Глава 24. Острые инфекционные токсикозы у детей раннего возраста

Острый инфекционный токсикоз — неспецифический клинический синдромокомплекс, развивающийся у детей раннего возраста в результате генерализованной реакции организма на инфекционную агрессию.

Отечественная медицина [133, 143, 185] до настоящего времени продолжает выделять острые инфекционные токсикозы как группу критических состояний, которые развиваются у детей раннего возраста, в то время как большинство зарубежных авторов обходятся привычными синдромами, такими как шок, ОГМ, дегидратация и различными их сочетаниями.

Как синдромокомплекс токсикоз представляет собой сочетание синдрома системного воспалительного ответа (SIRS), неврологических, гемодинамических и водно-электролитных нарушений, вызванных массивной токсемией. Фактически все виды токсикозов представляют варианты СПОН, развивающейся при инфекционных заболеваниях, с преобладанием повреждения одной из функций организма в зависимости от вида возбудителя и состояния макроорганизма.

Различные виды токсикозов предполагают разнообразные сочетания этих синдромов.

Значимость нарушений со стороны основных систем жизнеобеспечения при постановке диагноза токсикоза представлено в таблице 4.21.

Таблица 4.21.

Нарушения систем жизнеобеспечения при различных токсикозах

Нарушения	Нейротоксикоз	ИТШ	Токсикоз с эксикозом
ССВС (SIRS)	+ + +	+ + +	+ + +
CCC	+	+ + +	+ +
ЦНС	+ + +	+	+
ВЭБ	+	+	+ + +

Мы считаем, что выделение группы токсикозов в качестве самостоятельных синдромокомплексов не всегда оправдано и создает дополнительные трудности при выборе тактики ИнфТ. На наш взгляд построение каждой конкретной программы ИнфТ инфекционных токсикозах у детей должно определяться следующими факторами:

1. преобладающим синдромом,

2. степенью его выраженности,

3. сопутствующими синдромами.

Первые два определяют основу ИнфТ, сопутствующая патология вносит определенные коррективы. В наиболее тяжелых и сложных случаях обязательно определение приоритетов.

Нейротоксикоз (токсическая энцефалопатия)

Нейротоксикоз (синонимы: токсическая энцефалопатия, энцефалическая реакция) развивается при вирусных, бактериальных и вирусно-бактериальных инфекциях [27, 74].

В клинике нейротоксикоза (НТ) на фоне синдрома системного воспалительного ответа характерно преобладание неврологической симптоматики над гемодинамическими нарушениями, которые, как правило, ограничиваются стадией централизации периферического кровообращения.

ИнфТ при НТ требует известной осторожности, что обусловлено свойственной нейротоксикозу тенденцией к гиперволемии из-за СНПАДГ, нарушением проницаемости капилляров и опасностью нарастания ОГМ, а также опасностью развития гипернатриемии, гипертонической дегидратацией [79, 133].

СТАРТОВЫЙ РАСТВОР

Выбор стартового раствора при нейротоксикозе определяется исходным состоянием водного баланса:

• изотонические полиионные солевые растворы – при нормо- или дегидратации;

• коллоиды – при гиповолемии на фоне нормо- или гипергидратации, а также на фоне сниженного КОД плазмы.

Лучше использовать гиперонкотические коллоиды. Введение коллоидов осуществляется в режиме ограничения. Альбумин показан к применению у детей раннего возраста.

ОБЪЁМ ИНФУЗИИ

Объём в/в инфузии в первые сутки, ввиду угрозы нарастания ОГМ, ограничен — при стабильной гемодинамике не более 1/2 ФП.

При НТ I степени общий объем жидкости на сутки назначается из расчета ФП. В/в часть её в объёме 30-50 мл/кг.

При НТ II - III степени (сопор, кома, судороги) — также аналогично принципам, применяемым у больных с ОГМ.

Общий суммарный объём вводимой жидкости в 1-е сутки составляет около 2/3 ФП, некоторые авторы допускают его увеличение до 75-80% [185], в/в часть этого объема должна составлять не более 1/2 ФП.

СОСТАВ И СООТНОШЕНИЕ

Изотонические Na-содержащие растворы (коллоиды и изотонические солевые растворы) и глюкоза вводятся в возрастном соотношении.

Гиперонкотические и изоонкотические синтетические коллоиды назначаются по показаниям с учётом их индивидуальных особенностей.

У детей до 1-2 лет лучше использовать 10-25% растворы альбумина и СЗП.

0,9% раствор NaCl и иные изотонические солевые растворы применяется с учетом их индивидуальных особенностей и показаний. 10% раствор глюкозы - с возрастными добавками растворов 4-7,5% KCl, 10% CaCl, 25% MgSO₄, ввиду возможной гипокальциемии и гипомагниемии [79, 185].

СКОРОСТЬ ИНФУЗИИ

При НТ I степени допустима разовая инфузия в течение 6 - 8 часов в режиме ограничения, при условии течения заболевания с положительной динамикой [79, 197].

При НТ II — III степени — инфузия равномерная в течение суток в режиме ограничения.

МОНИТОРИНГ

Осуществляется мониторинг ментального статуса, гемодинамики и водно-электролитного баланса. Количество внутривенно введенной жидкости не должно превышать диуреза.