Игольчатая электромиография в режиме слабого произвольного напряжения

Исследование ПДЕ осуществляется в режиме слабого напряжения мышцы, что позволяет идентифицировать потенциалы отдельных ДЕ. При выборе 20 ПДЕ игольчатый электрод вводят в проекцию двигательной точи мышцы для минимального числа укалываний при одном проколе кожи. Нахождение электрода у концевой пластинки мышцы подтверждается регистрацией ПДЕ с острым негативным пиком (время подъема не превышает 500 мкс) наличием участка изолинии до и после ПДЕ. В одной точке можно регистрировать до четырех неискаженных ПДЕ. При исследовании ПДЕ анализируются: время нарастания негативного пика, длительность, амплитуда, площадь, число фаз и турнов, дополнительные сигналы, частота разрядов ДЕ, плотность, размерный индекс, джигл (показатель стабильности), нерегулярность. У здоровых испытуемых стандартный ПДЕ представляет собой полифазное колебание, которое имеет доспайковую, спайковую и постспайковую части (см. рис.). Время нарстания негативного пика – длительность развития негативного пика от его максимальной позитивной точки до максимальной негативной точки (см. рис., 1 - 2). Этот показатель измеряется в первую очередь до определения амплитуды и других показателей, так как превышение времени нарастания негативного пика 500 мкс требует исключения этого ПДЕ из числа анализируемых. Длительность ПДЕ – время развития потенциала ДЕ от начала отклонения до полного восстановления исходной нулевой линии или от начала предспайковой части до окончания постспайковой части. Определение длительности ПДЕ требует тщательного установления точки начала и окончания ПДЕ, потому что в ряде случаев ПДЕ отличается только незначительным отклонением от изолинии (пренебрежение этим и периодами времени для оценки характера формирования потенциала приведет к существенному занижению реальной длительности ПДЕ). В связи с этим для корректной оценки длительности ПДЕ определение точки начала и окончания потенциала проводят при чувствительности электронейромиографа 100 мкВ/дел. Для автоматического определения длительности ПДЕ используется компьютерный алгоритм: началом отклонения от нулевой линии считается его негативное смещение на 20 мкВ на участке 0,6 мс; критерием окончания ПДЕ является возврат к нулевой линии с позитивным отклонением не более 4 мкВ на участке  в 1,6 мс. Нестабильность изолинии из-за наличия шума затрудняет определение начала и окончания  ПДЕ, а усреднение 3 – 5 потенциалов одной ДЕ с помощью компьютерной программы позволяет  нейтрализовать шум и таким образом «выровнять» изолинию (при регенерации нерва, миастении усреднение не проводится). Среди параметров ПДЕ длительность является наиболее стабильным показателем, поэтому используется как основной критерий для характеристики ПДЕ. Так как длительность ПДЕ для каждой мышцы имеет свои значения и зависит от возраста, для их анализа используют нормативные таблицы. В норме длительность ПДЕ различных мышц составляет 5 – 15 мс. В юношеском и зрелом возрасте длительность ПДЕ возрастает в связи с увеличением размеров двигательных единиц, а у пожилых людей длительность ПДЕ возрастает в связи с замедлением невральной проводимости по терминалям аксонов. Полученные параметры длительности каждой из 20 ДЕ выборочно характеризуют все двигательные единицы мышцы. Полученные 20 показателей необходимо усреднить для сопоставления с табличными данными. У здоровых испытуемых усредненное значение  длительности ПДЕ должно укладываться в диапазон +/- 13% от средних табличных показателей. Индивидуальный анализ длительности 20 ПДЕ позволяет выявить те, которые выходят за пределы границ нормы. У здоровых людей из 20 зарегистрированных  может быть не более 1 ПДЕ, выходящей за границы диапазона. Для наглядной сравнительной оценки длительности всех 20 зарегистрированных ПДЕ строится гистограмма, где по оси абсцисс откладывается длительность, а по оси ординат – количество  ПДЕ с указанной длительностью. При патологии длительность ПДЕ может уменьшаться (при первично-мышечном поражении) или увеличиваться (при поражении периферического мотонейрона). На промежуточной стадии денервационно-реиннервационного процесса изменение длительности ПДЕ  носит разнонаправленный характер: длительность одной части  ПДЕ уменьшается, а другой – увеличивается, поэтому построение гистограммы распределения длительности является наиболее информативным методом представления данных. Амплитуда ПДЕ косвенно характеризует плотность мышечных волокон, прилежащих к электроду, и измеряется от точки позитивного пика до точки негативного пика (см. рис.). Амплитуда ПДЕ не вполне стабильна, потому ее показатели менее значимы для оценки функционального состояния ДЕ ив клинической практике. В норме амплитуда ПДЕ применительно ко всем скелетным мышцам составляет от 100 – 300 мкВ до 1 мВ и, как правило, не превышает 1000 мкВ. Амплитуда 95% ПДЕ у здоровых испытуемых не превышает 750 мкВ. Повышение амплитуды ПДЕ выше 1000 мкВ считается патологическим отклонением (маркером), вызванным  значительным повышением плотности мышечных волокон, что наблюдается при состоявшемся коллатеральном спрутинге терминалей аксонов рядом лежащих нервных волокон сохранившихся ДЕ.

