Ушиб головного мозга

Как и при любой травме мозга, при его ушибе клиническая кар­тина склады­вается из совокупности общемозговых, очаговых и менингиальных симптомов.

Общемозговые симптомы, которые практически всегда связаны с пов­режде­нием ствола мозга, те же, что и при сотрясении мозга, но выражены более четко, ярко и дольше держатся. К ним относятся потеря сознания, рвота, изменение об­щего мышечного тонуса, парез конвергенции, снижение фотореакции и корнеаль­ных рефлексов; вегетативные симптомы: изменения пульса, нарушения сна, потли­вость. Разумеется, что степень этих нару­шений зависит от тяжести ушиба.

Очаговые симптомы при ушибе головного мозга зависят не только от места повреж­дения, но и глубины его. Нарушения микроциркуляции в зоне очага и во­круг него в значительной степени усугубляют картину. Так в области ушиба крово­ток либо отсутствует (при размозжении), либо резко снижен. Вокруг него возни­кает зона редуцированного (сниженного) кровотока, а далее к периферии – зона непостоян­ного, мерцающего. Здесь он то снижа­ется, то возрастает. Важно, что во всех трех зонах крово­обращение недостаточное. Возникает местная гипоксия мозга, нарушается его ме­таболизм, а это прямой путь к локальному отёку вокруг очага поражения – перифокальный отёк. Описываемые зоны достаточно велики и распространяются на соседние до­ли. Так, например, при разрушении полюса ви­сочной доли регионарные на­руше­ния кровообращения помимо височной доли рас­пространятся и на лоб­ную, и на те­менную доли. Возникнет соответствующая очаго­вая симптоматика: появятся двигатель­ные и чувствительные расстройства на про­тиво­положной очагу стороне. Они будут умеренными (гемипарез и нарушения чув­стви­тельности), а при своевременном и адекватном лечении регрессируют. И это легко понять. Ведь обе центральные из­вилины были вторично, «по соседству» во­влечены в процесс. В другом случаи, когда они окажутся в центре очага пора­жения и будут разрушены, локальные симптомы будут выражены максимально – гемиплегия и ге­мианес­тезия. Регресс в этом наблюдении, несмотря на интенсивное лечение, окажется, к сожалению, мини­мальным.

Стойкое снижение кровотока в очаге и гипоксия мозга по периферии ведут к вторичному некрозу, что расширяет зону первичного его поражения и углубляет очаг. Отсюда становится понятной важность раннего и адекват­ного лечения. В большинстве случаев достаточно нтенсивного медикаментозного лечения. Но при наличии обширного очага размозжения с явлениеями дислокации головного мозга, подтверждённого компьютерной томографией, вероятно необходима операция – удаления детрита из зоны разрушения, устра­нения источника токсиче­ских продуктов распада (гистамин, простогландины и т.п.). Отсюда следует вывод, что больные с тяжёлой травмой головного мозга должны лечиться в отделениях оснащённых томографом (областной центр).

Множественные очаги ушиба и особенно глубокие усугубляют описан­ную картину. Зоны перифокальных отёков сливаются в общий отёк. Увеличенный объём мозга приводит к его дислокации, что вызывает ущемление его ствола. Со­стоя­ние больного переходит в критическое. Подробнее дислока­ции мозга описаны в лекции "Опухоли головного мозга".

Скорость и степень регресса симптомов при ушибе головного мозга зависят от глубины повреждения и локализации очага. Если он поверх­ностный и локализу­ется даже в функционально очень нагруженной зоне, тем не менее, можно ожидать полного регресса симптомов. А тем более, если он был на некотором удалении от этой зоны. В случае же разрушения функци­онально весьма нагруженной зоны коры мозга восстановления ждать невоз­можно и последствия травмы останутся на всю жизнь. Наоборот, грубые разрушения в "немых" зонах коры (полюсы лобных, ви­сочных и затылочных долей) не дают сколько-нибудь выраженного неврологиче­ского дефицита в отдаленных периодах черепно-мозговой травмы.

