Пневмония — острый инфекционный процесс, развивающийся в рес­пираторном отделе дыхательной системы с воспалительной инфильтрацией легочной ткани, заполнением альвеол экссудатом и клинически проявляю­щийся общей реакцией организма на инфекцию (лихорадка, признаки инток­сикации), кашлем, дыхательной недостаточностью (одышка, участие вспомо­гательной мускулатуры в акте дыхания и др.), локальными физикальными симптомами, инфильтративными изменениями на рентгенограмме.

Заболе­ваемость пневмониями составляет около 10-15 на 1000 детей первого года жизни, 15-20 на 1000 детей 1-3 лет и около 5-6 на 1000 детей старше 5 лет в год.

Рабочая классификация пневмоний у детей

Морфологиче­ская форма	Условия инфици­рования	Течение	Осложнения
			Легочные	Внелегочные
Очаговая Сегментарная Очагово-сливная Крупозная Интерстициальная	Внебольничная Внутрибольничная При перинатальном инфицировании У больных с имму­нодефицитом	Острая Затяжная	Плеврит Легочная деструкция Абсцесс легкого Пневмоторакс	Инфекционно-токсический шок ДВС-синдром Сердечно-сосудистая недостаточность Респираторный дистресс-синдром

Под внутрибольничными понимают пневмонии, развивающиеся после 48 ч пребывания в стационаре или в течение 48 ч после выписки из стационара. Среди больничных пневмоний выделяют ранние (первые 4 сут на ИВЛ) и поздние (более 4 сут на ИВЛ) вентиляционные пневмонии.

Затяжное течение пневмонии диагностируют при отсутствии разрешения пневмонического процесса в сроки от 6 нед до 8 мес от начала болезни.

Тяжесть пневмонии (легкая, среднетяжелая, тяжелая) определяет выра­женность токсикоза, дыхательной недостаточности и сердечно-сосудистых изменений, что зависит не только от вида возбудителя, массивности инфек­ции и состояния макроорганизма (реактивности ребенка), но и от своевре­менности и рациональности терапии. Формулировка полного диагноза долж­на включать, наряду с указанными параметрами, данные о локализации пневмонического процесса (легкое, доля, сегмент), об уточненной или предполагаемой этиологии заболевания­, выраженности дыхательной недостаточности, а также о наличии сопутствующих заболеваний и состояний.

Наиболее частые возбудители пневмонии у детей

Возраст, группы больных	Бактерии	Вирусы	Прочие
Первичные пневмонии у детей без неблагоприятного фона
Новорожденные первых дней жизни	Стрептококки В, грамотрицательные бактерии	Цитомегаловирус, герпес	Микоплазмы
5 дней -5 мес	Золотистый и другие стафи­лококки, колиформные бакте­рии	Цитомегаловирус, герпес, РС-вирус	Хламидия
1 мес-6мес	Пневмококк, золотистый ста­филококк, гемофильная па­лочка	PC-вирус, парагрипп I и II типа, цитомегаловирус	Хламидия
6 мес -5лет	Пневмококк, гемофильная палочка, золотистый стафило­кокк	PC-вирус, аденовирус, грипп, герпес	Хламидия
Старше 5 лет	Пневмококк, гемофильная палочка	Грипп А, В	Микоплазма Хламидия
Вторичные пневмонии и/или возникшие на неблагоприятном фоне
Госпитальные пнев­монии или возникшие на фоне антибиоти-котерапии	Колиформные бактерии (клеб-сиеллы, энтеробактер, эшери-хии, псевдомонас, протеи), золотистый стафилококк, гемофильная палочка, ана­эробы, пневмококк	Аденовирусы, РС-вирусы, парагрипп, грипп	Микоплазма

Тяжелые пневмонии, как правило, обусловлены смешанной флорой — бак-териально-бактериальной (ассоциации стафилококка, гемофильной палочки или стрептококков), вирусно-бактериальной, вирусно-микоплазменной и др. Обычно это результат перекрестной или суперинфекции.

Пневмония — типический инфекционный процесс, то есть разные возбуди­тели вызывают заболевания, клинически не имеющие существенных различий, поэтому госпитализацию больных пневмонией следует производить в отдель­ные боксы соматических отделений.

Предрасполагающими факторами к развитию пневмонии у детей ран­него возраста являются: недоношенность, тяжелая перинатальная патология (внутриутробная гипоксия, асфиксия, внутричерепная и спинальная родовая травма и др.), синдром рвот и срыгиваний, искусственное вскармливание, ано­малии конституции, гипотрофии, врожденные пороки сердца, муковисцидоз, пороки развития легкого, различные наследственные иммунодефициты, ги­повитаминозы. У детей школьного возраста основными предрасполагающи­ми факторами являются хронические очаги инфекции в ЛОР-органах, реци­дивирующие и хронические бронхиты, курение (даже пассивное).

