Діагностика клінічно вузького таза

Унiверсальною ознакою клiнiчно кузького таза є вiдсутнiсть поступального руху голiвки при нормальнiй пологовiй дiяльностi, повному розкриттi шийки матки, вiдсутностi плiдного мiхура на протязi 2 годин у впершенароджуючих та 1 години у повторнонароджуючоi.

Під час постановки діагнозу клінічно вузького таза рекомендується такий порядок обстеження роділлі:

1.Докладне вивчення анамнезу.

2.Уточнення розмірів таза, його форми та ступеня звуження.

3.Ретельне зовнішнє акушерське обстеження, особливо під час виконання третього й четвертого зовнішніх прийомів Леопольда.

4.Вимірювання довжини та орієнтовної маси тіла плода, величини голівки, товщини кісток черепа.

5. Визначення співвідношення між розмірами голівки плода й таза жінки прийомами Вастена i Цангемейстера.

Ознака Вастена

I Визначається тільки в разі фіксованої голівки, випорожненого сiчового мiхура доброї пологової діяльності, колі плідного міхура вже немає, а шийка матки розкрилася майже повнiстю (бiльш як на 8 см.)

II Акушер кладе обидві руки паралельно, одну на лоно, іншу на голівку Порівнюючі висоту обох рук, акушер встановлює відповідність між тазом i голівкою плода.

а. Долоня, котра лежить на голівці, перебуває нижче долоні, розташованої на лоні -"негативна ознака" — свідчить про відповідність розмірів голівки плода та розмірів тазу; роділлі.

в. Обидві долоні перебувають на одному рівні - свідчить про сумнівну відповідність.

с. Долоня, котра лежить на голівці, перебуває вище долоні, яка розміщена на лоні -"позитивна ознака" - розміри голівки плода не відповідають розмірам тазу роділлі.

Прийом Цангемейстера

Акушер спочатку вимірює тазоміром зовнішню кон'югату, потім, не ворушачі задньої бранші тазоміром, передню браншу ставить на найбільш виступаючу над симфізом точку окружності голівки. Якщо розмір Цангемейстера буде більше розміру зовнішньоi кон'югати, це значить, що розміри голівки не відповідають розмірам тазу.

Анатомiчно вузький таз

Анатомічно звуженим тазом вважають таз, один або всі розміри котрого зменшені не менше ніж на 1—1,5 см. Розрізняють звужений таз без зміни форми (без деформації) і з зміною форми (з деформацією).

До частих форм звуженого таза належать:

1.Загальнорівномірнозвужений таз (22-25-28-17 см).

2.Простий плоский таз (25-28-31-17 см).

3.Плоскорахітичний таз (26-26-31-17 см).

4.Загальнозвужений плоскорахітичний таз (23-26-29-16 см).

Класифікація анатомічна вузького таза за ступенем звуження:

Залежно від величини справжньої кон'юіати розрізняють чотири ступеня-звуження таза:

I ступінь — справжня кон'югата — 11— 9см.

II ступінь — справжня кон'югата — 9— 7 см.

I I I ступінь звуження — справжня кон'югата— 7—5 см.

ІV ступінь звуження — справжня кон'югата менша за 5 см.

IV Гінекологічне обстеження.

Основні (обов'язкові) методи гінекологічного дослідження. Огляд зовнішніх стате­вих органів найкраще проводити на гінекологічному кріслі. Починають огляд із лобкового горба. Відзначають його форму, стан підшкірної жирової клітковини, характер волосистості (горизонтальна межа волосистості над лобковим горбом характерна для жіночого типу, якщо волосистість піднімається по білій лінії до пупка — це чоловічий тип, характерний для інфантильного або інтерсексуального типів конституції жінок).

Звертають увагу на внутрішні поверхні стегон (гіперемія, пігментація, зопрілість, екзема, кондиломи та ін.). Потім оглядають великі і малі статеві губи (розмір, наявність набряку, виразок, пухлин, кондиломатозних розростань, ступінь змикання статевої щілини).

