514 Глава 1 5
При распространенном перитоните необходимо дренировать и
верхний, и нижний этажи брюшной полости. При классическом
способе в верхнем этаже брюшной полости помещают 3 дренажа:
в правое и левое поддиафрагмальное пространство и в подпе-
ченочное пространство. В нижнем этаже брюшной полости один
дренаж устанавливают в полость малого таза и левый латеральный
канал, другой — в правый латеральный канал. Такое расположение
дренажей обеспечивает отток экссудата из всех отделов брюшной
полости.
Для дренирования лучше использовать 2- и 3-просветные силиконовые
дренажи. Они удобны для пассивного и активного дренирования,
для постоянного и фракционного промывания. При этом
канал наибольшего диаметра служит для адекватной аспирации
патологического отделяемого, а более тонкие каналы — для постоянной
подачи антисептического раствора и препятствуют присасыванию
тканей к аспирационным отверстиям. После окончания
операции применяются различные способы последующей санации
брюшной полости:
—закрытое дренирование;
-проточный и фракционный перитонеальныйдиализ (промывание
брюшной полости);
—многократное программированное этапное промывание
брюшной полости.
Выбор способа санации брюшной полости определяется степенью
распространенности и тяжестью перитонита, характером экссудата,
состоянием больного.
Закрытое дренирование применяется по строгим показаниям,
как правило, при серозном или серозно-фибринозном отграниченном
или диффузном местном перитоните. Дренирование сочетается
с установкой микроирригаторов для введения антибиотиков
и антисептиков в зону воспаления.
В последние годы для борьбы с распространенным гнойным
перитонитом с успехом применяются этапные программированные
промывания брюшной полости. При этом края раны передней
брюшной стенки после операции не ушивают, а лишь сближают
провизорными швами, вентрофилами, застежкой типа
«молния» или синтетической сеткой (формируют лапаростому)-
Неполное сведение краев раны препятствует резкому повышению
внутрибрюшного давления — развитию так называемого
Перит°нит 515
компартмент-синдрома, в результате которого резко ухудшается
абдоминальная перфузия и создаются условия для вторичного
цшемического повреждения всех органов брюшной полости.
Программой лечения заранее предусматривается необходимость
повторных ревизий и санаций брюшной полости. В зависимости
от распространенности перитонита, агрессивности его течения,
общего состояния пациента через 24—48 ч делают повторную
ревизию брюшной полости, разделяют формирующиеся спайки,
очищают петли кишечника и другие органы от фибринозных
наложений. Брюшную полость промывают антисептиком, после
чего вновь сближают края раны. У больных с запущенными
формами гнойного перитонита требуется 3—5 сеансов программированного
промывания.
Этапные программированные промывания показаны при запущенных
формах гнойного и фибринозно-гнойного перитонита,
грубых воспалительных изменениях париетальной и висцеральной
брюшины, тенденции петель кишечника к слипанию, возможности
формирования абсцессов и развития механической спаечной кишечной
непроходимости. Данная методика позволяет существенно
улучшить результаты лечения больных перитонитом и снизить послеоперационную
летальность.
При обширных флегмонах передней брюшной стенки, невозможности
сблизить края раны, наличии множественных абсцессов
и кишечных свищей лапаростому на закрывают, а применяют открытый
способ дренирования.
Послеоперационное лечение
Интенсивная терапия в послеоперационном периоде осуществляется
в соответствии с принципами лечения тяжелого сепсиса.
Она сочетает рациональную комплексную индивидуальную программу
инфузионной терапии, парентеральной нутриционной поддержки
в режиме гипералиментации, рациональной респираторной
терапии, этиотропной антибактериальной терапии до устранения
признаков системной воспалительной реакции и подавления инфекционного
процесса.
Лечение внебрюшинных осложнений
Антибактериальная терапия должна включать антибиотики широкого
спектра действия, по возможности максимально охватить
аэробную и анаэробную микрофлору. В последующем проводят