Задача № 42

Девочка 12 лет, предъявляет жалобы на боли в животе тупые, ноющего характера, возникающие через 30-45 минут после приема пищи, а также слабость, быструю утомляемость, частые головные боли, непереносимость транспорта. Впервые вышеперечисленные жалобы появились 6 месяцев назад, однако обследование и лечение не проводилось.

Ребенок от 1 нормально протекающей беременности, срочных родов.

С 10 лет находится на диспансерном учете у невролога по поводу вегетососудистой дистонии. Мать - 40 лет, страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Отец - 42 года, хронический гастродуоденит.

Осмотр: рост 137 см, масса 31 кг. Кожные покровы бледные, умеренной влажности. Красный стойкий дермографизм, дистальный гипергидроз. Живот не увеличен. При поверхностной и глубокой пальпации в правом подреберье отмечается напряжение мышц и болезненность, а также болезненность в эпигастрии. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, край печени мягкий, эластичный, безболезненный. Симптом Ортнера-Грекова (+). Со стороны легких и сердца без патологии. ЧДД 18, ЧСС 64 в 1 минуту. Стул регулярный, оформленный, иногда осветленный.

Врач сообщил родителям, что заболевание может привести в дальнейшем к развитию более серьезной патологии.

Задания:

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2. Проведите дифференциальный диагноз с хирургической и инфекционной патологией.

3. Назовите этиопатогенетические причины возникновения данного заболевания.

4. Как расценить функцию желчного пузыря после дачи желчегонного завтрака?

5. Назначьте лечение данному ребенку.

6. Оцените действия врача.

К задаче № 42

Клинический анализ крови:

Нb - 130 г/л

эритр. - 4,3x10¹²/л

ЦП - 0,91

лейк. -7,0x10⁹/л

п/яд. - 2%

с/яд. - 66%

эоз. - 2%

лимф. - 25%

моноц. - 5%

СОЭ - 7 мм/час

Общий анализ мочи:

цвет светло-желтый

прозрачная; рН - 5,7

плотность -1020

белок - нет

сахар - нет

эпит. пл. - небольшое количество

лейк. - 1-2 в п/зр

эритр. -0-1 в п/зр

Биохимический анализ крови:

общий белок - 79 г/л

АлАТ - 30 Ед/л

АсАТ - 40 Ед/л

ЩФ - 150 Ед/л (норма 70-140)

амилаза - 78 Ед/л (норма 10-120)

тимоловая проба - 4 ед

билирубин общ. - 17 мкмоль/л

Копрограмма: цвет - коричневый, оформленный

рН - 7,3

мышечные волокна +

крахмал внутриклеточный +

йодофильная флора +

растительная клетчатка +

жирные кислоты +++

Диастаза мочи: 32 Ед

К задаче № 42

УЗИ органов брюшной полости: печень - контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность усилена, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена. Желчный пузырь 85x37 мм (норма 75x30), стенки не утолщены. Холедох до 3,5 мм (норма 4), стенки не утолщены. После желчегонного завтрака - желчный пузырь сократился на 10%.

Эталон ответа к задаче № 42

1. ДЖВП, гипокинетическая форма. Сопутствующий: ВСД. Обоснование основного диагноза: тупые ноющие боли в животе, периодически осветленный стул; при пальпации напряжение мышц и болезненность в правом подреберье; положительный симптом Ортнера-Грекова; в биохимическом анализе крови - повышение ЩФ, в копрограмме - стеаторея за счет жирных кислот; при УЗХ - недостаточное сокращение желчного пузыря после стимуляции.

2. Холецистит (симптомы интоксикации, признаки воспаления в анализе крови, утолщение стенки желчного пузыря при УЗИ). ЖКБ (возможна желтуха, болевой приступ по типу желчной колики; эхопозитивные образования с эхонегативной дорожкой при УЗИ). Гепатит (часто желтуха; повышение билирубина, трансаминаз, тимоловой пробы).

3. Нарушение вегетативной регуляции, нарушение сокращения желчного пузыря и поступления желчи в кишечник.

4. Гипокинезия желчного пузыря (в норме через час после желчегонного завтрака желчный пузырь должен сократиться на 1/3 - 2/3 от первоначального объема).

5. Стол № 5. Желчегонные препараты (аллохол, фламин, холензим) 1 т. х 3 раза в день. Тюбажи с MgSО4, минеральной водой 1-2 раза в неделю, физиотерапия тонизирующего типа, после дополнительного обследования - коррекция нарушений со стороны ВНС.

6. Врач прав, т.к. на фоне застоя желчи может развиться холецистит, ЖКБ.

Задача № 59

Мальчик Р., 2 года, поступил в больницу с жалобами матери на снижение аппетита у ребенка, вялость, извращение вкуса.

Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей с гестозом и анемией во второй половине.Роды срочные. Масса тела при рождении 3150, длинна-51 см., оценка по шкале Апгар-8/9 баллов. На грудном вскармливании находился до 2 месяцев, затем вскармливался неадаптированной смесью, с 5месяцев введен прикорм – овсяная и манная каши, творог, с 9 месяцев – овощное пюре, с11 месяцев – мясное пюре, которое со слов матери практически не ел. В течение последнего года мальчик живет в деревне, в питании, в основном, коровье молоко, каши, овощи, ягоды. Там же впервые родители обратили внимание на извращение аппетита (лизал печку, ел землю). Обратились к врачу, было проведено исследование крови, где было обнаружено снижение уровня гемоглобина и ребенок был госпитализирован.

При поступлении в стационар общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие. Волосы тусклые ломкие, ногти слоятся. Отмечается отставание в нервно-психическом развитии. В легких пуэрильное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца громкие, ритмичные, на верхушке выслушивается короткий систолический шум. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень выступает из-под реберного края на 2,5 см. Селезенка не пальпируется. Моча и стул обычной окраски. Менингеальной и очаговой симптоматики не выявляется. На 5 день пребывания в соседней палате выявлен ребенок с ветряной оспой.

Задание.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие морфологические изменения в эритроцитах наблюдаются при сидеропатии?

3. Какие нутриенты оказывают наибольшее влияние на процессы адсорбции железа?

4. Какое лечение необходимо назначить ребенку?

5. Какова продолжительность курса лечения и принципы диспансерного наблюдения при данном заболевании?

6. Участковый врач снял ребенка с диспансерного наблюдения после нормализации гемограмм через 3 месяца. Какой принцип деонтологии нарушен при этом?

7. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в стационаре?