Далі розводять пальцями статеві губи і оглядають присінок піхви: внутрішню по­верхню великих І малих статевих губ (колір, стан слизової оболонки, пігментація, виразки); дівочу перетинку (цілість, форма отворів, характер розривів); отвори вивідних проток великих залоз присінка (бартолінових залоз) — характер секрету, припухлість і почервоніння навколо отвору; клітор (розмір, форма, аномалії будови): зовнішній отвір сечівника (стан слизової оболонки, наявність поліпів, характер виділень); обхідні сечовипускні протоки (наявність запшіення) і задню спайку губ (розриви, рубці). Паралельно виявляють наявність ознак інфантилізму (вузька статева щілина, великі статеві губи не прикривають малі, висока або коритоподібна промежина).

Щоб визначити наявність опущення або випадіння стінок піхви і матки, треба запропонувати хворій натужитися або покашляти.

Після огляду входу піхви обстежують шкіру зовнішніх статевих органів: визначають забарвлення (блідість, гіперемія, ціаноз), наявність ознак запшіення (набряк, гіперемія, виразки), кондилом, варикозного розширення вен та ін.

Дослідження за допомогою піхвових дзеркал. Після огляду зовнішніх статевих органів проводять дослідження за допомогою дзеркал. Така черговість дослідження більш раціональна, оскільки попереднє пальцеве дослідження може змінити характер піхвових ви­ділень (можлива домішка крові) і вигляд запальних процесів, ерозій, поліпів унаслідок травматизації.

Огляд піхви і шийки матки проводять за допомогою піхвових дзеркал. Застосовують 2 моделi дзеркал: стулчасті та ложкоподібні.

Широко застосовуються стулчасті самотримаючі дзеркала типу дзеркал Куско. Під час користування ними не потрібно помічників і за їх допомогою можна не тільки оглянути стінки піхви і шийку матки, а й провести деякі лікувальні процедури та операції.

Стулчасті дзеркала вводяться у піхву у зімкненому вигляді косо відносно статевої щілини. Просунувши дзеркало до половини, повертають його гвинтовою частиною униз, одночасно просовують углиб і розсовують дзеркшіо так, щоб піхвова частина шийки матки опинилася між розсунутими кінцями стулок. За допомогою гвинта фіксують потрібний ступінь розширення піхви.

Ложкоподібні та пластинчасті дзеркала зручніші за необхідності повного огляду шийки матки і стінок піхви, а також під час виконання операцій у піхві.

Існують ложкоподібні дзеркала різної форми і розміру. Найчастiше застосовують ложкоподібне дзеркало Симса різних калібрів і пластинчасте плоске переднє дзеркало («підйомник», або «боковик»).

Спочатку вводять ложкоподібне (нижнє) дзеркало, відтиснувши назад промежину, потім паралельно йому — плоске (переднє) дзеркало («підйомник»), за допомогою якого піднімають угору передню стінку піхви. У разі необхідності для збільшення доступу до шийки матки вводять такі самі плоскі пластинчасті дзеркала паралельно боковим стінкам піхви («боковики»).

Дослідженням за допомогою дзеркал визначають стан стінок піхви (характер склад­частості І колір слизової оболонки, виразки, розростання, пухлини та ін.), склепіння і шийки матки (розмір і форма — циліндрична, конічна, форму отвору матки — у жінок, котрі не народжували, — кругла, у жінок, котрі народжувшіи. — у вигляді поперечної щілини, різні патологічні стани — розриви, ерозії, дисплазія епітелію, виворіт слизової оболонки, пухлини та ін.). а також характер піхвових виділень.

Піхвове (внутрішнє) дослідження. Дослідження за допомогою введених у піхву пальців називається піхвовим (внутрішнім). Дослідження треба проводити рукою, якою більш володиеш.

Приступаючи до дослідження, лікар стає між розсунутими стегнами хворої, яка ле­жить на гінекологічному кріслі. Великим і вказівним пальцями лівої руки розсовує великі статеві губи. Витягнуті вказівний І середній пальці правої руки обережно вводять у піхву, мізинець і безіменний пальці притискає до долоні, а їх тильну сторону упирає у промежину; великий палець відтягнутий угору, до лобкового горба. У разі вузької піхви (гіпоплазія, жінки, котрі не народжували, вікова атрофія та ін.) піхвове дослідження проводиться тільки вказівним пальцем.