Фактором, непосредственно предрасполагающим к возникновению пнев­монии, является охлаждение либо другой стрессорный фактор. Подавляющее большинство внебольничных («домашних», «уличных») пневмоний — результат активации эндогенной флоры носоглотки (у здоровых детей старше 2 лет частота транзиторного носительства в верхних дыхательных путях пневмококков — 15-21%; гемо­фильной палочки — 3,4-5,8%; гемолитического стрептококка — 2,8-4,2%; зо­лотистого стафилококка — 19,6-43,7%; эпидермального стафилококка — 5,3-9,5%; колиформных бактерий — 0,3-0,6%.)

Патогенез

Установлено, что при пневмонии основным путем проникновения инфек­ции в легкие является бронхогенный с распространением инфекта по ходу дыхательных путей в респираторные отделы.

Начальные воспалительные изменения в легких при пневмониях обнару­живают преимущественно в респираторных бронхиолах. Это объясняют тем, что именно в этом месте происходит задержка попавших в легкие микробов вследствие наличия здесь ампулообразного расширения бронхиол, отсутствия реснитчатого цилиндрического эпителия. Инфекционный агент, распростра­няясь за пределы респираторных бронхиол, вызывает воспалительные изме­нения в паренхиме легких, то есть пневмонию. При кашле инфицированный выпот из очага воспаления попадает в крупные бронхи, а затем, распростра­няясь в другие респираторные бронхиолы, обусловливает новые очаги воспа­ления, то есть распространение инфекции в легких может происходить бронхогенно.

При ограничении распространения инфекции воспалительной реакцией в непосредственной близости вокруг респираторных бронхиол развивается оча­говая и очагово-сливная пневмония. В случае распространения бактерий и отеч­ной жидкости через поры альвеол в пределах одного сегмента и закупорки инфицированного слизью сегментарного бронха возникает сегментарная пневмония (как правило, с ателектазом), а при более бурном распространении инфицированной отечной жидкости в пределах доли легкого — долевая (кру­позная) пневмония.

Характерной чертой пневмоний у детей является раннее вовлечение в па­тологический процесс регионарных лимфатических узлов (бронхопульмо-нальных, бифуркационных, паратрахеальных), поэтому одним из наиболее ранних симптомов пневмонии, который можно обнаружить при объективном исследовании (пальпаторная перкуссия), является расширение корней лег­ких.

Гипоксия, аспирация, грамотрицательные бактерии способству­ют снижению уровня сурфактанта в легких и возникновению вторичных гиа­линовых мембран. Ограниченные вторичные гиалиновые мем­браны не вызывают выраженного нарушения газообмена в легких, являясь спутниками воспалительного процесса в легких.

Кислородная недостаточность, закономерно развивающаяся при пневмо­нии, прежде всего отражается на деятельности ЦНС.

Изменения сердечно-сосудистой системы у больных пневмонией обуслов­лены как нарушениями ЦНС, так и ДН, полнокровием легких, токсикозом. Схематично патогенез поражений сердечно-сосудистой системы при пневмо­нии описывают так: токсикоз и ДН —> спазм артериол малого круга кровооб­ращения —> легочная гипертензия и повышенная нагрузка на правое сердце -> снижение сократительной способности миокарда —> нарушение перифери­ческой гемодинамики, расстройство микроциркуляции.

При пневмониях у детей наблюдаются изменения других функциональ­ных систем: пищеварительной (снижение активности ферментов пищевари­тельных соков, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта и частое развитие у детей раннего возраста метеоризма, дисбактериоза, парентераль­ной диспепсии); эндокринной (повышение секреции глюкокортикоидов, ка-техоламинов, АДГ-вазопрессина); выделительной (фазные изменения филь­трационной, реабсорбционной и секреторной функций почек, снижение мочевинообразовательной и дезаминирующей функций печени и др.); имму­нологической реактивности (повышение в крови показателей неспецифичес­кой иммунной защиты — титра комплемента, пропердина, лизоцима, бакте­рицидной способности крови, фагоцитарной активности нейтрофилов, а также уровня иммуноглобулинов М, G, количества В-лимфоцитов). При дес­труктивных пневмониях нередко находят дефект иммунитета — низкий уро­вень иммуноглобулинов, Т-лимфоцитов и др.

Закономерно у детей, больных пневмонией, нарушаются и обменные про­цессы: ацидоз, задержка в организме жидкости, хлоридов, гипокалиемия и др., но у новорожденных и грудных детей обычно имеется обезво­живание); белковый (диспротеинемия со снижением уровня альбуминов и повышением уровня а,- и γ-глобулинов, увеличение содержания аммиака, аминокислот, мочевины в крови и др.); углеводный (патологические сахар­ные кривые, при тяжелых пневмониях — гипогликемия), липидный (гипохолестеринемия, повышение уровня общих липидов крови на фоне уменьше­ния содержания фосфолипидов и др.); пигментный обмен (увеличение уробилиногенурии и др.).