Методик регистрации м-ответа

Для регистрации М-ответа необходимо правильно выбрать исследуемые мышцы, подобрать в соответствии  с целями  обследования отводящие электроды и точки отведения, определить точки и параметры стимуляции, а также условия регистрации. Поскольку регистрация М-ответа проводится для анализа его параметров и определения скорости невральной проводимости (на основе оценки разности латентных периодов М-ответа с разных точек стимуляции), как правило, выбираются наиболее дистально расположенные мышцы, иннервируемые исследуемым нервом. Но при полиневропатиях необходимо исследовать не только дистальные, но и более проксимально расположенные мышцы. Вызванные потенциалы с поверхностно расположенных мышц отводятся накожными электродами. Стимуляция пораженного нерва часто активирует близлежащие мышцы за счет затекания ститмуляционного тока на соседние интактные нервы из-за высокой интенсивности стимуляции. В этих случаях целесообразно использовать в качестве отводящих монополярные игольчатые электроды. Игольчатые электроды используют также для регистрации вызванной активности глубоко расположенных мышц. Однако использование игольчатых электродов в клинической практике ограничено из-за невозможности регистрировать потенциал всей мышцы. Отводящий электрод в зависимости от типа (накожный или игольчатый) должен располагаться в двигательной точке мышцы, что позволяет зарегистрировать первично-негативную фазу М-ответа (критерий правильности нахождения отводящего электрода). Референтный электрод целесообразно располагать на сухожилии мышцы. Выбор точек стимуляции нерва осуществляют перемещением стимуляционного электрода как вдоль, так и поперек нерва до появления максимальной амплитуды М-ответа при умеренной постоянной силе стимуляции. Катод считают активным электродом, так как нерв активируется под ним в большей степени. Анод целесообразно располагать проксимальнее катода, так как под анодом возбудимость нервных волокон снижается. Интенсивность стимуляции нерва для получения репрезентативных данных должна превышать максимальную на 30 – 50%. Максимальной же считается такая интенсивность стимуляции, при которой возбуждаются 100% нервных волокон, а дальнейшее увеличение интенсивности не вызывает прироста амплитуды М-ответа. Супрамаксимальная интенсивность стимуляции обеспечивает большую надежность активации всех  нервных волокон. При различных поражениях нервных волокон чувствительность их току малой длительности снижается, поэтому для регистрации максимального М-ответа необходимо  увеличивать не только силу тока, но и длительность раздражающего стимула. Исследование следует проводить в отапливаемом помещении, так как низкая температура кожного покрова в месте отведения М-ответа (ниже 34°С) приводит к искажению параметров.

Параметры м-ответа в норме и при патологии

Основным патологическим паттерном М-ответа является снижение амплитуды, что обусловлено тремя различными причинами: 1. гибелью части периферических мотонейронов и связанных с ними двигательных единиц; 2. снижением возбудимости мотонейронов и/или аксонов; 3. нарушением невральной проводимости и соответствующим увеличением длительности М-ответа, что приводит к снижению амплитуды. Снижение возбудимости мотонейронов и аксонов обусловлено нарушением их микроструктуры или обменных процессов; оно может быть обратимым или прогрессировать в зависимости  от интенсивности  и длительности воздействия повреждающих факторов. Нарушение возбудимости аксонов проявляется в первую очередь и бывает более выраженным в дистальных отделах нервов, потому стимуляция в проксимальной точке нерва вызывает М-ответ большей амплитуды, чем в дистальной точке. Поэтом при полиневропатиях необходима стимуляция импульсами большей длительности (0,5 – 1,0 мс). Амплитуда М-ответа понижается при удалении точки стимуляции от мышцы, что связано с увеличением времени активации ДЕ. В норме при удалении точки проксимальной стимуляции на середину конечности это понижение не превышает 20% от амплитуды дистального М-ответа. Развитие частичного блока невральной проводимости  возбуждения вследствие патологического фокального изменения мембраны нервного волокна приводит к значительному снижению амплитуды (более 20%) проксимального М-ответа по сравнению с дистальным. Выделяют полный, частичный и возможный частичный блок проведения. При полном блоке проведения возбуждения по периферическим нервам М-ответ с проксимальной точки не вызывается. При частичном блоке проведения проксимальный М-ответ составляет менее 80% от дистального, а длительность проксимального  ответа не более чем на 15% превышает длительность дистального М-ответа. Возможный частичный блок поведения проявляется снижением амплитуды проксимального М-ответа менее 80% от дистального  с длительностью более 15%. таблица: нормальные значения М-ответа – среднее с отклонением равным 2,5δ (Clouston P.D., 1994):