Внутрішнє дослідження треба проводити обережно, не завдаючи болю, звертаючи увагу на чутливість, ширину піхви і пружність її стінок. Найчутливішими місцями є клітор і передня стінка піхви в ділянці сечівника, тому при введенні пальці повинні ковзатися по задній стінці піхви. Слід також уникати зіткнення великого пальця з ділянкою клітора і сечівника.

Піхвове дослідження проводять за визначеним планом.

1. Дослідження зовнішніх статевих органів: а) визначають ширину отвору піхви (у жінок, котрі живуть статевим життям, в отвір піхви вільно входять два пальці: у разі стенозу піхви, гіпоплазії та інших патологічних явищ пальці входять важко або їх уведення викликає біль через розтягнення входу до піхви); б) промацують великі залози, присінка (запалення, кіста та Ін.), при цьому звертають увагу на зовнішні отвори проток залоз (характер секрету); в) визначають стан промежини і м'язів тазового дна шляхом надавлювання на м'язи з боку піхви і промацування їх між внутрішніми і зовнішніми пальцями (гіпотрофія, розслаблення, розриви м'язів тазового дна та ін.); г) оглядають зовнішній отвір сечівника і промацують сам канап, який іде по ходу передньої стінки піхви у вигляді тяжа завтовшки як мізинець (ущільнення, стовщення, болісність), легким масажем видавлюють і оглядають виділення із сечівника і присінкових малих залоз (скеновських ходів).

2. Дослідження піхви (довжина, ширина, розтягнення, складчастість слизової оболонки, ступінь вологості, наявність патологічних процесів: рубці, стеноз, перегородки, ін­ фільтрати, пухлини та ін.).

Обстежують склепіння піхви: ступінь розвитку (глибина, симетрія, згладжування, випинання, ущільнення). Під час патологічних процесів у тазовій очеревині, клітковині, а інколи і під час запальних змін у матці, придатках матки склепіння піхви болісне, ригідне, сплощене чи випнуте. У разі старечої атрофії та гіпоплазії склепіння скорочується І сплощується.

3. Дослідження піхвової частини шийки матки: визначають форму (циліндрична, конічна, деформована); розмір (нормальна, гіпопластична, гіпертрофована); порушення цілості (старі розриви, виворіт слизової оболонки, виразки, ерозії та ін.); форму отвору матки (точковий, щілиноподібний, закритий, розм'яклий, пропускає палець та ін.); консистенцію (щільна, розм'якла, склерозована, нерівномірність консистенції на різних ділянках шийки та ін.); положення шийки матки відносно провідної осі таза (відповідно до провідної осі таза, зміщена назад, уперед, вправо, вліво та ін.); пухлини (міоматозний вузол, папілома, рак та ін.).

Бімануальне комбіноване піхвово-черевно-стінкове (вагінально-абдомінальне) дослідження є основним видом гінекологічного дослідження, оскільки дає змогу виявити положення, розмір, форму матки, визначити стан придатків, тазової очеревини і клітковини.

Бімануальне дослідження є продовженням піхвового внутрішнього дослідження, тільки воно проводиться уже не однією (внутрішньою) рукою, а за участю другої (зовніш­ньої) руки, яка розміщується на передній черевній стінці над лобковим горбом.

Дослідження звичайно починають з матки. Пальці вводять у передню частину склепіння, шийку відсовують назад. Зовнішньою рукою черевна стінка глибоко вдавлюється всередину у напрямі до пальців, які знаходяться у піхві. При цьому тіло матки ніби «насаджується» на внутрішні пальці.

Якщо тіло матки відхилено назад, то пальці внутрішньої руки розміщують не у передній, а у задній частині склепіння, а пальці зовнішньої руки занурюються глибоко у напрямі до крижів.

Під час дослідження матки необхідно визначити її розмір, форму, консистенцію, по­ложення, болісність і рухливість.

