раздражением компонентами желчи центра вагуса.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ АНАЛИЗА ГЕПАТОГРАММ

1. По состоянию белково-синтетической и прочих метаболических функций печени определить наличие декомпенсированной печеночно-клеточной недостаточности.

2. По наличию цитолиза определить повреждение гепатоцитов.

3. По наличию и выраженности холестаза, иммунного воспаления, признакам гепатоцеллюлярной карциномы и вирусного повреждения печени выяснить механизм развития цитолиза.

4. Определить степень активации процессов регенерации в печени, (альфа-фетопротеин).

5. Структура заключения:

Тип цитолиза. Интенсивность регенерации. Печеночно-клеточная недостаточность. Нарушение той или иной функции печени (белково-синтетической, обезвреживающей и барьерной, экскреторной, липидо-образовательной, нормогликемической и т.д.) с указанием гипо - и гиперконцентрации тех химических компонентов плазмы крови; изменение содержания которых может предположить появление соответствующих клинических симптомов или синдромов.

КЛАССИФИКАЦИЯ БИОХИМИЧЕСКИХ ТЕСТОВ ПЕЧЕНИ ПО СИНДРОМНОМУ ПРИНЦИПУ.

1. ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: бромсульфалеиновая проба, билирубин коньюгированный и неконьюгированный, фибриноген, протромбиновый индекс, проконвертин, альбумины, холинэстераза, холестерин и липопротеиды низкой плотности, глюкоза.

2. ЦИТОЛИЗ: АлАТ, АсАТ, коэффициент Де Ритиса (АсАТ/АлАТ), глутамат-дегидрогеназа, гиперсидеремия.

3. ХОЛЕСТАЗ: щелочная фосфатаза, гиперхолестерин- и гиперлипидемия.

4. МЕЗЕНХИМАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ (ИММУННОГО ВОСПАЛЕНИЯ):

α-1- α -2-глобулины, гамма-глобулины и IgM, IgG, IgA; число Т-лимфоцитов.

5. МАРКЕРЫ ВИРУСНОГО ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ: HBe-Ag, HBS-Ag и др.

6. ШУНТИРОВАНИЕ ПЕЧЕНИ: аммиак.

7. РЕГЕНЕРАЦИЯ И ОПУХОЛЕВЫЙ РОСТ: α -фетопротеин.

ПОКАЗАТЕЛИ	НОРМА	№1 хронический персистирующий гепатит, фаза обострения	№2 гепатит В, сред-нетяжёлая желтушная форма с холестатическим компонентом	№3 жировой гепатоз (жировая дистрофия печени)	№4 активный цирроз печени
Печеночно-клеточная Недостаточность Неконьюгированный билирубин, мкмоль/литр Коньюгированный билирубин, мкмоль/литр Аммиак, мкмоль/литр Калий, мкмоль/литр Альбумины, г/л Холинэстераза, нмоль/л*с Протромбиновый индекс,% Глюкоза, ммлоль/литр	1,7 – 17,0 0,9 – 4,3 50 – 80 3,4 – 5,3 32 – 55 45 – 95 80 – 110 3,5 – 5,7	52,0 2,6 65 4,3 45 47 80 4,8	30,0 127,0 83 3,9 33 41 66 4,5	13,0 6,7 75 4,4 46 49 73 5,0	19,0 30,0 97 3,2 23 26 60 3,3
Цитолиз АлАт, нмоль/л*с АсАт, нмоль/л*с Коэффицент Де Ритиса АсАт/АлАт 12. Глуматат ДГ, нмоль/л*с	30 – 420 30 – 330 1,0 – 1,3 0 - 15	574 603 1,05 14	1708 1350 0,80 23	528 240 0,45 17	740 1040 1,40 31
Холестаз 13. Щелечная фосфатаза, нмоль/л*с 14. Холесерин, нмоль/литр 15. ЛПНП, г/литр	140 – 360 3,1 – 7,7 3,0 – 4,5	240 6,0 4,0	420 8,2 4,8	190 7,9 7,2	500 2,3 3,0
Иммунное воспаление 16. Гамма-глобулин, г/литр 3 17. Число Т-лимфоцитов в 1 мм	8 – 17 1100 - 1800	17,3 1050	24 920	14,8 1500	25 1300
Вирусное поражение 18. HBe-Ag 19. HBs-Ag	- -	- +	+ +	- -	- -
Интненсивность регенерации 20. Альфа-фетопротеин, мкг/литр	До 25,0	20	27	22	34

Заключение 1.

Печеночно-клеточная недостаточность. Нарушение обезвреживающей функции печени, неконьюгированная гипербилирубинемия. Вирусиндуцированный иммунный цитолиз перипортальной локализации.

