516 Глава 15
направленную антибактериальную терапию на основании бактериологического
исследования.
Проводят иммунозаместительную (препараты Ig человека) и
иммуномодулирующую терапию, направленную на нормализацию
фагоцитарной активности и коррекцию неуправляемого провос-
палительного цитокинового шока (ИЛ2, галавит и т.д.).
Важным компонентом лечения перитонита является коррекция
нарушений гомеостаза. Парентеральное введение жидкости назначают
с учетом массы тела больного, количества потерь с мочой,
рвотой, отделяемым из ЖКТ, дыханием, потоотделением. Инфу-
зионную терапию проводят под контролем диуреза, гематокрита,
электролитов плазмы, КОС, ОЦК.
Для устранения ДВС-синдрома применяют переливание свежезамороженной
плазмы, криопреципитата, синтетических препаратов
VII фактора свертывания крови, ингибиторы протеолитиче-
ских ферментов (гордокс, контрикал, трасилол), антикоагулянтов
(гепарин), дезагрегантов (курантил).
С целью дезинтоксикации применяются экстракорпоральные
методы — плазмаферез, плазмо- и гемосорбция. При возникновении
острой почечной недостаточности осуществляют гемодиализ.
15.7. Прогноз
Прогноз при перитоните зависит от характера основного заболевания,
вызвавшего перитонит, и вирулентности микрофлоры,
своевременности оперативного пособия, адекватности проводимого
лечения, компенсаторных возможностей организма. Летальность
при распространенном гнойном перитоните по-прежнему
остается высокой, составляя в среднем 25—30%, а при сочетании с
ПОН она достигает 85—90%.
Определенные перспективы связаны с совершенствованием
подходов к лечению тяжелых форм распространенного перитонита.
Разрабатывается несколько основных направлений. Прежде
всего это внедрение новых малоинвазивных эндовидеохирургиче-
ских методов повторной санации брюшной полости, в частности
труднодоступных ее отделов. Другое важное направление состоит
в разработке новых методов экспресс-диагностики микробиологической
этиологии перитонита с определением доминирующих возбудителей
и прогнозированием их вероятной динамической сме-
Перитонит 517
Hbi. Реализация этого направления позволит значительно ускорить
переход к избирательной этиотропной антибактериальной терапии
и избежать, таким образом, неблагоприятных последствий длительного
необоснованного применения антибиотиков широкого
спектра действия.
Самостоятельного изучения требуют возможность предотвращения
несостоятельности кишечных анастомозов в условиях распространенного
перитонита посредством прецизионной техники
соединения тканей с использованием оснащения и приемов микрохирургии,
разработка и совершенствование шовных материалов.
Имеются перспективы ускоренной целенаправленной коррекции
несостоятельности иммуногенеза и нарушений системного
метаболизма с помощью заместительной терапии полииммуноглобулинами
и иммунонутриционной поддержки.
Перспективными представляются дальнейшие исследования
по разработке энтеральных питательных смесей, способных усваиваться
в ранние сроки после операций по поводу распространенного
перитонита. Поступление щадящих и сбалансированных
питательных субстратов служит адекватным раздражителем пищеварительной
системы, содействующим ускоренному восстановлению
ее функциональных возможностей.
Не исчерпаны возможности экстракорпоральной детоксикации
и гемокоррекции. Здесь наиболее перспективной представляется
разработка методов, сочетающих операции плазмафереза с целенаправленной
доставкой в очаг инфекции антибиотиков, фиксированных
на полиморфно-ядерных лейкоцитах.
Таким образом, решение проблем хирургии тяжелых форм перитонита
в определяющей мере сопряжено с внедрением новых
медицинских технологий и разработкой конкретных, дифференцированных
клинических показаний к их использованию.
15.8. Отграниченный перитонит (абсцессы)
В соответствии с источником инфекции и топографо-
анатомическими особенностями брюшной полости абсцессы возникают
в типичных местах: поддиафрагмальном пространстве,
подпеченочном пространстве, между петлями кишок, вокруг слепой
кишки, в маточно-прямокишечном углублении. Клинические
проявления абсцессов весьма разнообразны. При отграниченных