параметры дистального М-ответа	срединный нерв	локтевой нерв	большеберцовый нерв	малоберцовый нерв
амплитуда, мВ	> 5,1	> 5,9	> 2,1	> 2,3
терминальная латентность, мс	< 4,2	< 3,4	< 7,2	< 5,9
длительность, мс	< 7,6	< 8,0	< 8,0	< 8,5
площадь, мВ х мс	> 13,9	> 18,3	> 4,0	> 6,8
число турнов	≤ 2	≤ 4	≤ 4	≤ 2
снижение амплитуды проксимального М-ответа по сравнению с дистальным, %	< 16	< 17	< 40	< 20
увеличение длительности проксимального М-ответа по сравнению с дистальным, %	< 18	< 17	< 47	< 31
уменьшение площади проксимального М-ответа по сравнению с дистальным, %	< 17	< 17	< 39	< 15
локализация дистальной точки стимуляции	кисть	кисть	лодыжка	лодыжка
локализация проксимальной точки стимуляции	локоть	ниже локтя	подколенная ямка	головка малоберцовой кости

Площадь М-ответа измеряется произведением амплитуды, выраженной в мВ, и длительности ответа, выраженной в мс (мВ х мс). Измерение площади М-ответа проводится под всей кривой или только под первой негативной фазой (см. рисунок). Измерение площади М-ответа поводится при высокочастотной стимуляции для исключения феномена псевдофасцикуляции и выявления блока проведения импульса по нервным волокнам при демиелинизации преимущественно медленно проводящих нервных волокон. Сопоставление площади и амплитуды М-ответа позволяет выявить значительную  асинхронность активации ДЕ, при которой уменьшение площади проксимального М-ответа будет оставаться в пределах допустимой нормы, а амплитуда проксимального М-ответа значительно снизится при увеличении его длительности. Измерение длительности М-ответа поводится при регистрации с чувствительностью 200 – 500 мкВ/дел. и скоростью развертки 1 – 2 мс/дел. по первично-позитивной фазе. Высокая чувствительность позволяет довольно точно определить начальную точку отклонения изолинии, а высокая скорость развертки – избежать технической погрешности в измерении расстояния между началом и окончанием позитивной. Определение длительности полифазного М-ответа осуществляется от начала позитивной фазы до пересечения нулевой линии последней негативной фазы. Длительность М-ответа - довольно вариабельный показатель, особенно при исследовании периферических нервов на разных уровнях, поэтому его целесообразно измерять на вызванных потенциалах, полученных при стимуляции нервов в дистальной точке. При этом моторный ответ на раздражение носит характер фазического движения за счет сокращения быстрых «белых» мышц, регулируемого альфа-большими мотонейронами. Для большинства мышц кисти и стопы длительность М-ответа в норме составляет 4 – 7 мс. Патологические паттерны длительности М-ответа зависят о характера поражения периферического мотонейрона. Поражения приводящие к нарушению возбудимости мотонейронов, ведут к уменьшению длительности М-ответа. Поражения периферической нервной системы, характеризующиеся нарушением аксональной проводимости, приводят к повышению длительности моторного вызванного потенциала. Латентность М-ответа измеряется также при чувствительности 200 – 500 мкВ/дел. и скорости развертки 1 – 2 мс/дел. Для клинических исследований используется терминальная латентность, т.е. латентность М-ответа, полученного при стимуляции нерва в дистальной точке. Латентности М-ответов, вызванных стимуляцией проксимальных точек периферических нервов, используются для расчета скоростей невральной проводимости возбуждения. Сравнительный анализ абсолютных значений терминальной латентности при повторных исследованиях осуществляется путем стандартизации регистрации М-ответа, что позволяет сохранить постоянное расстояние между отводящим и стимулирующим электродом. Для этого используют два подхода. В первом случае, вене зависимости от особенностей хода нервных волокон, точку стимуляции удаляют от отводящего электрода, обычно на 6 – 8 см. Второй подход основан на стандартизации расположения точек стимуляции относительно анатомических образований соответствующего сегмента конечности. Так, при исследовании срединного нерва дистальная точка стимуляции по Kimura (1989) локализуется на запястье между сухожилиями лучевого сгибателя запястья (m. flexor carpi radialis) и длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus) на 3 см проксимальнее дистальной складки запястья. Расстояние между отводящим и стимулирующим электродами используется также для расчета показателей резидуальной (остаточной) латентности по формуле: РЛ х ТЛ (мс) – S (мм) / СПИ макс. (мм/мс), где РЛ – резидуальная латентность, ТЛ – терминальная латентность, S – расстояние между катодом стимулирующего электрода и активным отводящим электродом, СПИ – скорость проведения импульса на предшествующем дистальном участке нерва. Резидуальная латентность  условно включает время синаптической задержки (около 1 мс), время проведения возбуждения по немиелинизированным терминалям аксона, где СПИ значительно снижена, время проведения возбуждения по мембране мышечного волокна (1 – 5 м/с). Резидуальная латентность, в отличие от терминальной, не зависит от длины сегмента конечности и соответственно от роста испытуемого. В норме резидуальная латентность нейромоторного аппарата не превышает 2,5 мс.