Показатель	Параметры в норме	Параметры при патологии
Длительность, мс	5 - 15	< 5, > 15
Амплитуда, мкВ	До 1000	> 1000
Число фаз	2 - 4	≥ 5
Число турнов	2 - 5	≥ 6
Доля полифазных ПДЕ, %	5 - 15	> 15

Площадь ПДЕ подчитывается  в пределах всего  потенциала или его негативной  фазы и точно характеризует размеры ПДЕ. Количество фаз, турнов и дополнительных потенциалов ПДЕ является значимым диагностическим критерием. Фаза – это отрезок потенциала от начала отклонения от изолинии до возврата к ней (см. рис.). Различают пики ПДЕ, направленные вверх от изолинии (негативные) и вниз от нее (позитивные). Как правило, подсчитывают общее число негативных и позитивных фаз. У здоровых испытуемых число фаз ПДЕ составляет не более 4 (при отведении стандартным коаксильным электродом). В норме могут встречаться полифазные ПДЕ (5 и более фаз), но их количество в разных мышцах не превышает 15%. Поворотом, или турином, называется изменение направления потенциала без пересечения изолинии в пределах одной фазы. Полифазность и псевдополифазность ПДЕ вызвана временной десинхронизацией активности мышечных волокон двигательной единицы вследствие: 1. снижения скорости невральной проводимости (поражение периферического мотонейрона); 2. снижения поведения импульса по мембране мышечного волокна (миодистрофия); 3. ухудшения нервно-мышечной передачи (миастения). Наличие дополнительных (сателлитных) потенциалов является маркером чрезмерной десинхронизации групп мышечных волокон двигательной единицы. Сателлитный потенциал отделяется от основного потенциала изолинией и жестко связан с ним  временным фактором, находится до или после основного потенциала. Отличается от шума тем, что сохраняется при усреднении 4- - 5 ПДЕ. Возникновение сателлитного потенциала связано с реиннервацией отдаленной группы денервированных мышечных волокон. Полифазнеость и псевдополифазность ПДЕ наблюдается при первичных и неврогенных поражениях мышц. Соотношение параметров длительности, амплитуды и фазности ПДЕ определяется характером и стадией поражения  в каждом конкретном случае. Наиболее часто значимые изменения параметров ПДЕ происходят в период течения денерационно-реиннервационного процесса. Частота разрядов ДЕ подсчитывается  при минимальном напряжении мышцы в ручном режиме путем сплошной регистрации всех ПДЕ в течение 2 -  секунд (высчитывают суммарное количество разрядов всех зарегистрированных ПДЕ за 1 секунду и делят на число зарегистрированных видов ПДЕ). Полученная величина является средней частотой разряда одной двигательной единицы и в норме не превышает5. При гибели мотонейронов оставшаяся часть из нейронального пула увеличивает частоту разрядов для поддержания стандартного напряжения мышцы. Это позволяет использовать частоту разрядов ПДЕ для инструментальной дифференциальной диагностики центрального и периферического парезов: при периферическом парезе частота разрядов ПДЕ для поддержания слабого мышечного усилия увеличена, а при центральном парезе – уменьшена а счет  снижения надсегментарной произвольной активации периферических мотонейронов. Плотность, размерный индекс, джигл и регулярность ПДЕ определяются при компьютерном анализе. Плотность ПДЕ определяется отношением площади  к амплитуде и является наиболее чувствительным показателем миопатических нарушений (уменьшение плотности). Размерный индекс – это степень отклонения показателей скатерограммы «амплитуда – плотность ПДЕ» от линии раздела с нормой при расчете  методом многопараметрического анализа. размерный индекс считается наиболее чувствительным  по сравнению с длительностью, амплитудой и плотностью ПДЕ для диагностики травматических и метаболических невропатий. Джигл (показатель стабильности ПДЕ) – нестабильность одиночного ПДЕ, регистрируемого последовательно с использованием линии задержки. Нестабильность формы волны ПДЕ возникает при нарушении нервно-мышечной передачи и реиннервации. Количественная оценка джигла определяется степенью вариации разницы последовательных амплитуд каждого сегмента ПДЕ в серии разрядов. Нерегулярность – количественный показатель сложности  формы ПДЕ, рассчитываемый отношением общей суммы изменения амплитуды (длина линии, формирующей ПДЕ) к межпиковому значению амплитуды. В норме этот показатель менее 2.