Заключение 2.

Печеночно-клеточная недостаточность. Нарушение белково-синтетической функции, дефицит факторов протромбинового комплекса. Нарушение обезвреживающей и экскреторной функции. Вирусиндуцированный иммунный цитолиз, преимущественно перипортальной локализации, без существенного повышения проницаемости митохондриальных мембран. Относительная недостаточность регенерации.

Заключение 3.

Печеночно-клеточная недостаточность. Нарушение белково-синтетической и экскреторной функций. Диффузный дистрофический цитолиз без повышения проницаемости митохондриальных мембран.

Заключение 4.

Печеночно-клеточная недостаточность. Нарушение белково-синтетической функции, гипоальбуминемия, дефицит факторов протромбинового комплекса. Нарушение обезвреживающей функции, неконьюгированная гипербилирубинемия, гипераммонемия. Нарушение экскреторной, холестерино- и липидообразовательной функций. Гипогликемия. Нарушение инактивации стероидов, гипокалиемия. Глубокий диффузный цитолиз с иммунопатологичес-ким компонентом. Активация регенерации.

ПРОФИЛИЗАЦИЯ ДЛЯ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

Больную Н., 14 лет, беспокоят боли в правой половине живота, головная боль. Объективно: температура тела - 38,2 гр. С. Желтушность кожи, болезненность при пальпации в области проекции желчного пузыря.

Анализ крови:

Эр 4,2*10¹² /л

Hb 133 г/л

ЦП 0,9

Ретикулоциты - 20,5%

Лейкоциты - 6,0*10⁹

Биохимический анализ крови:

Неконъюгированный билирубин - 53 мкмоль/л

Конъюгированный билирубин - 2,5 мкмоль/л

Глюкоза - 4,6 ммоль/л

Холестерин - 7,6 ммоль/л

Щелочная фосфатаза - 300 нмоль/л х с

АлАТ - 100 нмоль/л х с

АсАт - 120 нмоль/л х с

HBs- Ag- нет

Альбумины - 50 г/л

Гаммаглобулины - 9 г/л

Заключение: конъюгационная желтуха (синдром Жильбера). Нарушение конъюгации билирубина подтверждается уменьшением гипербилирубинемии после лечения фенобарбиталом.

КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИНДРОМОВ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ

1. СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ объединяет любые нарушения одной или нескольких функции печени. Недостаточность функции печени может быть компенсированной благодаря регенерации, гипертрофии и гиперфункции гепатоцитов, защитно-приспосо-бительным реакциям других органов и систем. В этом случае недостаточность выявляется нагрузочными пробами. При декомпенсации возникают также гомеостатические изменения. К настоящему времени известно более 500 метаболических, а также целый ряд неметаболических функций печени. Однако признанными критериями печеноч­ной недостаточности служат снижение белковосинтетической и обезвреживающей функций печени.

Бромсулъфаленовая проба характеризует поглотительно-выделительную функцию печени. Так как биотрансформация бромсульфалеина в печени аналогична пути билирубина в печени, то БСФ целесообразно проводить при нормобилирубинемии. Введенный в/в раствор бромсульфалеина поглощается печенью, частично конъюгируется с цистеином и глутатионом и выделяется в желчь подобно билиру­бину. В норме в крови через 45 мин после введения красителя остается не более 5-6 % от введенного количества бром-сульфалена, а при поражении печени 10 – 100 %.

Холинэстераза встречается во всех тканях, но синтезируется в основном в гепатоцитах, относится к α-2-глобулинам. Падение активности фермента в плазме крови свидетельствует об угнетении белково-синтетической функции печени.

2. ЦИТОЛИЗ. Это патологическое повышение проницаемости наружной и внутренних мембран гепатоцитов, часто в сочетании с дистрофией некробио-зом этих клеток, приводящий к дезорганизации внутриклеточных энзимных систем и расстройству метаболических процессов, а также выходу ферментов во внекле­точное пространство.

Механизм цитолиза (А.И. Хазанов,1988 г.):

1. Цитотоксический: прямое повреждение гепатоцитов вирусом, лекарствами, алкоголем и др. ядами.

2. Иммунный: вирусное, алкогольное, лекарственное поражение опосредованно иммунопатологическими реакциями; аутоиммунный цитолиз.

3. Гидростатический: при желчной гипертензии; при портальной гипертензии.

4. Гипоксический; синдром "шоковой печени" и др.

5. Опухолевый.

6. Нутритивный: при общем или парциальном голодании.

Идентификация механизмов цитолиза проводиться по наличию других симптомов поражения печени, а также при использовании инструмен-тальных методов исследования.