Ушибы головного мозга сопровождаются субарахноидальным кровоизли­я­нием. Кровь и особенно продукты её распада – биллирубин ведут к асеп­тическому воспалению в оболочках мозга. В клинике это проявляется ме­нингиальным син­дромом и субфебрилитетом.

На краниограммах при ушибе мозга нередко виден перелом костей свода и основания черепа. Но это не обязательно. Возможен даже тяжелый ушиб мозга без перелома костей черепа.

Нередко встречаются диэнцефальная и мезенцефалобульбарная фрмы ушиба мозга. При пер­вом страдает промежуточный мозг (зрительные бугры, сосочковые тела, воронка гипофиза). В клинике это проявляется утратой сознания, гипер­термией до 39-41 градуса, тахикардией, тахипноэ, повышением артериаль­ного давления. Обменные процессы протекают по типу катаболизма, отчего в крови значительно повышается азот и глюкоза.

Мезенцефалобульбарная форма тяжелого ушиба мозга наблюдается реже. Она является результатом стра­дания стволовых структур - среднего и продолгова­того мозга. Кроме глубокой ут­раты сознания, картина противоположна предыду­щей форме: нормальная или по­ниженная температура, брадикардия с мягким пуль­сом, понижено артериальное давление.

Диффузное аксональное повреждение мозга – чаще встречается у детей и молодых людей. В основе его лежит натяжение и разрыв аксонов в белом веществе полушарий и ствола мозга. При этом нет макроскопически грубых деструктивных повреждений на поверхности мозга. Основным клиническим признаком является изначальная длительно сохраняющася кома. Нередко это сопровождается децереб­рацией, горметониями, тетрапарезом, возможно асимметричным. Выражены веге­тативные расстройства: гипертермия, гипергидроз, гиперсаливация. Часты наруше­ния дыхания, требующие длительной искусственной вентиляции лёгких. Через 2-3 недели кома сменяется апаллическим синдромом.

При дополнительных методах исследования на крианиограммах при ушибе мозга можно вы­явить перелом костей свода и основания черепа. На глазном дне – явления застоя в венах. Но лучше всего этот диагноз подтверждает компьютерная (RKT) или ядерно-маг­нитнат томографии. На них можно увидеть очаги контузии (ушиба) мозга и пери­фокальный отёк. Можно обнаружить кровь в ликворе – субарахноидальное крово­излияние. На компьютерных томограммах, выполненных в костном режиме, можно видеть переломы костей черепа. Повторные исследования покажут эффективность проводимого лечения.

СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Причиной сдавления головного мозга при травме чаще всего бывает внутри­черепная гематома. Возможно также его сдавление отломками костей черепа и об­щим отёком мозга.

Гематомы подразделяются на эпи-, субдуральные и внутримозговые. Пер­вые обычно возникают при повреждении ствола или ветвей средней обо­лочечной артерии, а субдуральные, как правило, из-за обрыва вен, впа­дающих в верхний са­гиттальный синус. Внутримозговые гематомы - сатели­ты тяжелого ушиба мозга с размозжением его вещества. Возможно сочета­ние двух и более гематом на разных "этажах" с одной или с обеих сторон. Часто­та гематом колеблется от 2 до 8% из общего числа больных с травмой го­ловного мозга,

Клиническая картина гематомы зависит от ее локализации и объема. Но наиболее отчетливую клиническую картину даёт эпидуральная гематома.

Так как почти всегда гематомы возникают на фоне ушиба головного мозга, то в момент травмы пострадавший в большинстве случаев теряет сознание вследст­вии ушиба мозга. Затем оно восстанавливается, но на­капливающаяся гематома (кровяная опухоль) вызывает сдавление мозга, его смещение (дислокацию) и ущемление ствола, что приводит к постепен­ному угасанию сознания вновь. Гасну­щее сознание проходит от фазы оглушения, сопора, до возникающей и углубля­щейся комы. После ушиба мозга лёгкой степени с недлительной утратой сознания в период его прояснения оно может восстановиться до ясного или лёгкого оглуше­ния. Такой светлый промежуток называется раз­ввернутым. Однако при ушибе мозга средней степени тяжести больной утрачивает соз­нание в силу его тяжести надолго и поэтому за короткий период накопле­ния эпидураль­ной гематомы (арте­риальное кровотече­ние!) сознание восстанов­шееся лишь частично – до сопора или выраженного ог­лушения и угнетается вновь. Такой свет­лый промежуток называ­ется стёртым.

