7. Конъюгационные желтухи

У детей часто встречается конъюгационная желтуха. Обусловлена она нарушением процесса связывания билирубина. При этой форме отмечается недостаточная активность фермента глюкоронилтрансферазы, с помощью которой осуществляется превращение непрямого билирубина в прямой, в результате чего в крови ребенка происходит накопление непрямого били­рубина при отсутствии усиленного гемолиза. Эта желтуха характеризуется отсутствием увеличения печени и селезенки, нормальным содержанием в крови эритроцитов, гемоглобина, ретикулоцитов.

К этой форме относятся доброкачественные гипербилирубинемии: физи­ологическая желтуха новорожденных, транзиторная негемолитическая гипербилирубинемия новорожденных, врожденная негемолитическая гипербилирубинемия новорожденных с ядерной желтухой (наследственный синдром Криглера-Найяра), конституциональная печеночная дисфункция юношеская и взрослых (синдром Жильбера-Мейленграхта), синдром Дабина-Джонсона.

1. Физиологическая желтуха новорожденных.

После рождения в крови ребенка нарастает неконъюгированный били­рубин. Основная причина - транзиторная неспособность печени и глюкуронизации вследствие полного отсутствия внутирклеточного акцептора билирубина (γ- протеин) и недостаточной активности глюкуронилтрансферазы и уридинфосфоглюкозодегидрогеназы глюкуроновой кислоты. "Дозревание" энзимов происходит к 3-4-й неделе жизни. В первые недели жизни доношенного ребенка способность печени к связыванию билируби­на составляет 20 %, у недоношенного - 1-10 % связывающей способности печени взрослых. При значительной гипербилирубинемии связывание с альбумином становится неполным, создаются условия для диффузии неконъюгированного билирубина в ткани, который в высоких концентра­циях повреждает ГЭБ и накапливается в ядрах ЦНС.

При физиологической желтухе признаки гемолиза отсутствуют, нет сплено- и гепатомегалии. Лечение фенобарбиталом и дезинтоксиккционная инфузионная терапия необходимы детям с врожденной гипотрофией и недоношенным.

2. Транзиторная негемолитическая гипербилирубинемия новорожденных связана с поступлением избытка эстрогенов с молоком матери, что при­водит к ингибиции системы глюкуронилтрансферазы. Целесообразна замена материнского молока донорским, назначение фенобарбитала, инфузия изотонического раствора глюкозы.

3. Синдром Криглера-Найяра.

Это наследственный дефицит глюкуронилтрансферазы. Возникает бил-лирубиновая энцефалопатия, нередко приводящая к смерти детей в самом раннем возрасте. Билирубин в мозговой ткани вызывает дегенеративные и некробиотические изменения, могут быть также некротические пораже­ния почек, надпочечников, ЖКТ, яичников. Терапия фенобарбиталом неэффективна.

4. Синдром Жилъбера-Мейленграхта.

Это наследственная печеночная дисфункция, которая характеризуется интермиттирующим повышением уровня неконъюгированного билируби­на в крови, вследствие нарушения его транстпорта в гепатоцитах к месту соединения с глюкуроновой кислотой. Начало появления желтухи варьи­рует от периода новорожденности и до 10-летнего возраста. Провоцирую­щие факторы желтухи: физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, прием преднизолона, тетрациклина, сульфаниламидов, перенесенные ан­гины, ОРВИ. Желтуха быстро исчезает после приема фенобарбитала (стимулирует все этапы обмена билирубина).