Розмір матки. У нормі довжина матки разом із шийкою складає 7—8 см; у жінки, яка не народжувала, трохи менша, ніж у жінки, яка народжувана. Зменшення матки можливе у разі інфантильності, атрофії у клімактеричний період і у менопаузі. Збільшення матки спостерігається при пухлинах (міома) під час вагітності.

Форма матки у нормі грушоподібна, трохи сплощена спереду назад. Під час вагітності матка кулеподібна, у разі пухлин — неправильної форми.

Консистенція матки у нормі тутоеластична, під час вагітності стінка матки розм'якла, у разі міоми — ущільнена. У деяких випадках матка може флюктувати, що ха­рактерно для гематометри і піометри.

Положення матки (нахил — versio, перегин — flexio, зміщення по горизонтальній осі — positio, по вертикальній осі — elevatio, prolapsus, descensus) має дуже велике значення.

У нормі матка розміщена у центрі малого таза. Дно її знаходиться на рівні входу \ матий таз, отвір шийки — на рівні спінаїьної лінії. Шийка і тіло матки утворюють кут, відкритий уперед (anteflexio). Вся матка трохи нахилена уперед (anteversio). Положення матки змінюється під час зміни положення тулуба, у разі переповнення сечового міхура і прямої кишки. За наявності пухлин у ділянці придатків матка зміщується у протилежний бік, при запальних процесах — у бік запалення. У деяких випадках дно матки відхиляється дозаду.

Болісність матки під час пальпації відзначається тільки у разі патологічних про­цесів

Рухливість матки. У нормі, особливо у жінок, котрі народжували, матка має до­статню рухливість. Під час розслаблення зв'язкового апарату рухливість її стає надмірною і відбувається опущення і випадіння матки. Обмежена рухливість спостерігається у разі інфільтратів навколоматкової клітковини, зрощення матки з пухлинами та ін

Після дослідження матки приступають до пальпації придатків (яєчників і маткових труб). Пальці зовнішньої і внутрішньої рук узгоджено переміщують від кутів матки у правий і лівий боки. Для цього внутрішню руку переводять у бокову частину склепіння, а зовнішню — у відповідний бік таза на рівень дна матки. Між пальцями, які сходяться, промацуються маткові труби або яєчники. Незмінені маткові труби тонкі та м'які, вони звичайно не промацуються.

Іноді виявляється тонкий щільний круглий шнурок, болісний під час пальпації, або вузлуваті стовщення в ділянці рогів матки і у перешийку маткової труби (сальпінгіт, вузлу­ватий сальпінгіт). Сактосальпінкс промацується у вигляді довгастого утворення, що розширюється у бік лійки маткової труби і має значну рухомість. Піосальпінкс частіше менш рухомий або фіксований спайками.

Нерідко у разі патологічних процесів положення маткових труб змінюється, вони можуть бути припаяні спайками спереду чи ззаду матки, інколи навіть на протилежному боці. Яєчники добре промацуються у вигляді тіла мигдалеподібної форми розміром 3x4 см, досить рухливі і чутливі.

Здавлювання яєчників під час дослідження спричиняє болісну реакцію, що за хорошої рухливості не свідчить про наявність запального процесу. Яєчники звичайно збільшуються перед овуляцією і під час вагітності. Під час клімаксу, тривалої аменореї яєчники значно зменшуються.

За наявності великих запальних процесів промацати яєчник і маткову трубу нарізно частіше не щастить: визначається болісний конгломерат.

Після пальпації придатків матки досліджують зв'язки. Незмінені зв'язки матки зви­чайно не визначаються. Круглі зв'язки можна промацати під час вагітності і у разі міоми. При цьому зв'язки пальпуються у вигляді тяжів, що йдуть від країв матки до внутрішнього отвору пахового каналу.

Крижово-маткові зв'язки промацуються після перенесеного параметриту (інфільтра­ція і рубцеві зміни). Зв'язки ідуть у вигляді тяжів від задньої поверхні матки на рівні перешийка назад, до крижів. Крижово-маткові зв'язки краще визначаються під час дослідження через пряму кишку.

Приматкова клітковина і серозна оболонка пальпуються тільки за наявності у них інфільтратів (ракових або запальних), спайок або ексудату.