У больных же с тяжёлым ушибом мозга, которое сопровождается длитель­ной утратой сознания, оно не успевает восстановиться даже частично. Нарас­таю­щая в объёме гематома всё больше смещает мозг (дислокация). Сдавление ствола мозга и гипоксии ретикулярной формации в нём не оставляют никаких шан­сов для прояснения созгнания.

Итак, светлый про­межуток это полное или частич­ное восстановление созна­ния между первой (в результате ушиба) и повторной (в результате дислокации) его утратой. В этот период развертывается вся неврологи­че­ская картина гематомы.

По мере накопления крови в эпидуральном пространстве постепенно нарас­тают грозные признаки сдавления головного мозга. Какие же это симптомы?

• уси­ливается головная боль,

• постепенно угасает сознание,

• периодически возникают приступы возбуждения,

• возобновляются приступы рвоты,

• нарастает брадикардия, пульс напряжён,

• расширяется зрачок на стороне гематомы,

• появляется и нарастает парез лицевого нерва на противоположной стороне,

• появляется и нарастает гемипарез на противоположной стороне

• отчетлив менингиальный синдром.

Все эти симптомы есть не что иное, как признаки височно-тенторального вклини­вания (дислокации), о котором подробно изложено в лекции «Опухоли головного мозга».

Субдуральные гематомы накапливаются медленнее – венозный источник кровотечения. Беспрепятственно распространяясь между паутинной и твёр­дой моз­говой оболочками, она мягко покрывает всё (или почти всё) полу­шарие головного мозга. Эта гематома меньше чем эпидуральная клинически похожа на "кровяную опухоль" с отчетливыми границами и поэтому в отли­чие от неё дает скудные оча­говые симптомы. Обычно они заключаются в парезе нижнемимической мускула­туры (VII), умеренным, а нередко скрытым гемипарезом с противоположной гема­томе стороны. При субдуральной гема­томе доминируют общемозговые симптомы: головная боль с тошнотой и рво­той, оглушённость, застойные явления на глазном дне. В этом случае анизокария бывает редко, а брадикардия и психомоторное воз­буждение не встречаются. Субдуральные гематомы бывают острыми, когда крити­ческое состояние наступает в первые трое суток после травмы. В этих наблюде­ниях быстро скопившееся большое количество крови в субдуральном прост­ранстве (ра­нение крупной вены или артерии) делает похожей эту гематому на эпидуральную. Однако нередко гематома, возникнув от кровотечения из крупной вены, быстро ос­танавливается в силу выравнивания венозного дав­ления с давлением внутри че­репа. Поэтому последние не столь массивны и клиническая картина их на некото­рое время стабилизируется. Светлый про­межуток растягивается на многие дни и не­дели. Тогда гематома, выявляе­мая в сроки от 4 до 21 дня, называется подострой, а спустя 21 день – хронической. Для эпидуральных гематом подобные сроки – боль­шая ред­кость. При них критическое состояние обычно наступает спустя несколько часов и без операции больные с эпидуральными гематомами редко живут более одних суток.

Внутримозговые гематомы, как уже упоминалось выше, спутники раз­руше­ния мозга. Они накапливаются быстро, но, возникнув из разорванных вен (артерии более прочны и реже травмируются), остаются ограниченны­ми. Динамика про­цесса здесь обусловлена прогрессирующим перифокальным отеком мозга, отчего и насту­пает его дислокация (смотри лекцию «Опухоли головного мозга»).