АлАТ и АсАТ - ферменты переаминирования аминокислот, в крови определяются среди альфа-2- и гамма-глобулинов. АлАТ - цитоплазматический фермент. АсАТ - расположена и в цитоплазме и митохондриях. Если повреждается прежде всего наружная мембрана гепатоцита, то АлАТ выходит из клетки больше, чем АсАТ, и коэффициент Де Ритиса уменьшается. При значительном повреждении мембран митохондрий во внеклеточное пространство выходит и митохондриальная фракция АсАТ - коэффициент Де Ритиса повышается.

Глутаматдегидрогеназа - митохондриальный фермент переаминирования. Этим ферментом богаты митохондрии гепатоцитов из центральных отделов печеночных долек. Поэтому при преимущественном поражении центральных отделов дольки в сыворотке крови активность глутаматДГ нарастает в большей степени, чем активность АлАТ И АсАТ.

3. ХОЛЕСТАЗ. Это синдром нарушения секреции и циркуляции желчи, характеризуется накоплением в крови не только билирубина, но и всех других компонентов желчи (желчные кислоты, холестерин, экскреторные ферменты и др.). Его появление может быть обусловлено внепеченочной или внутрипеченочной (включая желчные капилляры) обтурацией желчных путей и нарушением секреции желчи билиарным полюсом гепатоцитов в сочетании с усилением синтеза ее компонентов из-за снижения или прекращения их кишечно-печеночной ретикуляции. Биохимические показатели холестаза не позволяют установить их тип, а сопоставление с другими синдромами дает лишь предположительный ответ в механизме.

Щелочная фосфотаза - фермент, расщепляющий органические фосфорные соединения, синтезируется не только в печени, но печень является главным выделительным органом для данного фермента.

4. МЕЗЕНХИМАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ. Патоморфологический субстрат данного синдрома - лимфомакрофагальная инфильтрация портальных трактов и внутридольковой стромы (иммунное воспаление) или инфильтрация стромы печени нейтрофилами и другими гранулоцитами. Синдром объединяет биохимические деструкции стромы печени и отражает также участие иммунных механизмов в повреждении гепатоцитов, мезенхимы и стромы органов. Содержание α-1- и α-2- глобулинов обычно увеличивается при остром воспалении, так как в этих фракциях появляются белки "острой фазы", продукты распада тканей.

5. МАРКЕРЫ ВИРУСНОГО ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ. Они указывают на вирусный механизм повреждения печени (вирусный, токсический или вирусинуцированный иммунный цитолиз) и позволяют разграничить фазы персистенции и репликации вируса. Виремия при гепатите-А непродолжительная и невысокая. С момента реплика­ции вируса в печени отмечается продукция антител. Практическое значение имеют антитела к вирусу гепатита-А класса IgМ, которые появляются параллельно клиническим признакам и сохраняются до 6 месяцев.

НВs-поверхностный антиген вируса гепатита-В, при отсутствии других марке­ров свидетельствует о персистенции вируса.

НВе-Аg; антиген вируса гепатита-В указывает на репликацию (нормаль-ную жизнедеятельность) вируса.

6. ШУНТИРОВАНИЕ ПЕЧЕНИ. Синдром отражает неполную инактивацию токсинов кишечного происхождения печенью. Это может быть обусловлено наличием портокавальных анастомозов и функционирования артериовенозных шунтов в печени, а также недостаточностью соответствующих ферментов в гепатоцитах.

Аммиак образуется во всех тканях, но наибольшее его количество поступает из кишечника, захватывается печенью и в орнитиновом цикле превращается в мочевину. Гипераммонемия может быть связана с подавлением активности митохондриальных и внемитохондриальных ферментов орнитинового цикла (второй случай встречается чаще). Развитие энцефалопатии наблюдается при гипераммонемии в пределах 120-160 мкмоль/л.

4. РЕГЕНЕРАЦИЯ И ОПУХОЛЕВЫЙ РОСТ. Синдром отражает активацию защитно-приспособительных и патологических гипербиотических процессов печени. Единственный пока маркер - α-фетапротеин из фракции α -1-глобулинов. Его главный источник в организме взрослого человека - гепатоцит. Активность физиологической регенерации в печени отражает содержание α-фетопротеина в сыворотке крови в пределах от 25 мкг/л, а активность процесса защитно-приспо­собительной регенерации - в пределах 25 - 50 мкг/л. Уровень маркера более 50 мкг/л вызывает подозрение на гепатоцеллюлярную карциному, что особенно вероятно при повышении содержания более 200 мкг/л. Гиперальфафетопротеинемия при острых гепатитах считается благоприятным признаком. Поскольку при хроническом патологическом процессе в печени извращенная регенерация является патологической реакцией, то признак активизации регенерации является неблагоприятным (цирроз печени).