Резюмируя раздел внутричерепных гематом необходимо подчеркнуть важ­ную особенность их течения: неуклонное НАРАСТАНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ КАР­ТИНЫ. Наиболее отчетливо это выражено при эпидуральных и острых субду­раль­ных гематомах.

Как же можно подтвердить диагноз сдавления мозга? Конечно, если имеется возможность, с помощью компьютерной или ядерно-магнитной томографии. На них отчетливо видна и гематома, её размеры, локализация. Видны сопутствующие очаги ушиба мозга. Хорошо видно смещение желудочковой системы и в первую очередь III желудочка. Видны переломы костей черепа (на RKT).

При отсутствии томографов на краниограммах можно увидеть переломы костей черепа, а на глазном дне – расширение вен и другие признаки застоя, тем более, если гематома подострая или хроническая. Очень ценным в этой ситуации (нет томографа) является ЭХО-локация мозга. Смещение срединных структур (III желудочек и эпифиз) на 3 и более миллиметров при соответствующих анамнезе и клинических данных подтверждают наличие внутричерепной гематомы.

И, наконец, последнее. Если динамика клинической картины всё убеди­тельнее подтверждает наличие у больного в полости черепа гематомы, в учережде­нии, где нет томографа и невозможна ЭХО-локация мозга, необходима диагности­ческая операция – наложение поисковых фрезевых отверстий. Это операция. В операционной, подготовленной к трепанации черепа, на сто­роне подразумевае­мой гематомы накладывают 2-3 фрезевых отверстия. Пер­вые два - поближе к осно­ва­нию черепа, где чаще и встречаются гематомы. Одно накладывают в лобно-ви­соч­ной, а другое - в теменно-височной об­ластях. Третье - парасагиттально. Обна­ружив оболочечную или внутримоз­говую гематому разрез мягких тканей увеличи­вается и производят трепа­нацию черепа с целью удаления гематомы.

Таблица № 1

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Признаки	Сотрясение го­ловного мозга	Ушиб головного мозга	Внутричерепная гематома
Потеря созна­ния	Минуты, мгнове­ния, возможно без потери сознания	Минуты, часы, многие су­тки	Двухэтапное, со свет­лым промежу­том
Общемозговые симптомы	Доминируют, но выражены легко	Выражены значи­тельно и продол­жительны	Выражены значи­тельно, нарастают!
Очаговые симптомы	Слабо выражены, т.к. нет очага повреждения, имеется мигрирующая сосудистая дисфункция	Разнообразны и зависят от локализации и глубины очага поражения	Возникают и нарастают суммируюся от сдавления полушария мозга и его височно-тенториальной дислокации
Пульс	Лабилен или нор­мален	Нормален, либо­тахи- или бради­кардия	нарас­тающая бра­дикар­дия, напряжён,
Рвота	Однократная	Повторная или многократная	Многократная с пе­рерывом в светлом промежутке
Зрачки	Равной величины	Равной величины	Нарастающий мед­риаз на стороне ге­матомы
Регресс сим­птомов	Полный	Полный или час­тичный в зависи­мости от локали­зации очага	Возможен полный регресс после опера­ции
Переломы кос­тей мозгового черепа	Не бывают	Возможны	Бывают и довольно часто
Глазное дно	Без патологии	Могут быть за­стойные явления
Менингиальные симптомы	Отсутствуют	Имеются и нарас­тают в первые сутки	Имеются в сочета­нии с парезом взора вверх
ЭХО-локация мозга	Нет смещения сре­динных структур	Нет смещения срединных струк­тур	Смещение средин­ного М-ЭХО
Компьютерная томография	Признаков травмы нет	Видны очаги ушиба мозга	Видна гематома и часто зоны ушиба

В детском возрасте черепно-мозговая травма имеет ряд особеннос­тей. Они име­ются и при травме людей пожилого и старческого возраста. Нередко эти осо­бенно­сти диаметрально противоположны (смотри таблицу 2).

Таблица 2

ОСОБЕННОСТИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ,